公立醫院“國考”背景下檔案管理的現狀及對策探討

彭紅娟 朱丹丹 柏廣會 陳紹良 李 烜 余 潔

（南京市第一醫院、南京醫科大學附屬南京醫院，江蘇南京， 210006）

為推進醫療改革，促進公立醫院管理水平和服務質量提升，2019 年1 月國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，強調把公立醫院績效考核作為推動深化醫改政策落地的重要抓手，并提出了一系列具體考核指標和建設支撐體系的工作任務。國家衛健委根據實際工作需要和最新政策文件要求，對《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2022 版）》進行了修訂完善，于2023 年2 月發布了《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2023版）》（以下簡稱《操作手冊》）。當前，在醫療衛生體制改革深入發展形勢下，醫院應以“國考”為契機，通過建立科學的檔案管理體系，完善檔案管理制度，加強檔案信息化建設等，提高檔案管理綜合能力和業務水平，在實踐中提出針對性的解決策略，以提升醫院管理質量。［1］

一、 “國考”評價體系及組織實施

“國考”是國家衛健委開展的權威考核，涵蓋了醫療質量、運營效率、持續發展和滿意度評價四個維度，并建立了規范的考核程序，包括醫院自查自評、省級年度考核、國家監測分析3 個步驟，明確了相應步驟完成的時間節點和責任主體。“國考”是對三級公立醫院醫療服務能力和運營管理水平的全面檢驗，醫院應抓住“國考”這一契機，充分發揮績效考核“指揮棒”作用。加強組織領導，由質管辦牽頭，組織工作人員認真解讀考核指標，嚴格對照指標體系加強醫院各類檔案資料的收集和管理規范化，并按要求將上一年度的病案首頁信息、年度財務報表及其他績效考核數據材料等由專人上傳績效考核信息系統，形成績效考核大數據。

二、 檔案管理在醫院“國考”中的作用

首先，檔案記錄為“國考”提供數據支持。醫療檔案記錄了患者的病史、診斷、治療方案、手術記錄等信息，是績效考核中醫療指標的重要依據，醫院通過對檔案記錄的分析，評估醫療技術水平和服務質量，確保為“國考”系統提供準確的數據支持，也為疾病流行趨勢、治療效果等醫學研究提供數據支持，促進了醫學科學的發展。

其次，檔案資源為“國考”提供佐證資料。“國考”指標涵蓋四個維度信息，在系統中上傳數據需要提供醫療、科研、人事、財務等多方面檔案資料。檔案管理人員通過對資料的收集、整理、分類、歸檔，為“國考”系統提供完善、有效的佐證支撐；評審專家通過提供的檔案資料，考核醫院是否按照標準開展工作，并對照各項指標的評分標準賦予醫院相應的分值，這也是評價醫院管理的重要環節。

再次，檔案是推動醫院發展的有效資源。檔案作為歷史沿革的見證資料，具有唯一性和不可復制性。［2］醫院檔案可以幫助管理者了解醫院的歷史、現狀和未來發展方向，為醫院戰略規劃和決策提供依據。每年度的績效考核檔案可以真實、客觀、全面地反映當時醫院的運營情況、管理水平、醫療質量等，幫助醫院制定更加科學、合理的發展戰略和規劃，有效提高醫院的整體競爭力和服務水平。

三、 醫院檔案管理的現狀

一是受重視程度不高。醫院管理層通常更加關注與患者健康直接相關的醫療服務和患者護理等工作，忽視了檔案管理與醫院運營、患者安全和醫療質量的關聯性和其重要性。目前醫院檔案管理崗位上大多是臨床轉崗的醫護人員，工作人員結構不合理，缺乏檔案管理領域的專業知識和技能。醫院對檔案管理建設投入不足，管理設施陳舊，制約了醫院檔案管理的發展。

二是管理制度不健全。醫院檔案管理部門缺乏明確的檔案管理規范和標準，日常工作中涉及的醫、教、研、人、財、物及其他檔案，都是由職能部門和臨床科室在工作范圍內各自收集。檔案數據分散，導致收集、歸檔、分類、編目、命名和存儲方式各異，難以保證檔案的完整性、準確性以及提供有效的檔案檢索和利用。

三是對病案管理認知不足。部分醫務人員對病案管理的意義認識不足，對病案質控缺乏足夠的重視，病歷書寫不規范、化驗結果不及時回報、上級醫生查房漏簽字等現象普遍存在，導致病案信息質量下降，影響醫療質量和安全。病案的收集、審查和歸檔等環節也存在延誤或遺漏現象，導致病案信息的及時性和完整性受到影響。病案管理人員專業技能不足，不能充分發揮病案信息在醫療質量評估、研究和決策等方面的潛在價值。

四是信息化水平不高。醫院信息化建設投入不足，處于電子檔案與紙質檔案并行的狀態，檔案管理模式傳統、數據抓取不精準，缺乏先進的檔案管理平臺和技術支持，大多仍停留在用人力進行檔案收集、整理、編碼、歸檔等，而現行的“國考”數據指標，有60%的內容須通過信息系統直接抓取，由于信息化水平不高，導致部分數據缺失、錯誤，極大地影響考核結果。

四、 提升醫院檔案管理的有效措施和建議

一是建立科學的檔案管理體系。《操作手冊》為醫院采集“國考”數據提供了更精準、有效的參考依據，這種考核模式意味著傳統的檔案管理需要適應數字化轉型的趨勢。規范的檔案數據是“國考”各項指標采集的重要依據，應規范全院的檔案管理工作，擬定實施細則和考核標準，建立檔案管理的審計和監控制度；引進專業檔案管理人才，在各科室配備專職或兼職人員從事科室檔案規范管理工作，定期組織培訓指導，收集符合要求的有效數據，確保醫院日常工作中檔案資料的連續性和完整性；重視營造良好的檔案收集、整理和利用氛圍，將檔案管理納入醫院文化建設。

二是完善檔案管理制度。“國考”數據涉及范圍廣泛，包括醫療、科研、人事、財務、設備等多個方面，管理人員應在醫院檔案收集、整理、分類、編號、歸檔過程中嚴格遵循分類和標識標準，并建立完善的檔案目錄和索引，便于“國考”審查過程中的查閱與評估。建立醫院檔案管理考核制度，對檔案管理工作進行定期評估和檢查，發現問題及時整改；建立健全醫院檔案保密制度，加強保密意識教育；建立災難恢復系統，進行定期更新和備份維護，保障醫院檔案資源的安全性和可靠性。

三是實行數智化病案管理。醫院需要借助信息技術、智能化手段，對病案首頁進行多維度、自動化檢測，強化數據獲取，完善數據采集，這樣才能提高編碼的質量和效率，提升病案首頁的數據質量，實現考核指標管理的精細化和系統化。電子病歷數據是醫療大數據的核心數據源，是醫療管理質量的具體體現，在“國考”評審中起到至關重要的作用，應推進信息系統建設與應用，搭建標準化和智能化病案管理體系。

四是提高檔案管理及利用水平。檔案是醫院的寶貴財富，新形勢下如何從戰略角度對檔案資源進行科學化管理，需要轉變檔案管理模式。利用信息化管理新模式，將分散的醫院檔案數據進行數字化整合，實現檔案資源數字化采集，提高醫院檔案資源管理的效率和準確性；充分挖掘醫院檔案信息資源，提供方便快捷的檔案查詢和利用服務，滿足醫院各部門的需求，提高檔案使用價值。從高效、便捷、易存儲等方面提高檔案管理及利用水平和質量，是醫院可持續發展的重要內容。