基于“七情郁毒-癌毒轉化”構建乳腺癌“態靶辨治”思路探討

祁瑩潔,李克雄,曾普華

(湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410200)

2020年國際癌癥數據統計顯示,全球乳腺癌新發病例226萬例,乳腺癌已成為全球發病率最高的惡性腫瘤[1]。乳腺癌患者抑郁癥的發生率為10%～32%,在各類癌癥中占比最高,晚期乳腺癌患者中約有2/3存在抑郁或焦慮情緒[2]。《瘍科心得集》云:“大乳巖之起也,由于憂郁思慮,積想在心,所愿不遂,肝脾氣逆,以致經絡痞塞結聚成核。”認為七情郁毒是乳腺癌形成的病因。中醫藥能夠防治惡性腫瘤復發轉移,從焦慮、抑郁、疲乏等多方面改善乳腺癌患者整體生活質量,減少患者的恐懼感,提高患者抗癌信心。

曾普華教授從事中西醫防治惡性腫瘤及科研工作二十年余,師從國醫大師潘敏求教授,是國家中醫藥傳承與創新“百千萬”人才工程首批青年岐黃學者和首批全國中醫藥傳承博士后、博士生及博士后合作導師,國務院特殊津貼專家,湖南省“科技拔尖”領軍人才和中醫藥領軍人才(中醫腫瘤學)。對于治療乳腺癌有著獨特見解,結合“態靶”與“癌毒”理論,創制臨床效驗方固本消巖方,效果顯著。現將其臨證經驗分析總結,并附驗案一則。

1 “癌毒-態靶”論乳腺癌病因病機

1.1 “外邪伏毒、七情郁毒、癌毒內生”是導致乳腺癌的關鍵病機

乳腺癌歸屬于中醫學“乳巖”“翻花巖”“爐乳”等范疇,起病隱匿,病程漫長。《外科正宗》中言:“憂郁傷肝,思慮傷脾,積想在心,所愿不得志者,經絡痞澀,聚結成核……名曰乳巖。”肝主情志,憂郁、思慮等七情郁毒首先傷肝,肝氣不能暢達,影響全身氣機運行,導致氣、血、津、液代謝異常,出現濕、痰、熱、食、瘀等病理產物,氣滯血瘀痰濁等聚生癌毒,毒瘀互結,積于乳房,結塊叢生,故發為乳巖[3]。外感六淫邪氣以伏邪形式潛藏于人體,與體內七情伏邪相互影響,誘發形體病變,釀生癌毒,由量變引發質變,最終導致乳腺癌發生。國醫大師潘敏求教授認為“情志不遂,肝郁脾虛,瘀毒互結”是乳腺癌發病的基本病機,“痰、瘀、毒、虛”互結是惡性腫瘤的常見病機,“癌毒未清,伏而后發”是腫瘤術后復發的主要病機;“伏毒旁竄”是腫瘤術后轉移的關鍵病機[4]。國醫大師周仲瑛認為“癌毒”是乳腺癌發生發展的關鍵致病因素與病理基礎,同時肝氣郁結也是乳腺癌發病的重要病機[5]。曾普華教授認為乳腺癌的形成是一個復雜的過程,人體正氣的強弱、致病邪氣的性質是乳腺癌發生、發展及變化之本。人體正氣不足,機體內環境失衡,抗癌力低下是癌變的必要條件;“外邪伏毒、七情郁毒、癌毒內生”是乳腺癌發生的關鍵病機,“多因交合,癌毒轉化”是乳腺癌發生的核心驅動程序。

乳房是女性第二性征,對女性有著特殊的意義。乳腺癌患者抑郁狀態可能與以下因素有關:①惡性腫瘤高致死率及高復發轉移率,使患者長期處于精神緊張狀態;②乳腺癌手術導致手術疤痕或乳房殘缺,使患者承受心理與生理雙重痛苦;③放化療及內分泌治療對身體造成毒副反應;④高昂的治療費用。

臨床研究證實,過多的雌激素暴露是乳腺癌發生的重要危險因素,負面情緒刺激會導致體內雌激素水平升高,激素水平波動又會引發抑郁情緒[6]。早期乳腺癌患者接受規范治療后能達到無瘤狀態,獲得較好預后。但若患者焦慮、抑郁狀態未得到及時疏散,長期負面情緒會影響神經-內分泌-免疫系統,導致腫瘤復發。負面情緒亦會導致乳腺癌患者免疫功能受損,腫瘤微環境免疫細胞功能障礙是導致乳腺腫瘤細胞免疫逃逸的重要因素,包括NK細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等,從而增加癌癥侵襲和轉移的風險[7]。

1.2 “癌毒、虛損”為態,識態定靶

態靶理論“以病為參,以態為基,以癥為靶,以因為先,以果為據”,“態”是一個高于“癥”“證”“候”的大概念,是疾病某階段的整體概括;“靶”是在“態”基礎上所產生的各種疾病、癥狀、異常指標等表象,分為病靶、癥靶、標靶[8]。曾普華教授認為“癌毒態”和“虛損態”共同貫穿于乳腺癌發生全過程,外感六淫留滯不去,阻礙氣機,內因情志不暢,臟腑氣機郁結,致乳絡經脈阻塞不通,痰、濕、瘀、毒、寒、熱結聚乳中,日久釀生癌毒,癌毒又繼續損傷正氣,耗傷氣血,實邪乘襲,則虛實膠著,病邪入里,再傷正氣,由此產生惡性循環,即“陰陽失衡,癌毒轉化,因癌致虛,虛實夾雜”。故患者內環境狀態復雜多變,宏態偏態兼夾,若宏觀之態難以把握,則微觀之態難以察覺。臨證應堅持整體審查,把握宏觀之態;見微知著,以察偏態微態,根據乳腺癌發病的態勢,把握乳腺癌的宏觀態勢(癌毒態、虛損態),進而微觀打靶。

曾普華教授構建乳腺癌“癌毒轉化-態靶同調”辨治體系:乳腺癌的基本態為“痰瘀毒結、癌毒轉化、因癌致虛”;“病靶”以病變活檢、超聲及影像學檢查為主,組織病理學為診斷的金標準;“標靶”是指實驗室檢查指標;“靶證”為肝郁氣滯證、氣郁化火證、沖任失調證、肝腎虧損證、氣血兩虛證等;“靶癥/征”為乳房腫塊,質地堅硬,推之不移,紅腫熱痛,心煩易怒,甚者潰爛流膿等;“靶法”以疏肝理氣、調理沖任、化瘀解毒為基本治法,配合清肝瀉熱、清熱解毒、補益氣血等法;創制“靶方”固本消巖方,調態糾偏。該體系強調“以人為本,態靶同調,身心同治,扶正抗癌,全面康復”,在此基礎上總結多年臨床經驗,開展“靶方靶藥研究”。

2 “調態糾偏”致勝法寶

2.1 把握宏觀之態,兼顧微觀之態

乳腺癌與肝、脾、腎密切相關。早期“癌毒”態,肝郁氣滯表現明顯,以乳房局部癥狀為主,表現為乳房脹痛,可捫及腫塊,質地堅硬,邊界不清,情緒抑郁,頭暈,舌質紅,苔薄白或薄黃,脈弦數。肝主疏泄可以調節激素水平的代謝,影響下丘腦→垂體→腎上腺軸,以達到防治乳腺癌的目的[9]。肝與脾生理相依,病理相及。脾胃氣機升降及運化水谷功能的正常運行依賴于肝氣的條達。中期“癌毒內損”態,肝脾氣郁日久化火,煎灼津液而生痰,痰熱搏結,化火成瘀,積久成毒結于乳內。肺為貯痰之器,乳腺癌痰毒旁竄入肺,與肺中伏邪同氣相求,日久凝聚,漸成肺中積塊[10]。癌毒進一步發展,損傷肺主行水的生理功能,導致水液代謝失調,飲停胸脅,并發懸飲。腎為先天之本,天癸之源,天癸滿則任脈通沖脈盛。乳腺癌多發生于45～60歲女性,此時天癸竭,腎氣虛,沖任衰少,癌毒乘虛鴟張。若患者情緒抑郁,肝失條達而氣滯,脾失健運而生痰,腎氣無力推動臟腑功能正常運行,則沖任失調。晚期“虛損”態,患者肝腎不足,腎虛不能生髓,骨骼失于濡養,癌毒入骨,與伏邪瘀堵于骨骼,致骨痛;癌毒侵蝕骨質,致骨質破壞,導致溶骨性病變,甚至出現病理性骨折等病變[11]。當患者情志不暢,肝陽偏亢時,引動肝風,上攻頭目,余毒隨肝風上竄于腦,與伏邪搏結,致頭目脹痛,眩暈耳鳴。若腎精虧損不能充養,腦髓失充,又可表現為頭隱隱作痛,腰膝酸軟,疲乏無力。

2.2 微觀打靶

曾普華教授根據多年臨床經驗,基于乳腺癌的基本態,創制固本消巖方,具體藥物組成如下:人參、黃芪、女貞子、枸杞、仙靈脾、莪術、石見穿、半枝蓮、石上柏、貓爪草、山慈菇、浙貝母、生牡蠣、八月札、郁金、甘草。該方含多種抗腫瘤活性成分,可通過調節腫瘤免疫、抑制腫瘤細胞增殖、侵襲和遷移、影響腫瘤細胞自噬、抑制腫瘤血管生成、聯合放化療增效減毒等多方面發揮抗腫瘤效應。乳腺癌患者就診時多已接受多種治療手段,手術治療損傷人之氣血,放化療及內分泌治療毒副反應較重,故方中以人參、黃芪為君藥,旨在補氣健脾固本,人參大補元氣,可補元固脫,黃芪補氣升陽固表,二者合用,可固本培元,增強機體抗癌能力。此外,人參、黃芪含有黃芪多糖、人參皂苷、黃酮等多種活性成分,能有效阻滯腫瘤細胞的G2/M期,而抑制乳腺癌細胞增殖[12]。乳腺癌患者常素體氣郁,發病多緣于肝氣不舒,用健脾藥有“欲治肝者,原當升脾降胃,培養中宮”之理。八月札、郁金疏肝解郁,調暢氣機,是針對乳腺癌患者肝郁態的關鍵靶藥,兩者配伍疏肝行氣化瘀效更佳。郁金,味苦、辛,性寒,入肝、心、肺經。《本草經疏》言:“其性輕揚,能開郁滯”,故為調逆氣、行瘀血之要藥。八月札疏肝行氣,活血化瘀,現代研究證實具有抗腫瘤、抗抑郁作用[13]。女貞子甘平,乃少陰之經,能益肝補腎;枸杞補腎益精,淫羊藿補肝腎溫陽,三藥合用可調和陰陽,調理沖任;淫羊藿的主要抗癌成分為黃酮醇苷類,能夠抑制乳腺癌細胞MCF-7增殖,防止腫瘤轉移[14];腫瘤患者體內痰濁、瘀血、癌毒互相固結難化,用清熱解毒化痰之藥,既可祛毒,又不傷及正氣,相輔相成。故以莪術破血行瘀,軟堅散結;石見穿活血化瘀,清熱散結,是婦科常用藥;石上柏清熱解毒抗癌;半枝蓮清熱解毒散結。“百病多因痰作祟”,故治乳腺癌亦從痰論治[15];另乳房與肺相鄰,乳腺癌患者常發生肺轉移,因此臨證治療乳病時加用清肺化痰之藥,多環節、多靶點重建“土壤”,抑制“種子”在肺部扎根[16],山慈姑清熱解毒,化痰散結,能治癰疽結核;貓爪草化痰散結,解毒消腫;浙貝母清熱化痰,散結消癰,擅治肺癰、乳癰等病。全方補氣扶正藥與抗癌解毒藥并用,多管齊下,臨床收效甚佳。

臨床根據患者不同靶癥/證,加減不同靶方靶藥。乳房脹痛,情緒抑郁,善太息患者,肝氣郁結之靶證明顯,可合并逍遙丸加減,疏肝解郁,健脾補腎;乳房潰爛,急躁易怒,口干口苦,此類患者多為氣郁化火,可加減加味逍遙散,清肝瀉火;若患者咽中如有異物梗塞,吞之不下,咯之不出者,可加減半夏厚樸湯,行氣開郁,化痰散結;晚期乳腺癌患者,氣血不足,伴面白無華,心悸氣短,神疲乏力者,可予八珍湯合甘麥大棗湯加減;接受化學治療患者,若心臟功能受損,見心悸、氣促、胸悶者,可選用炙甘草湯加丹參、三七;放化療后損傷肺臟,導致肺生理功能受損,可用百合固金湯加減養肺之氣陰;水液代謝失調,飲停胸脅,并發懸飲,用鴉膽子油乳胸腔灌注,中藥加用桑白皮、葶藶子瀉肺行水。骨轉移者見骨痛,晝輕夜重,腰酸膝軟,常用骨碎補、透骨草、蘇木補腎堅骨,續傷止痛,抑制破骨細胞活性及骨吸收,改善由于雌激素減少導致的骨質疏松[17];女貞子,枸杞子、補骨脂補肝腎,益精生髓;杜仲、續斷補肝腎,強筋骨。

2.3 雜合以治

郁證常反復發作,時輕時重。曾普華教授提倡構建“雜合以治、全程管理、全面康復、身心同治”的防治策略,強調對于乳腺癌患者,更應注重藥物之外的治療,加強人文關懷。要深入了解患者病史、發病誘因,囑患者及家屬避免加重病情的個體化因素。要以真誠、耐心的態度對待患者,倡導“與瘤共存”,幫助患者建立信心,樹立正確人生觀。中醫強調“治未病”,七情不調不僅會導致乳腺癌發生,還會影響腫瘤的復發及轉移,因此情緒調理應貫穿始終。除心理疏導,還有針刺、艾灸、拔罐、中藥沐足等中醫特色治療,可以減輕患者化療后不良反應[18],從而緩解患者焦慮狀態。研究證實,芳香療法聯合精油穴位按摩可有效緩解乳腺癌術后化療患者癌因性疲乏[19],刺激穴位可調節情緒,同時也是一種心理“暗示”療法,可以使患者建立正向、積極的情感聯系,重新認識和接納自己[20]。導引修身功法,協助患者疏通經絡、調節臟腑。

3 典型醫案

梁某,女,57歲,左側乳腺癌術后復發轉移中西醫協同治療8年7個月。患者于2014年2月因自查觸及左乳腫物(大小約4cm×4cm×2.5cm),至中南大學湘雅醫院完善穿刺示左乳癌(激素受體陽性,Her-2陰性),行4周期AC方案新輔助化療,2014年6月27日行左乳癌改良根治術,術后行輔助化療4周期,繼以他莫昔芬內分泌治療。期間定期復查未復發。2019年2月因左肩疼痛完善檢查發現骨轉移,入組湖南省腫瘤臨床試驗至2020年2月退組,改依西美坦內分泌治療。2021年2月出現左乳術區腫塊復發伴糜爛。既往有自殺自殘史。

2021年2月22至門診首診癥見:雙乳疼痛,雙上肢疼痛、麻木,以左上肢為甚,左上肢活動稍受限,左肩胛部疼痛不適,活動后氣促,情緒抑郁,善太息,盜汗乏力,晨起咽喉干痛,有痰,口干口苦,納寐欠佳,夜尿頻,3～4次/晚,大便成形,夜間便頻,2～3次/晚。舌質淡紅,苔薄白,脈細弦。中醫診斷:乳腺癌;辨證:肝郁氣滯,瘀毒內結證;治以疏肝理氣解郁、解毒散結;方用固本消巖方加減:黨參15g,黃芪30g,女貞子15g,枸杞子15g,淫羊藿10g,莪術15g,甘草片5g,夏枯草20g,半枝蓮30g,柴胡12g,牡蠣10g,法半夏 10g,石見穿30g,郁金15g,醋香附15g,全蝎3g,八月札15g,天花粉15g,燙骨碎補30g,蘇木10g,鳳仙透骨草30g。水煎,日1劑,早晚溫服。

2021年3月于外院行左乳術區腫塊放療28f,期間持續配合中藥扶正抗癌、增效減毒,過程順利。后患者未持續至門診就醫。患者2021年8月外院行2周期吡咯替尼+卡培他濱,因無法耐受副作用中斷治療。期間行依西美坦內分泌治療。2022年2月21日為求中西醫結合治療于我科住院治療,完善相關檢查提示肺、肝、骨轉移,左側惡性胸腔積液。于2022年2月26日行胸腔灌注化療(順鉑+地塞米松+鴉膽子油)控制胸腔積液,繼及4周期卡培他濱+紫杉醇方案化療,及唑來膦酸抗骨轉移治療,期間持續配合中藥扶正抗癌、增效減毒,囑患者調情志,進行“與瘤共存”宣教,堅定抗癌信心。治療過程順利,病情逐漸穩定。

復診(2022年3月20日):左乳術區稍有脹痛,左肩部偶疼痛,手足麻木,肌肉酸痛,雙目干澀發癢,乏力汗出好轉,納寐尚可,二便調。舌質淡紅,苔薄白,脈細數。患者此次就診癥狀及情緒均較前好轉,辨證為肝腎不足證。守上方去八月札、天花粉,加絲瓜絡、王不留行增強通乳絡之力度,巴戟天、墨旱蓮補肝腎。

三診(2022年9月10日):雙乳區無特殊不適,左上肢偶有刺痛,較前稍減輕,四肢末端麻木,雙下肢尤甚,乏力,盜汗,納尚可,夜寐欠佳,二便可。繼續上方加減治療。患者經治療后癥狀較前明顯改善,身心均得到救治,目前患者生活質量良好,無復發轉移征象,隨訪至今8年7月余。

按:本患者系左乳癌改良根治術后復發并肺、肝、骨轉移,曾多次放、化療及內分泌治療,中期配合中醫藥治療但未堅持,病情持續惡化,后堅持中西醫結合治療,病情逐漸穩定。該患者根治術后余毒未清,伏于機體,因外邪及情志失調導致氣血津液代謝紊亂,陰陽穩態被打破,再次出現腫瘤適宜土壤,蟄伏癌毒旁竄致肺、骨、腦轉移。患者初次來院就診時已經接受多種西醫治療,身體及心理非常痛苦,情緒抑郁,對生活失去信心,有自殺及自殘史。是典型的肝郁氣滯靶證,故治療時在固本消巖方基礎上加強疏肝理氣的靶藥,方中予八月札、香附、郁金、柴胡疏肝解郁,理氣和中;黨參、黃芪補氣健脾;女貞子、枸杞、淫羊藿等補腎填精;燙骨碎補、蘇木補腎強骨止痛;鳳仙透骨草軟堅透骨;莪術、石見穿、全蝎等化瘀散結,法半夏、夏枯草、牡蠣化痰軟堅散結,半枝蓮、天花粉等清熱解毒。治療后,患者癥狀及抑郁情緒均較前好轉,肝郁氣滯靶證轉變為肝腎不足靶證,故治療重點由疏肝解郁行氣散結,變為以補益肝腎,調補沖任,解毒散結為要,兼以疏肝。從該患者治療歷程可看出,在西醫抗腫瘤治療過程中配合中醫藥治療,可增強患者體質,降低抗腫瘤藥物毒副作用傷害,使患者得以順利完成治療,延長生存期,提高生活質量。此患者乳腺癌晚期多發轉移,現單用中藥治療,生活質量良好,腫瘤標志物CEA、CA-125均降至正常范圍,CA15-3明顯下降(169.9～37.53U/mL)。

4 結語

乳腺癌不僅嚴重危害女性身體健康,還會影響人的精神狀態,是形神同病的疾病。因此,對于乳腺癌診療,既要從整體出發,調節機體內外環境,又要針對“郁毒”這一靶點精準治療。“癌毒-態靶”理論為乳腺癌診療提供新的思路,相信也可以成為中醫藥治療其他疾病的新策略。