腎結石手術治療研究進展

潘高科

摘要：腎結石屬于泌尿外科常見的一類結石疾病，手術是治療此病的主要方法。經過多年的發展已形成了多種治療術式，每種術式也各具優劣。如何選取合適的手術方式，目前尚無具體的臨床循證醫學依據。為此，本文就復雜性腎結石的幾種常用術式進行綜述，以供參考。

關鍵詞：復雜性腎結石;手術方式;治療進展

【中圖分類號】R692.4 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-216-02

復雜性腎結石是指直徑超過25mm的結石，一般為鹿角形結石、多發性結石，也包括腎解剖與功能異常的腎結石。手術是治療此類疾病的主要方式，近年來已有多種術式被用于治療復雜性腎結石，包括經皮腎鏡取石術、腹腔鏡取石術、輸尿管鏡取石術等。不同術式存在相應的優劣勢，如何合理選擇術式尚無明顯依據。現簡要對三種術式在復雜性腎結石中的應用進行綜述。

1、腹腔鏡取石術

該術式能充分暴露視野，從而迅速定位與取石，具有微創、創傷小、手術耗時短、并發癥少、結石清除率高等優點。同時，還能一并處理上尿路疾病，在泌尿外科得到大量應用。鐘功榮等人通過對80例復雜性鹿角形腎結石患者采用腎竇內腎盂切開聯合腹腔鏡治療術式進行研究，結果顯示手術時間為46～120min，平均為（70.6±2.4）min，結石取凈率高達62.3%～98.6%。與開放術式相比，腹腔鏡手術在手術時長、結石清除率與取凈率方面差異不存在統計學意義，但術后恢復方面則明顯更優。Chander等人通過對56例腎結石患者實施腹腔鏡手術治療，結果顯示術后平均住院天數為4d，無一人感染，鎮痛要求明顯低于開放手術。因此，他們認為此術式具有簡單、高效、安全、微創等優點，是治療腎結石的首選。

2、輸尿管軟鏡取石術（URL）

URL是在麻醉下從人體泌尿系自然腔道逆行進入腎盂、腎盞，同時用取石鉗將較小的結石取出，對于偏大的結石先通過狄激光或氣壓彈道等技術粉碎后再進行取出或由其自行排出體外。術中置鞘、術前7～14d需留置雙J管，極大提升了置鞘成功率，也降低了輸尿管損傷率。Torricelli等人研究認為術前留置雙J管，可使軟鏡置鞘成功率達到100%。楊嗣星等人研究后認為術中腎盂壓力的改變主要與手術時間、灌注壓力等因素關系密切。此外，URL術中借助套石藍等器材能夠大幅提升結石清除率，狄激光碎石后直徑超過3mm的結石碎片可利用套石籃進行套取，從而減少術后石街的形成。特別是對于復雜性腎結石患者采用URL術治療，術后排石難度較大，借助套石籃等工具能明顯提升結石清除率。另有研究認為，該術式用于復雜性腎結石治療時，對于直徑不小于2.0cm的腎下盞結石，清石率與結石直徑為負相關，即結石直徑越小，清除率越高。臨床上主要將輸尿管軟鏡與狄激光配合使用，能有效降低并發癥。在治療鹿角形結石方面可多次應用輸尿管軟鏡取石或術后配合體外沖擊波進行碎石，從而提高結石清除率。

3、經皮腎鏡取石術（PCNL）

該術式已經過半個多世紀的發展，與其它術式相比更具有微創優勢，在取石手術中強調最直最短原則，因而能有效減少手術對腎臟組織的損傷，保護腎功能。目前，PCNL是治療復雜性腎結石的第一選擇術式，特別是治療復雜性上尿路結石的最佳選擇。李遜提出了經皮腎鏡術微創理念，也就是最大限度減少創傷的條件下讓患者保持理想的內環境狀態，同時，把微創這一理念融合到整個疾病的診治過程。由于切口小，對腎臟創傷小，從而能有效保護腎功能，并且術后保留經皮腎通道可經此通道再次行手術，這適用于術后復查殘留結石較多者。雷國林，王林等人通過比較分析開放手術與PCNL兩種術式發現，PCNL出血量較少，術后恢復迅速、手術時間與住院天數都更短，此外，患者鎮痛需求、住院花費也相對較少。相對于其它術式而言，PCNL創傷較小，但容易增加患者的心理壓力與經濟負擔，若通道選取不當、醫生技術欠缺，術后發生并發癥的風險較高。同時，該術式對設備技術要求極高，費用較高，并且存在治療周期長，引發結腸損傷或大出血等并發癥的可能性。傳統PCNL需要留置經皮腎造瘺管與內支架管，近年來無管化經皮腎鏡取石術也逐漸興起，與傳統PCNL相比術后疼痛明顯減少，患者恢復快，住院時間縮短。不過這種術式的缺陷在于適用性偏窄，只能用于小直徑結石、單通道取石、1期手術結石可以完全取凈、術中沒有明顯出血的患者。可見，該術式具有極強的技術性，醫生不僅要在術前熟悉超聲、X線片等影像學知識，了解結石的部位、大小與數量，并且手術技能嫻熟能夠準確進行定位穿刺，構建通道，將結石取凈。若是復雜鹿角形結石，單通道一般是很難一次將結石取盡，通常采用多通道或行二期手術構建新通道進行取石。可借助超聲、X線、CT等技術構建多通道，處理單通道難以處理的腎盞結石，從不同角度清除結石，提高結石清除率。不過與單通道相比，這會使術后出血等并發癥發生率增加2～3倍。

綜上所述，對復雜性腎結石的術式越來越多，各有優劣。目前，治療復雜性腎結石正朝著微創、安全的方向發展，但采用哪種治療方式更好仍需要繼續研究。目前，可根據患者的病情、經濟水平、醫師水平等合理選擇手術方案，盡量確保獲得最佳的手術效果，保護腎功能，減少術后結石殘留與復發風險。

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