再談燕京趙氏皮科流派趙炳南教授“從血論治”紅皮病型銀屑病

普思琪，孫麗蘊

（1. 北京中醫藥大學，北京 100029；2. 首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010）

紅皮病型銀屑病（erythorodermic psoriasis，EP）為皮膚科疑難重癥，皮損面積超過全身體表面積的90%[1-2]，多由銀屑病在急性期時由于某些因素刺激、治療不當誘發，或由銀屑病急性加重演變而來[3]。研究顯示在我國約1%的銀屑病患者會發展成紅皮病型銀屑病[1]，紅皮病型銀屑病約占所有類型紅皮病的8%～44.9%[4]。紅皮病型銀屑病起病急驟，病情進展快，病情嚴重患者可因皮膚屏障大面積受損，出現嚴重的皮膚感染，或由于大量脫屑，導致蛋白質丟失出現低蛋白血癥，還可能出現電解質異常等嚴重后果，還有一些患者可逐漸演變成慢性、持續性、難以緩解的紅皮病狀態[5]。

根據其全身皮膚彌漫性潮紅、腫脹的臨床表現，屬于古籍記載中“王爛瘡”“王灼瘡”“洪燭瘡”等病的范疇。《諸病源候論》載“王爛瘡者……故初起作瘭漿，漸漸王爛，汁流浸潰爛，故名王爛瘡也。亦名王灼瘡，其初作漿，如湯火所灼也。又名洪燭瘡，初生如沸湯灑，作瘭漿，赤爛如火燭，故名洪燭也[6]。”

在紅皮病型銀屑病的治療上，現代醫家有從“陰陽毒”[7]“血熱血燥”[8]“溫陽法”[9]等治則內服論治，也有運用針刺、放血等外治[10]，均能夠減輕患者發熱、瘙癢、干燥等臨床癥狀，改善紅斑、鱗屑、浸潤的體征[11-12]。

燕京皮科流派創始人趙炳南教授認為本病病位在血分，整個病程階段中，熱邪、毒邪、陰虛為3 大關鍵因素；紅皮病型銀屑病患者素體血熱，日久化火；復外受毒邪，或血分之內熱化火成毒，火毒熾盛，外灼熏蒸皮膚，內入耗傷陰血，誘發本病；病情日久，火毒之邪動血耗血，毒邪羈留，則呈陰虛邪戀之勢。

1 發病機制責之于血分熱邪、火毒陰傷

1.1 病之初起——血分蘊熱，日久化火 趙炳南教授提出銀屑病發病主因“血分蘊熱”[13]，“血熱”是銀屑病發生的內在因素。患者或因外感風熱之邪，客于皮膚；或心緒煩擾、內傷七情，氣機郁滯而生熱；或飲食不節，脾胃失和，氣機不暢，久而化熱。“蘊”字意為積聚、蘊藏，此時熱邪蘊于患者體內，日久熱邪入血，在血分蘊蓄、阻滯，形成“血熱”。

《素問·五運行大論》言：“熱為火之漸，火為熱之極。”趙炳南教授提出血熱盛極則化生為火，紅皮病型銀屑病患者血分蘊熱日久，熱邪漸盛，化生火邪。血熱化火，鼓動血行，外發肌膚，熱壅皮膚血絡則生鮮紅色斑片。

1.2 病之燔灼——火毒熾盛，郁于營血 《重訂通俗傷寒論》言：“火盛者，必有毒”；清·張秉成《成方便讀》曰：“毒者，火邪之盛也”。趙炳南教授認為銀屑病患者血分熱邪郁久變生火邪，火過盛便生毒，“火毒熾盛，郁于營血”，紅皮病型銀屑病是在尋常型銀屑病基礎上，毒邪引動血分蘊熱化火進一步發展而來[14]。

臨證中凡邪氣亢極或蘊結不解，稱之為“毒”[15]，紅皮病型銀屑病的毒包括內生之毒和外生之毒。紅皮病型銀屑病“外生之毒”包括外感風寒之邪、風熱之邪，或外受之藥毒，如不當使用具有毒性、偏性、峻烈之性的藥物；紅皮病型銀屑病“內生之毒”，為熱聚而成毒，毒為熱盛所致，經曰：“邪盛謂之毒”；內外之毒與血分熱邪搏結化火生毒。

趙炳南教授提出紅皮病型銀屑病病之燔灼時，“火毒郁于營血”。《說文解字》中“郁”字為繁盛之意，即指營血分火毒熾盛之勢。

《黃帝內經太素·十二水》曰：“火毒入身，諸骨枯槁，經脈潰膿”；紅皮病型銀屑病發作期時，內外合邪，化火成毒，毒邪致病來勢兇猛，呈燔灼之勢；故本病多起病急驟，皮疹泛發全身，呈彌漫性、劇烈性特點；發熱多呈高熱，病情嚴重者可誘發膿皰型銀屑病或關節型銀屑病[16]，軀干四肢泛發膿皰甚至骨關節受累。

葉天士《溫熱論》言：“營分受熱，則血液受劫，心神不安”。趙炳南教授提出紅皮病型銀屑病火毒入營血，傷陰耗血，營血不足不能養神，營陰不足不能守心，血分火熱之邪擾動心神，致心神不安，本病患者多心煩不寐。

1.3 病之遷延——血分陰傷，正虛邪戀 紅皮病型銀屑病患者病之遷延，趙炳南教授認為此時熱毒大部已去，皮損顏色變淡，面積減小，潮紅腫脹消退，但毒熱仍可殘留血分、肌膚，皮疹顏色轉暗紅或淡紅，或遺留小部分頑固皮疹，難以去除。

《素問·陰陽應象大論》言：“寒傷形，熱傷氣”，趙炳南教授認為紅皮病型銀屑病火毒為過亢之“壯火”，挾血在體內快速流動，消蝕正氣，患者后期正氣虛衰，無力祛邪外出，病情遷延不愈。

《傷寒論》云：“熱病之后，余熱未清，氣陰兩傷”，趙炳南教授認為紅皮病型銀屑病病之遷延，正氣虛衰，血分陰傷，血脈枯竭，不能濡潤肌膚，肌膚熱邪生風化燥，故可見肌膚瘙癢伴大量脫屑。

2 治則治法以涼血解毒、養陰潤燥為核心

2.1 病之初起治以清熱涼血 熱邪“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。紅皮病型銀屑病之初起，血熱化火，趙炳南教授提出須“從血論治”，以清熱涼血為主要治則[13]，李斌、劉復興等醫家也有同樣觀點[17-18]。有研究發現清熱涼血法可緩解血熱證銀屑病動物模型炎癥和相關炎癥因子[19]。

趙炳南教授常用紫草、赤芍、丹皮、茜草根、丹參、白茅根、槐花，諸藥皆入血分，清血熱而涼血。紫草、赤芍、丹皮、丹參、茜草根，色或紅或紫，性寒，功專入血分而清熱涼血。《神農本草經百種錄》曰：“紫草，色紫而走心，心主血，又其性寒，故能治血家之熱。”赤芍入肝經，微寒，《藥品化義》言：“味苦能瀉……用此清熱涼血”。《綱目》載丹皮“涼血，治血中伏火，除煩熱”。丹參，色赤，《神農本草經百種錄》言：“丹參能走心以治血分之病”，味苦，性微寒，苦以瀉火，寒能涼血。《本草經疏》認為：“茜根，行血涼血之要藥”。趙炳南教授將其合用清熱涼血，去紅皮病型銀屑病血分之熱，消皮膚鮮紅斑片。

趙炳南教授應用槐花、白茅根既清熱涼血亦使熱從二便分消而下，使邪有出路；在紅皮病型銀屑病初起之時除去血分火熱之邪。槐花歸大腸、肝經，為苦寒之品，既走血分而涼血，又清大腸熱，可使血熱從大腸去；白茅根，《綱目》言其“甘能除伏熱，利小便”，歸小腸、膀胱經，能清血分之熱而利小便，使血分熱邪從小便去。

2.2 病之燔灼治以瀉火解毒、清營護心 紅皮病型銀屑病之燔灼時，營分火毒為盛，趙炳南教授提出以“急則治標，從營分出發，瀉火解毒”為第一要義，同時清營分熱邪，滋營分之陰以護心，以瀉火解毒、清營護心為治療大法[20-21]。

紅皮病型銀屑病病之燔灼之時，火毒之邪為主，針對肌膚火毒熾盛，潮紅腫脹，趙炳南教授常選用苦寒之藥，力專瀉火解毒，如紫花地丁、蚤休、金銀花、蒲公英。紫花地丁，苦、辛而寒，《本草備要》載其“瀉熱，解毒”。《本草正義》言：“蚤休，乃苦泄解毒之品”。《本草新編》載：“蒲公英妙在善能消瘡毒，而又善于消火，故可兩用之也”。《洞天奧旨》認為“金銀花最能消火熱之毒”。4 藥均善清熱瀉火解毒，趙炳南教授用4 藥直瀉本病前期火毒壅盛之勢，同時清解皮膚熱毒和藥毒。

紅皮病型銀屑病病情燔灼之時，郁火與毒搏結，入營入血，成營分火毒熾盛之勢。本病患者發作期體溫多從午間或夜晚開始升高，多為高熱，清晨下降，此亦為營血分熱毒之象。趙炳南教授針對此紅皮病型銀屑病營血分火毒，在清熱涼血的基礎上，多加以動物類有情之品，加強清熱解毒之力，入營血分而清營涼血，如玳瑁、犀角等。《本草便讀》言：“角者精靈之所聚”“咸苦大寒，專入心家治血熱，輕靈解毒”，清營血而解熱毒，治毒火燔灼，功效甚好。《綱目》載：“玳瑁，解毒清熱之功，同于犀角”，《本經逢源》認為“玳瑁入心主血”，玳瑁功同犀角，可清營涼血解毒。

病情燔灼時，營分陰傷，熱邪易擾心神，趙炳南教授重視“清心火，護心陰”，常將養陰與護心相結合。應用生地黃清營分之熱、養營血之陰，生地黃同犀角皆為清營湯中重要藥物，《本草匯言》載其乃“益陰上品，故涼血補血有功”，與犀角配伍可清營涼血養陰。《珍珠囊補遺藥性賦》載生地黃“涼心火之血熱”，《本草便讀》言丹參“專通于營分”，《本草便利》言其“安神補陰”，趙炳南教授將生地黃與丹參同用，清營養陰，安神護心。此外，趙炳南教授常應用“三心方”瀉心經實火而護心[22]，方中連翹、蓮子心、梔仁3 藥皆入心經而性寒，治療本病火毒熾盛擾心所致心煩、燥擾不寧，共奏瀉火解毒、清營護心之效。

2.3 病之遷延治以養陰益氣，清解余邪 吳瑭云：“邪氣深伏陰分，混處氣血之中，不能純用養陰；又非壯火，更不得任用苦燥。”趙炳南教授認為本病遷延之時，陰虛為主，熱毒留戀，藏于血分，不可再以苦寒瀉火，治療上應扶正以祛邪，治以養陰益氣，清解余邪[13]。有研究發現使用養血清熱解毒法能改善銀屑病血燥證銀屑病小鼠癥狀，并抑制增殖細胞核抗原（PCNA）的表達[23]。

針對紅皮病型銀屑病遷延時血分陰傷之勢，趙炳南教授以沙參、玉竹、石斛、天冬、麥冬滋陰生津，津血同源，津液充則陰血足；再以血分藥熟地黃、玄參、當歸滋陰養血，清解余毒。《本草正義》言熟地黃能“滋津液，益精血”，熟地黃性甘咸質潤，補陰益精以生血；當歸，調補營血，潤澤肌膚，《本草正》載：“當歸，其味甘而重，故專能補血……故能養營養血”；玄參，功可滋陰降火解毒，《本草正》載：“玄參，此物味苦而甘，苦能清火，甘能滋陰”，與熟地、當歸相配，使血分營陰得以充養，清除血分余熱，外又濡潤肌膚，減輕肌膚脫屑瘙癢。

紅皮病型銀屑病遷延，氣陰亦被耗傷，趙炳南教授以黃芪、西洋參、佛手參補氣益陰而瀉余火。《本草備要》載黃芪“炙用補中，益元氣”，趙炳南教授先以黃芪大補元氣；再以佛手參、西洋參補益氣陰，《藥性考》載西洋參“補陰退熱，扶正氣”，熱病后期常用其清余毒；三藥相合，使余火清且不耗傷氣陰。

在此生津、養血、補益氣陰的基礎上，趙炳南教授以銀花、蒲公英托毒外出。銀花、蒲公英二藥均為解毒散毒之藥，趙炳南教授用此二味藥與相伍，引血分余邪外出，清解余毒，使遺留不愈的皮損盡快消退。

3 病案舉例[13]

王某，男，30 歲。主因“反復四肢起疹3 年余，加重3 天”就診，患者3 年前無明顯誘因四肢起皮疹伴瘙癢脫屑，診為“牛皮癬”，多次治療，皮疹好轉，但反復發作，冬春加重。3 天前于某醫院就診，外用藥后，兩下肢全部變紅，逐漸蔓延至全身，頭皮、軀干及兩上肢有多數散在紅斑，表面有白色鱗屑，兩下肢呈彌漫性潮紅水腫，大便干燥，小便黃赤。專科查體：頭皮、軀干散在甲蓋至榆錢大小輕度浸潤性紅斑，上覆少量白色鱗屑，四肢伸側可見較大面積紅色斑片，融合成大片，上覆銀白色多層性鱗屑，雙下肢皮膚潮紅、腫脹，手足掌廣泛性角化脫屑。舌質紅、苔白，脈弦數。診斷：紅皮病型銀屑病。方藥：藏紅花4.5 g（另煎兌服），生黃柏9 g，生梔仁9 g，生槐花15 g，酒黃芩9 g，建澤瀉9 g，車前子9 g，干生地30 g，凌霄花9 g，紫草9 g，粉丹皮9 g，土茯苓9 g，生甘草15 g。外用普連膏。

復診：連服3 劑后，皮疹顏色轉暗，潮紅區已有小塊健康皮膚出現，原來融合成片的皮損有分化現象，自覺發癢。原方去丹皮加白鮮皮、大黃，又服3 劑，皮損較前更減，僅有小腿皮紅仍明顯，表面有鱗屑，上臂及后背皮損部分呈色素脫失斑，癢減輕，又按原方加入木通，去白鮮皮、大黃。藥后，紅皮基本消退，殘留原牛皮癬損害，原方去藏紅花加熟地，繼服3 劑。共服中藥12 劑后，皮損基本消退，殘留少數紅點狀皮損，手足掌角化亦較前脫落。舌質變淡，脈沉緩。又以利濕養血潤膚之法治之，方藥如下：干生地30 g，大熟地15 g，澤瀉9 g，車前子9 g，木通6 g，生槐花30 g，土茯苓30 g，炒黃柏9 g，全當歸9 g，生梔仁9 g，生甘草6 g，白鮮皮30 g。上方連服15 劑，皮膚完全恢復正常，臨床痊愈。

【原按】本案為銀屑病繼發紅皮病，由于濕熱俱盛，熱在血分，血熱灼蒸皮膚，血燥不能榮外而致。治療初期，以清熱利濕、涼血活血為主；久病傷陰，氣血兩虧，后期投以養血、益陰潤膚之劑。用藥方面，紅皮病早期濕從熱化，濕熱郁火流串血分，用紅花、紫草、丹皮、茜草、赤芍等，因其甘寒、苦寒以清熱利濕、涼血活血；黃柏、黃芩、土茯苓、澤瀉、車前子、白鮮皮、木通等清熱利濕；同時用干生地清熱涼血兼以益陰潤膚。后期，陰液虧耗，氣血兩傷，投以當歸、黃芪、熟地黃補血養血、養陰潤膚。

【現按】本例患者已患銀屑病3 年余，外用藥物刺激后引發蘊熱化火成毒，毒熱引動血熱外發肌膚，發為本病[24]，患者舌脈、臨床表現均為火毒熾盛之象。患者此時高熱不顯，以皮膚大面積潮紅為最主要表現，判斷此時火毒熾盛，但尚未入營，故暫不予營分之血肉有情之藥，而以干生地、丹皮、紅花、紫草、凌霄花強調清熱涼血。患者下肢水腫較甚，濕邪易襲下部，判斷患者兼夾濕邪，故趙炳南教授在瀉火解毒的思路上，加以清熱祛濕，選用黃柏、黃芩、土茯苓清熱燥濕解毒。生梔仁清心火，以防毒熱太盛入心。在此基礎上加槐花清大腸熱，澤瀉、車前子利濕，使邪有出路，同時外用清熱解毒的普連膏，內外共奏瀉火祛濕解毒之效。甘草調和諸藥。

3 劑后，皮損較前變暗，消退皮紅仍顯，血熱稍緩解，濕邪仍著，去丹皮加清熱利濕解毒之效更強的大黃，自覺瘙癢，加白鮮皮止癢。又3 劑后，癥狀體征均明顯緩解，瘙癢減輕，下肢皮紅明顯，去白鮮皮、大黃，加木通清熱利濕同時引藥下行。

12 劑藥后紅皮基本消退，遺留少數原發皮損，此時熱邪雖退，濕邪難祛，結合舌脈判斷此時為正虛邪戀之勢，治以扶正祛邪。去原方藏紅花，加以熟地黃與生地黃相須大補陰分虧虛，又與補血養血的當歸相合，益陰養血；患者熱勢雖退，仍有遺留紅色皮損，為余毒未清之象，血分、肌膚仍有余熱，以生地黃、槐花清血分之熱，黃柏、土茯苓清肌膚熱毒；本病患者前期濕盛明顯，繼予澤瀉、車前子、木通清熱利濕，鞏固前方利濕之效；仍有瘙癢，故以白鮮皮止癢。

4 小結

紅皮病型銀屑病是一種急性發作、病情嚴重的難治性皮膚科疾病，趙炳南教授認為本病由于熱邪化火成毒，火毒搏結熾盛，郁于營血，發于肌膚而致；后期則以血分陰傷為主，正虛邪戀。本病病位在血，血分熱邪、血分火毒、血分陰虛為3 大諸藥因素；在治療上，趙炳南教授從“血分”出發，立足“從血論治”，多用血分藥，同時兼顧清熱、解毒與養陰。