經筋理論指導針刀治療膝骨關節炎臨癥探討*

李驥征 綜述,王福科,李帆冰 審校

(1.云南省中醫醫院骨一科,云南 昆明 650021;2.昆明醫科大學第一附屬醫院運動醫學科,云南 昆明 650032)

膝骨關節炎屬于中醫“膝痹病”范疇,是骨科的常見病種之一。臨床以膝關節疼痛、僵硬、腫大、無力和活動障礙為特征。中醫學理論認為,“宗筋主束骨而利機關也”。西醫臨床研究發現在外力作用和膝關節內環境等因素下,膝關節壓應力分布異常,關節力學失穩是膝關節重要的發病機制之一。多種致病因素引起膝關節囊及周圍肌腱韌帶的力學平衡紊亂,使下肢力線改變,關節穩定性喪失、關節負重增加或應力減退等生物力學的異常導致膝骨關節炎的發生和發展[1],現報告如下。

1 經筋循行與膝關節解剖

經筋學理論認為:經筋循行分布聯系膝關節,經筋作用維系膝關節的功能。經筋均起始于四肢末端,通過結聚于大關節周圍,能維持關節持正常的屈伸運動的功能。經筋是指與骨相連的筋肌組織,具有聯絡四肢百骸、主司關節運動的作用,其特征是堅韌強勁、約束骨骼,是十二經脈之氣“結、聚、散、絡”于筋肉、關節的體系。膝關節由股骨下端、脛骨上端和髕骨組成的,以上三骨骼關節面上覆蓋軟骨,膝關節周圍肌肉韌帶豐富所承受的應力較大。當膝關節的動力穩定因素(骨骼、半月板、韌帶及關節囊)或靜力穩定因素(肌肉及肌腱)失去作用和平衡,即會引起不同程度的穩定性喪失[2]。

從經筋循行走向及結聚看,足陽明經筋、足少陽經筋、足太陽經筋及足三陰經筋分別循行和結聚于膝關節的前、外、后及內側股直肌、髕上滑囊、髕前皮下囊、髕下皮下囊、髕下深囊、髕韌帶、髕外側支持帶及脂肪墊屬于足陽明經筋循行部位;髂脛束、膝關節外側副韌帶、股骨外側髁、脛骨外側髁屬于足少陽經筋循行部位;股二頭肌腱止點、腘肌、跖肌、腘窩滑囊、腓腸肌內外側頭起止點屬于足太陽經筋循行部位;半腱肌、半膜肌、鵝足滑囊、脛骨內側髁、股骨內側髁屬于足三陰經的循行。以上經筋包繞著膝關節,所以足三陽經筋與足三陰經筋共同維系膝部關節功能結構穩定。

2 經筋與膝關節力線平衡

《醫宗金鑒·正骨心法要旨》記載筋傷的變化包括“筋強、筋歪、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋熱”。筋急、筋縱是膝骨關節炎的發病基礎,經筋病變為膝骨關節炎病變核心[3]?，F代生物學理論認為,膝骨關節炎是膝部的運動力線失去平衡導致的膝部功能障礙和結構破壞,從而引發關節力學特性及結構適應性的改變[4]。中老年人多肝腎已虛,筋骨失養,加之急慢性損傷勞損侵襲,致氣血失調、筋脈痹阻,產生“筋縱”、“筋急”等經筋病變,引起膝關節肌腱、韌帶、關節囊等軟組織粘連、攣縮、瘢痕和堵塞[5],使膝關節肌腱韌帶的肌力失衡,導致關節失穩和關節面應力分布異常、力學軸線改變,最終關節穩定性喪失。

3 經筋功能對膝骨關節炎病因病機的影響

“經筋”一詞早見《黃帝內經》,是人體十二經脈循行于人體筋肉骨骼的體系,具有濡養,保護筋肉骨骼的作用,主管人全身的運動功能[6],經筋理論也是針灸學最早的學術成就之一[7],《諸病源候論·結筋候》以“十二經之筋皆起于手足指,而絡于身也”[8]大概總結經筋的循行起點,《靈樞》[9]單獨設立“經筋”篇,對十二經筋的生理病理進行了系統討論,確立了經筋理論的基本框架。經筋作用維系著膝關節的功能。足三陽經筋和足三陰經筋結聚于膝,膝關節的肌腱、韌帶、關節囊的病變在足三陽經筋和足三陰經筋都有責任經筋,膝部足三陽筋與足三陰經筋,剛柔協同?！端貑枴らL刺節論》“病在筋,筋攣節痛,不可以行,名曰筋痹”即筋痹癥狀表現為關節屈伸不利,拘攣疼痛,在膝骨關節炎發病發展過程中存在足陽明經筋、足少陽經筋、足太陽經筋和足三陰經筋的多經筋病變。

4 經筋理論指導膝骨性關節炎治療

經筋理論和膝關節解的密切關系為臨床針刀松解治療膝關節經筋組織病變提供了依據。針刀通過對肌腱、膝關節囊、韌帶等軟組織“筋攣”“聚結”等經筋上的筋結病灶點的松解疏通減張,配合手法整復、小夾板固定,緩解關節囊、肌腱和韌帶張力,減輕或消除膝關節周圍組織的攣縮、粘連,改善膝關節肌肉和韌帶延展性,調整膝關節的力學失衡,增加伸膝時的力學效應,恢復膝關節的穩定度[10]。

5 針刀臨床應用操作

依據患者的癥狀、體征、膝關節影像學檢查結果,在膝前、膝內外側、膝后腘窩上下按壓、推按、揉捏等觸及膝關節周圍肌腱攣縮點、韌帶高應力點和神經卡壓點,肌筋壓痛點和高張力點、壓痛點及引起功能障礙的的原因,治療部位主要包括:腱韌帶、關節囊、滑囊(髕股關節周圍關節囊壓痛點、髕上滑囊、髕前皮下囊、髕下皮下囊、髕下深囊、鵝足囊等);髕下脂肪墊;神經卡壓點(隱神經髕下支、腓總神經腓骨小頭處卡壓點)。對病變部位周圍“筋攣”“聚結”的粘連軟組織進行解節松解或剝離。

針刀松解操作:(1)根據患者病情確定個體化治療點,以龍膽紫標記。囑患者先后取仰臥、俯臥位,充分暴露膝關節。腘窩下墊枕,使膝關節呈屈曲位,常規消毒鋪巾后,在標記定點處以0.5%～1%鹽酸利多卡因對進針刀點進行局部麻醉。注射器穿刺達一定深度回抽無血后,邊退針邊注射麻藥,每點約1～2 mL。(2)選取一次性無菌0.8×50 mm針刀,按照定點、定向、加壓分離、刺入[11]的四步操作規程操作。若為膝關節積液患者,需穿刺抽出關節積液。(3)膝前及膝關節兩側松解:在髕上股四頭肌腱處,刀口線與股四頭肌腱方向一致,針體垂直皮面刺入肌腱內,縱向松解疏通。在脛骨結節髕前韌帶止點,針體垂直刺入脛骨結節處骨面,行縱向剝離松解。在膝關節內外側副韌帶起止點、髕骨斜束韌帶起點處,刀口線與下肢縱軸方向一致,針體分別垂直刺入,切開剝離1～2刀。在髕股關節髕骨邊緣,刀口線垂直于髕周切線位,針刀體與髕骨處皮面呈45°刺入髕骨周緣關節囊,行切開剝離1～2刀,松解變形、變厚、攣縮、粘連關節囊。在髕下脂肪墊處,刀口線與下肢腫脹平行,針體與皮面呈30°刺入髕韌帶與髕下脂肪墊間,行通透剝離,然后調轉刀口線方向90°,行切開剝離,松解髕下脂肪墊和髕骨尖部的粘連。在滑囊處,刀口線垂直刺入達骨面,行切開剝離。(4)膝后區松解:在后股二頭肌止點、半腱肌及半膜肌止點、跖肌起止點、腓腸肌內外側頭起點、腘肌內起止點等高張力點,沿局部血管神經和肌纖維方向平行進針刀,達骨面后松解2～3次,注意勿橫向切割剝離。(5)神經卡壓點:沿神經纖維走向平行進針達骨面后,縱行疏通松解,各點依次施術,將攣縮粘連及變性的軟組織松解剝離,松解結束對治療點進行按壓60秒,蓋透氣膠貼。膝關節兩側同時發病者,可先行松解較重的一側治療,5～7d后再治療另一側。

在經筋理論指導下,以整體觀和辨證論治為原則,分析膝骨關節炎的病因病機。從經筋損傷入手,筋骨并重,個體化分析病情,選擇治療點。以“結解則松,筋松則順,筋順則動,動則不痛”為膝痹治療的目的[12],既突出“針”的疏通經絡、調和臟腑,又強調“刀”的剝離粘連、刮除疤痕、松解痙攣。通過針刀對經筋偱行的“筋結點”和“點、線、面、體”規律的病理構架解結松筋、調節力平衡,恢復膝部力線平衡、緩解膝關節疼痛、改善膝關節功能。