張曉琳教授治療脾腎陽虛型汗證經驗擷英

錢鳳娥，張曉琳，何婧琳，劉宗靂，曹錦濤

（云南中醫藥大學，云南 昆明 650500）

汗證以全身或局部非正常出汗為主癥[1]，為臨床常見證候。由于云南地處云貴高原，其大部分地區的土質為紅土壤，對太陽熱能潛藏的功能相對不足；云南的氣候特點為“年溫差小日溫差大”，這導致陽氣的生長與收藏都不足，且使陽氣易于損耗，故云南陽虛體質及陽虛證比較多[2]。張曉琳教授為云南中醫藥大學碩士研究生導師，從事《傷寒論》教學與科研30 余載，勤求古訓，博采眾長，醫術精湛，善于運用經方治療疑難雜癥，對云南著名醫家理、法、方、藥有著較為深入的研究，長于根據云南獨特的地理氣候處方用藥。筆者有幸跟師學習，受益匪淺。張曉琳教授在臨床中重視扶陽，以扶正護陽為核心理論[3]，認為云南汗證患者的病機多與脾腎陽虛、營衛不和有關，故用桂枝加附子湯合平胃散為主方，隨證加減進行治療，取得良好效果，現將經驗介紹如下。

1 汗證的病因病機

1.1 汗證與陽虛的關系 《素問·生氣通天論》云：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰。”又曰：“凡陰陽之要，陽密乃固。”由此可見，陽氣是生命的動力，陽氣決定著人的生、長、壯、老、已，對人體有著非常重要的作用。《醫理真傳》謂：“氣者陽也，陽行一寸，陰即行一寸；陽停一刻，陰即停一刻。可知陽者，陰之主也……陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生”。陽虛則肌膚四肢百骸失于溫煦；陽虛則氣血運行不暢，經絡血脈易于瘀滯；陽虛則不能潛藏，虛陽浮越于上，相火不能歸位。《醫門八法》載：“凡無熱而汗者，陽虛也，陽虛氣虛，表不固也。”陽氣虛則衛陽不足，腠理不固，津液外泄則汗出。

1.2 汗證與脾虛的關系

1.2.1 脾為氣血生化之源 脾與汗的生成有密切的聯系。《素同·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經并行脾胃為五行之中土，水谷依賴脾胃之氣的運化，水精出于肌膚則為汗”。脾主運化水谷精微，為氣血生化之源，脾氣虛弱則氣血生化乏源。營氣與衛氣均為水谷精微化生。脾虛則衛氣不足，衛氣不能溫煦肌膚，不能固密腠理，則津液外泄汗出。此外水谷精微中最富有營養、最為精專的部分形成了營氣。營氣行于脈中，營可化生血液，營養全身。營氣與衛氣兩者同源，兩者相互依存互根互用，衛氣虛弱時，營氣向外和于衛氣，而衛氣虛弱不能向內固守營陰。此為衛外不固，營不內守，營衛不和則不發熱而汗自出。

1.2.2 脾為氣機升降之樞紐 脾和胃相表里，脾胃居于中焦，脾主升清、胃主降濁。《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”機體功能的正常，有賴于體內氣機升降出入的正常。黃元御言：“土為四象之母”，認為在人體氣機升降出入過程中，脾發揮著重要的作用。脾胃為氣機升降之樞紐，肝腎之氣隨脾左升，心肺之氣隨胃右降，全身氣機升降有序，周流不息，故百病不生。若脾胃虛弱，則氣機運行失常，肺失于肅降，則其宣發功能亦受影響。衛氣固護肌表的功能有賴于肺氣的宣發，肺失于宣發與肅降則衛氣不固，津液外泄而汗出。

1.3 汗證與腎的關系 腎主水，汗為人體水液代謝的產物之一。《醫碥·汗》指出：“汗者，水也，腎之所主也，內藏則為五液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗。”當腎陽虛，腎主水功能失司，則津液外泄為汗。此外，腎陽為一身陽之根本，衛氣的生成及輸布有賴于腎陽，腎陽充盛則衛陽充足，腠理固密，汗出正常。故《醫學從眾錄》云：“汗以元氣為樞機。”《靈樞·師傳》：“腎者主為外。”目前對腎主外的涵義有多種解釋，其中有學者認為腎為衛氣之本具有衛外而為固的作用[4-5]。

2 方藥釋義

根據云南地區汗證多為脾腎陽虛、營衛不和的病因病機，以扶陽健脾溫腎、調和營衛為汗證治療法則。主方用桂枝加附子湯合平胃散加減。

2.1 桂枝加附子湯 《傷寒論·辨太陽病脈證并治法上第五》：“太陽病發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難。四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。在《傷寒論》中此方為太陽病發汗太過，致陽虛汗出不止，但表邪未解而設。桂枝加附子湯方中附子溫經扶陽、鼓舞衛陽，桂枝湯調和營衛兼解表，故此方在扶陽基礎上，透邪外出調和營衛，在此方中用附子，可固密衛陽而止汗。此外方中附子可扶陽而固津液，陽氣與陰津密切相關，津能載氣，汗出不止可致氣隨汗泄，氣可生津亦可攝津。津傷而陽不亡者，其津自能再生，陽亡而津不傷者，其津亦無后繼，故扶陽可以固津。方中桂枝溫經散寒、解肌發表，可入營透衛，白芍酸苦微寒，可收陰斂氣、補養營陰。桂枝、白芍相配伍，一收一散，相互制約，有調營衛、和氣血、益陰止汗之功[6]。生姜辛溫，解表散寒、溫肺胃、止嘔，大棗甘溫，安中補脾、入營生津[7]，生姜主衛，大棗主營[8]，生姜、大棗相配，補脾益胃、調和營衛。炙甘草益氣和中、調和諸藥。桂枝加附子湯體現了表里同治的思想，《素問·陰陽應象大論篇》言：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。”皮毛乃外邪入侵的重要途徑，同時也是邪氣外出的通道，故桂枝加附子湯，附子可扶陽溫腎、通行十二經脈、振奮陽氣，桂枝湯解表，若無表證亦可使邪有出路，外邪入里日久，可引邪由里出表。

2.2 平胃散 平胃散燥濕健脾、行氣和胃，首見于《太平惠民和劑局方》，其組成為厚樸、蒼術、陳皮、生姜、大棗、甘草。《脾胃論》載：“善治病者，惟在調理脾胃。”脾胃為五臟之源，為氣機之樞，脾胃化生營衛。平胃散為治療濕滯脾胃基礎方，脾為太陰濕土，脾主運化，喜燥而惡濕。脾陽虛弱而濕滯中焦，氣機受阻。蒼術為君藥，辛香苦溫可燥濕健脾，濕去則脾可運化水谷、運化水濕；厚樸為臣藥，辛香苦燥，長于行氣除滿；二藥相伍行氣以除濕，濕性黏膩可阻礙氣機，氣行則濕氣可化，燥濕以運脾。陳皮為佐，理氣和胃，燥濕醒脾，以助蒼術、厚樸之力。甘草為使，調和諸藥，益氣健脾和中。煎煮時加生姜、大棗，生姜溫散水濕、和胃降逆，大棗補脾益氣以助甘草培土制水之功。故平胃散可健運脾胃，使脾能運化水谷、運化水濕，使脾能升清、胃能降濁，充分發揮氣機運行的樞紐作用。

2.3 臨證加減 若伴腰膝酸軟者可加續斷、桑寄生補肝腎強筋骨；若伴納呆、食欲差可加神曲、麥芽、焦山楂、雞內金消食導滯、健運脾胃；若伴腹脹可加小茴香、大腹皮行氣寬中；若伴陽虛便秘，可加肉蓯蓉溫陽通便；若伴寒凝胃痛可加高良姜、香附散寒止痛、行氣寬中。

3 病案舉例

王某，男，29 歲。2021 年8 月7 日初診。主訴：汗出較多7 年余。7 年前無明顯誘因出現汗出較多的癥狀，平素神倦、乏力，常感喉中有痰，大便不成形。刻診：患者汗出，白天汗出較甚，大便每日3～5 次且晨起即大便，便質稀、不成形，口中粘膩，感喉嚨有痰不能咯出，納呆，眠可，常感手腳涼。患者形體肥胖，神疲面白，舌淡白，苔白膩，脈弱。中醫診斷為汗證，證候分型為脾腎陽虛、痰濕阻滯證。治宜扶陽溫腎、健脾燥濕。處方：制附子配方顆粒90 g，桂枝15 g，白芍12 g，半夏15 g，陳皮15 g，生姜12 g，大棗12 g，炒厚樸20 g，炒蒼術20 g，木香12 g，砂仁10 g，神曲15 g，麥芽15 g，焦山楂15 g，雞內金15 g，香附15 g，高良姜15 g，骨碎補15 g，炒小茴香15 g，大腹皮15 g，浮小麥30 g，續斷15 g，桑寄生15 g，石菖蒲12 g，炒草豆蔻10 g，炒白扁豆15 g，川牛膝15 g，制吳茱萸6 g，甘草6 g。6 劑，兩日1 劑，水煎服。

2021 年8 月18 日二診：服藥后精神好轉，大便次數較前減少，每日1～2 次，大便已成形，汗出癥狀較前好轉，舌紅，苔薄膩，脈有力。守上方，附子配方顆粒從90 g 減到60 g。7 劑，兩日1 劑，水煎服。2021 年11 月17 日介紹親友來看病，自訴汗證已好轉。

按語：患者汗證以脾腎陽虛為根本，主證為汗出，伴神疲、乏力。脾陽虧虛，脾主運化水濕失權，故水濕停滯聚濕成痰，患者常感口中粘膩、喉嚨里有痰；脾虛痰濕內生，化為膏脂堆積于體內，可導致肥胖的產生[9]，故患者體型肥胖。水谷、水濕不得陽氣溫化并走于腸則導致大便不成形、次數增多。晨起陽氣微萌，外界陰寒較盛，患者腎陽虛弱，火不暖土，脾胃亦失于溫煦，腎失封藏、脾失健運，故患者可見晨泄。患者脾虛不能運化水谷，故納呆。陽氣虛無力推動氣血上榮于面，故面白，陽虛不能溫煦四末，故手腳涼。舌淡白，苔白膩，脈弱皆為陽虛濕滯之象。治療以扶陽健脾溫腎為本，燥濕化痰止汗為標。方藥以桂枝加附子湯合平胃散為主方。加木香、砂仁行氣健脾、運化水濕；加神曲、麥芽、焦山楂、雞內金以健運脾胃、消食導滯；加高良姜、香附溫中散寒、理氣調中；加骨碎補溫腎而下行；加小茴香、大腹皮理氣暖脾散無形之氣滯；加浮小麥止汗生津；加續斷、桑寄生補肝腎強筋骨；加石菖蒲健脾化濕、醒神開竅；加草豆蔻溫脾行氣燥濕；加白扁豆補脾益氣、和中止瀉；加川牛膝逐氣滯血瘀、引藥下行；加吳茱萸溫中散寒、疏肝下氣，方中吳茱萸得大棗之甘潤則不致溫散太過，大棗得吳茱萸之辛散則不致壅滯[10]。

4 小結

汗為人體水液代謝的產物，水液代謝與脾腎關系密切，脾腎陽氣充足則脾主運化、腎主水的功能正常，水液可轉化為汗液從皮膚而出，故張曉琳教授認為汗為心液，但與脾腎的關系亦非常密切。《靈樞·營衛生會》曰：“營出中焦，衛出于下焦”，中焦為脾，下焦為腎，故溫補脾腎亦有助于調和營衛，使因脾腎陽虛所致汗證得解。立足于云南氣候及水土，張曉琳教授因地制宜，重視從扶陽論治汗證，溫補脾腎陽氣、調和營衛，為診治本病提供了借鑒。