中醫(yī)婦科流派治療先兆流產的常用方藥特色研究*

汪 曦,李曉杉,陳 婍,馬鳳麗

(云南中醫(yī)藥大學,云南 昆明 650500)

先兆流產的發(fā)病率隨著社會壓力的加大、婦女妊娠年齡的增大、生活習慣與飲食結構的改變等因素的影響呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。西醫(yī)中的先兆流產通常發(fā)生在妊娠28周以內,表現(xiàn)為女性陰道流血但出血量不多(白帶呈現(xiàn)暗紅色或血性),腰背部、下腹部或伴有疼痛,妊娠婦女宮頸口處于閉合狀態(tài),胎膜保持完整,胎兒大小符合停經(jīng)周數(shù)[1]。該病相當于中醫(yī)婦科中所提到的“胎漏”、“胎動不安”。

現(xiàn)代醫(yī)學認為:生活環(huán)境、基因遺傳、飲食結構、母方因素(生殖系統(tǒng)病變、內分泌調節(jié)機制失衡、全身性疾病、免疫因素)、父方因素(精子中攜帶致病菌、染色體結構或者數(shù)目異常)等均可能導致先兆流產的發(fā)生。本病的出現(xiàn)受到單一或多種致病因素的影響,但是,黃體功能不全被認為是其基本病因,在治療上,常采取補充激素治療,但可能會引起月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、稽留流產等不良反應[2]。中醫(yī)對于先兆流產(胎漏、胎動不安)的認識,主要圍繞臟腑功能失調展開,整體論治、辨證施藥,能夠有效緩解患者的臨床癥狀,提高保胎率。

1 中醫(yī)婦科流派關于先兆流產病因病機所產生的認識

腎所藏之精具有促進和維持人生長發(fā)育的作用,腎精分為腎陰腎陽,即真陰、元陽,腎精又可轉化為腎氣,胎兒的維系離不開腎氣的支持,胎兒的滋養(yǎng)貴在腎精的充盛,沖任胞宮也需要腎陽的溫煦。脾為后天之本,能夠將所納入的飲食物轉化為精微物質,參與到血液的生成;另外,脾氣之無形之力控制血液在脈道中正常循行,避免非其時而下其血情況的發(fā)生。因此,腎氣和脾胃所化生的氣血共同發(fā)揮著承載、滋潤和營養(yǎng)胎兒的作用,以促進胎孕的形成。

女子經(jīng)、孕、產、乳生理活動的進行都在耗傷氣血,故女子以肝為先天,肝通過調節(jié)全身氣機的運動,使經(jīng)脈通暢,氣血得以順利運行;藏于肝中之血不僅能夠供養(yǎng)全身臟腑組織,以促進生理功能的正常發(fā)揮,也能下注血海[3],當胎孕已成之時,通過調節(jié)血量以維持胎兒的滋養(yǎng),同時還能防止血行脈外發(fā)生出血之弊。肝血和腎精均由水谷精微化生而來,腎精能夠轉化為肝血,肝血發(fā)揮濡養(yǎng)腎精的作用,二者具有“精血同源”的生理聯(lián)系;肝氣在于疏泄,腎氣主司開合,藏泄相互協(xié)調配合,共同維持著機體氣、血、陰、陽的平衡,使胎兒得以固攝;腎陰作為一身陰液之基礎,對臟腑、形體官竅起著滋潤和濡養(yǎng)的作用,其中腎陰通過對肝陰的滋養(yǎng)而抑制肝陽偏亢,肝血補充腎精使腎中陰陽平衡,故胎兒的正常孕育與肝腎息息相關。

心主血脈,血液灌注胞宮以營養(yǎng)胎兒作用的發(fā)揮需要靠心氣的推動;腎又寓元陽,其溫煦和推動作用促進五臟六腑生理功能的正常發(fā)揮;腎陽為人體陽氣之根本,腎火生脾土,心火生胃土[4],心腎之火溫暖脾胃,以促進胎兒生長發(fā)育所需之氣血的化生。

因此,中醫(yī)婦科流派認為先兆流產以腎、脾、肝、心臟腑功能失調,致沖任不固、胞宮失養(yǎng)為其病機。

2 關于中醫(yī)婦科流派治療先兆流產的臨床用藥特點

2.1 嶺南羅氏婦科 嶺南羅氏婦科比較推重崇敬易水學派和溫病學派,其主要受到廣府中醫(yī)藥文化的影響,結合嶺南地區(qū)的地理環(huán)境(氣候特點以濕熱為主,人體易出現(xiàn)脾腎兩虛、痰濕內蘊)和本地人的體質特點,喜歡運用海藥和南藥,且所用藥物之藥性平和、藥質輕便,臨證多以調理脾腎、兼顧真陰、清熱化濕[5]為主。嶺南羅氏婦科所創(chuàng)制的學術思想,即“腎—天癸—沖任—子宮軸”[6],常用于指導婦女月經(jīng)病、胎產病等的治療,其中,羅氏婦科在診治先兆流產時,根據(jù)患者的體質和臨床證候表現(xiàn),能夠準確辨證,用藥加減靈活,臨床療效顯著。羅元愷教授提出了由補腎精健脾氣、益氣養(yǎng)血安胎之菟絲子、黃芪;補益肝腎、調理沖任、養(yǎng)血止血之續(xù)斷、桑寄生、鹿角霜、杜仲、巴戟天;益氣健脾之白術、黃芪;滋腎填精、養(yǎng)血安胎之制首烏、熟地黃、枸杞子;滋陰止血之阿膠;溫經(jīng)止血之艾葉和理氣止嘔之砂仁共同組成的補腎安胎經(jīng)驗方“滋腎育胎丸”,用于脾腎兩虛型先兆流產的治療[7]。其中,羅元愷教授認為這首方中作為安胎之首要藥物的黨參和菟絲子可以重用(用至30g),黨參補氣健脾以生血;菟絲子滋補肝腎且溫而不辛[8]。馬丹麗等[9]發(fā)現(xiàn)在治療先兆流產時,“滋腎育胎丸”單用或是聯(lián)用孕激素,保胎率都較單用孕激素時高,故滋腎育胎丸的保胎效果還是很顯著的。

羅頌平教授作為羅氏婦科的第三代傳人,其創(chuàng)制了“助孕丸”,藥物組成為菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、黨參和白術[10]。曹蕾等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)助孕丸可以改善模型大鼠的子宮內膜對胚胎的接受能力(子宮內膜容受性)及內分泌和免疫系統(tǒng)功能,進而改變妊娠結局。結合女子性多抑郁、易致肝郁氣滯的特點,羅頌平教授喜歡用合歡、素馨花以安神行氣解郁[12]。在治療先兆流產合并絨毛膜下血腫時,羅頌平教授認為女性胞宮內的血腫屬于瘀血的范疇,瘀血阻滯,妨礙新血的再生,易致胎兒失其滋養(yǎng),再結合患者的舌脈血瘀之象,通常會加入作用和緩的活血化瘀之品,如雞血藤(15～30 g)、丹參(15～20 g)、三七(3 g)等藥物,這些藥物作用平和,不會擾動氣血,在補腎健脾安胎類方藥中加入以上藥物1～2味,可以促進血腫的吸收或是排出[13]。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)[14],活血化瘀類的中藥不僅能增加子宮、胎盤血流灌注量,使血管內皮細胞免遭破壞,以減少子宮的痙攣;還對底蛻膜或胎盤下血腫的吸收有一定的促進作用。

2.2 云嶺張氏婦科 張良英教授作為張氏婦科的代表性傳承人,她創(chuàng)立了調經(jīng)、助孕、安胎一線貫穿的“孕子一條龍”治法,將中醫(yī)治療不孕不育的特色和優(yōu)勢運用于先兆流產中,減輕了無數(shù)患者飽受該病所帶來的身體和心理上的雙重痛苦。張良英教授認為脾腎虧虛為先兆流產的主要病機,提出脾腎并治、益氣養(yǎng)血、固攝安胎的治療原則,以經(jīng)驗方保胎飲[15]為主治療該病,該方由共奏氣血雙補、以固胎元之黃芪、熟地;健脾益氣養(yǎng)血之黨參、山藥、阿膠;滋補肝腎、止血安胎之菟絲子、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、女貞子、旱蓮草;以及調和之性的甘草所組成。張亞嘉等[16]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),保胎飲治療先兆流產有較好的療效,觀察組(保胎飲口服)患者陰道流血時間、腹痛時間均少于對照組(西醫(yī)保胎治療),且血清β-HCG和雌激素(E2、P)水平均有所升高。對于經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內有積血的先兆流產患者,張良英教授會加入炒蒲黃,以達到化瘀止血安胎的作用。趙唯君等[17]發(fā)現(xiàn),蒲黃生品和炮制品的作用存在區(qū)別,究其原因是其所含有效成分的不同,生蒲黃主要含有多糖類和黃酮苷元,具有活血的作用;經(jīng)過炮制后的炒蒲黃多糖類和黃酮苷元含量有所減少,鞣質的含量相對增多,表現(xiàn)為止血的作用。在先兆流產的臨床診療中,患者往往會伴有許多兼證,張良英教授會隨癥靈活加減用藥,如:手足心熱、唇干咽燥者,加養(yǎng)陰清熱之白芍、旱蓮草、玄參;小腹墜脹疼痛者,加升舉陽氣、止血之炙升麻、荊芥炭;大便不通者,使用黑芝麻以潤腸通便;惡心伴或不伴嘔吐者,加入半夏、陳皮以降逆止嘔;睡眠質量較差者,加交通心腎、寧心安神之遠志、柏子仁。

2.3 浙江何氏婦科 何氏婦科強調安胎之法宜益氣養(yǎng)血,益氣不得助火傷陰,養(yǎng)血不能礙胃留濕[18]。何穉香為何氏婦科的第二代傳承人,創(chuàng)制了同補陰陽、健脾益腎之“何氏安胎飲”[19],該方由健脾益氣以助氣血生化之黃芪、懷山藥、白術;調補肝腎、固攝沖任以安胎之菟絲子、桑寄生、杜仲;清熱安胎之苧麻根、黃芩;滋陰補血、涼血安胎之阿膠、旱蓮草;養(yǎng)血、柔肝、止痛之白芍以及補虛和中、調和藥性之甘草共同構成,主要用于治療脾腎虧虛型先兆流產。

三代傳人何少山、何子淮對腎虛型、脾虛型和氣血兩虛型先兆流產分別予以壽胎丸、傅青主援土固胎湯、何氏安胎飲合膠艾湯加減進行治療;陰虛型采取滋陰養(yǎng)血、運脾安胎的治則,配伍西洋參、竹茹、旱蓮草、黃芩炭、苧麻根、桑葉、生地黃、生白芍、仙鶴草。何氏婦科治療先兆流產的另一學術思想是宜涼不宜熱[20],何少山老師在臨床上常用阿膠和艾葉炭這兩味藥物以溫經(jīng)養(yǎng)血止血,同時還會配伍藕節(jié)、墨旱蓮以涼血止漏、清熱安胎。此外,對于經(jīng)B超檢查提示先兆流產患者妊娠囊內有液性暗區(qū)時,張少山老師為了防止胎兒被熱灼傷,會運用大黃這味中藥;對精神過度緊張的患者,會配伍大黃和黃連以清熱安神養(yǎng)胎。

四代傳人何嘉琳認為當瘀血阻滯時,會導致沖任氣血的運行不暢,胞胎的濡養(yǎng)會受到影響,又或血行受阻不得歸經(jīng),則致先兆流產的發(fā)生,故提出了腎虛血瘀這一新的證型,采用補腎安胎法的基礎上,再酌情配伍活血止痛之當歸、丹參、赤芍以及行氣之品枳殼等。現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)[21],補腎活血類中藥能夠提高保胎成功率,主要體現(xiàn)在:這類中藥不僅使子宮、胎盤的血流灌注量得到改善,還能增加子宮內膜對胎兒的容受性。

2.4 龍江韓氏婦科 韓氏婦科形成了“肝腎學說”的學術理論,其認為胞宮、血海與肝腎在經(jīng)絡和功能上有著緊密聯(lián)系[22]。韓氏婦科自擬百靈育陰湯、益氣養(yǎng)血湯、加味補腎安胎飲和韓氏滋腎湯用于治療不同證型的先兆流產,使患者的臨床癥狀得到有效改善,讓其能夠繼續(xù)妊娠。百靈育陰湯23(由滋補陰血之熟地黃、阿膠;補肝益腎之山茱萸、續(xù)斷、懷牛膝、桑寄生、杜仲;滋陰、安神、養(yǎng)血以固胎元之龜甲、牡蠣;柔肝、養(yǎng)血、止痛之白芍;補益脾氣以助滋養(yǎng)胎兒之氣血化生的山藥、甘草以及具有止血安胎之海螵蛸所構成)具有滋補肝腎、補益精血、調理沖任的功效,用于先兆流產肝腎陰虛證的治療;氣血虧虛型,用益氣養(yǎng)血湯24(藥物組成:大補脾氣之人參、黃芪、白術,配伍熟地、當歸、茯苓、遠志、五味子、白芍和甘草)加減治療,其中,對于流血較多的患者,加入炒阿膠、杜仲、地榆以調理沖任、止血安胎;脾腎陽虛型,宜用益氣溫腎助陽、養(yǎng)血固沖安胎之法,用加味補腎安胎飲25(藥物組成包括:助脾化生氣血之人參、白術;補益肝腎、填補精血、固沖安胎之續(xù)斷、菟絲子、杜仲、桑寄生;溫補腎陽之補骨脂、巴戟天;溫補脾腎、以固胎元之益智仁;暖宮止血、安胎止痛之艾葉以及具有滋陰、補血兼有止血之功的阿膠)治療本病;在診治先兆流產合并子宮下血腫時26,以活血化瘀、補腎安胎為治療原則,用韓氏滋腎湯27進行加味,藥物包括:熟地黃、桑寄生、女貞子、海螵蛸、鱉甲、阿膠(烊化)、巴戟天、川續(xù)斷、山萸肉、煅牡蠣、杜仲、白芍、菟絲子、甘草,同時加入三七(3～5g)、茜草(6～10g)、雞血藤(15～30g)、丹參(15～20g)等活血之品。楊麗麗等[28]在使用加味育陰湯治療輔助生殖技術并發(fā)先兆流產的臨床觀察中發(fā)現(xiàn),治療組(使用育陰湯)患者腹痛、陰道流血的臨床癥狀改善時間低于對照組(使用絨毛膜促性腺激素治療),且患者經(jīng)治療后血清HCG及激素水平較治療前明顯升高,育陰湯能夠改善子宮內膜的容受性、調整機體的免疫功能,從而達到安胎的作用。

2.5 浙江陳木扇婦科 陳氏婦科在《陳素庵婦科補解·安胎門卷之二》中提到:“婦人十二經(jīng)血,當妊娠十月,每一經(jīng)各養(yǎng)一胎,唯心與小腸二經(jīng)之血,不主養(yǎng)胎”[29]。強調在胎兒生長發(fā)育過程中氣血發(fā)揮著重要的作用。胎兒由父母精血相合化生而來,其滋養(yǎng)需要靠氣血以維持,氣以載胎,血能養(yǎng)胎,氣血旺盛,則胎體得養(yǎng),故陳氏婦科安胎之方多以四物湯合四君子湯為基礎進行加減,重在補氣養(yǎng)血;此外,還提出了“胎火”的學術思想,將臟腑經(jīng)絡與安胎之法相互結合,認為婦女妊娠前三個月胎火與足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)聯(lián)系密切,這三個時期胎火比較旺盛:第一月時肝陽易于偏亢;到二月時,膽氣虛弱容易驚恐,腎與恐這一情志活動相互聯(lián)系,腎虛則相火妄動;三月心包之火為相火,君火引動相火[30]。熱擾血室,胎元受驚,致胎漏、胎動不安的發(fā)生,則以清熱涼血為安胎之法[31]。陳氏安胎飲為其治療胎火上逆、氣血不足、沖任虧虛之先兆流產的經(jīng)驗方,該方在佛手散(當歸、川芎)的基礎上,配伍補氣健脾之黃芪和白術、養(yǎng)血滋陰之阿膠和白芍、涼血清熱之地榆和黃芩、安胎固腎之續(xù)斷和杜仲、行氣止痛之紫蘇葉,具有清熱涼血、益氣健脾、補腎固沖、養(yǎng)血安胎的作用[32]。臨床應用中,隨癥靈活加減,陰道有出血者,加入地榆炭、藕節(jié)炭以涼血止血;伴有惡心嘔吐者,加入梅花、姜竹茹、石決明以和中止嘔,其中需要注意的是,石決明雖有較好的降逆止嘔的作用,但當患者臨床癥狀有所緩解后應及時停用,長期使用唯恐有降胎之弊;情志容易煩躁者,配伍疏肝清熱、滋陰生津之柴胡、麥冬、石斛、石決明和黃連。陳氏婦科認為熟地比較滋膩,會阻礙脾胃的運化功能,故臨床上對于脾胃運化功能較弱的患者,會減少這類藥物的用量或者不使用,采取的是調理脾胃與安胎相結合的方法,在方中加入制酸和胃止痛之海螵蛸、藿香、佛手、炒二芽、煅蛤殼和安胎之蘇梗等藥物[33]。

2.6 黔貴丁氏婦科 丁氏婦科認為脾腎虧虛、氣血不足、胎體失養(yǎng)為先兆流產的病因病機。丁啟后教授擅長用“壽胎丸”加減后治療胎漏下血寒熱虛實證:對腎氣不足型的先兆流產,主張補腎止血安胎之法,加入補益肝腎、益氣健脾之杜仲、白術、黃芪、益智仁和止血安胎之荊芥炭、艾葉、仙鶴草等藥物。氣血虛弱所引起的胎失所養(yǎng),在壽胎丸的基礎上酌情加入益氣健脾之黨參、白術、陳皮、山藥、大棗;補益肝腎之枸杞;養(yǎng)血滋陰之熟地;理氣止痛之荊芥炭、艾葉和止血安胎之蘇梗。針對有血熱之象者,提出清熱涼血安胎的治則,可加入養(yǎng)陰清熱涼血之生地、旱蓮草、地骨皮;止血安胎之仙鶴草、苧麻根;或者白芍、山藥,其中,熱勢明顯者可適量加入黃芩、山梔子。胎孕早期惡阻嚴重者,選加生姜、砂仁、蘇葉、法半夏、竹茹等藥物。外傷所致胎漏,選加黨參、側柏炭、蘇梗、當歸、白術、白芍以補氣和血安胎,出血較多者將其中的當歸去掉[34]。此外,由固沖止血、養(yǎng)血安胎之太子參、阿膠珠;滋陰生津、濡養(yǎng)胎元、止血安胎之麥冬、玉竹、女貞子、旱蓮草;補肝益腎安胎之續(xù)斷、菟絲子、桑寄生;清熱、止血、安胎之黃芩以及柔肝、緩急、止痛、安胎之白芍、甘草所構成的“補腎養(yǎng)血安胎方”為丁氏婦科治療先兆流產的經(jīng)驗方,具有補腎健脾養(yǎng)血,益氣固沖安胎的作用[35]。根據(jù)病人臨床癥狀靈活加減,腰腹墜脹疼痛者以理氣止痛安胎,加杜仲、蘇梗;津枯腸燥之大便秘結者,選用火麻仁、肉蓯蓉、郁李仁;陰道流血淋漓不盡者,加芡實、地榆、仙鶴草、苧麻根以收澀、止血、安胎;疲乏無力者宜補氣健脾,加黃芪、山藥、白術;睡眠差者,加入酸棗仁、五味子以寧心安神。李瓊等[36]通過研究發(fā)現(xiàn),補腎養(yǎng)血安胎方可以有效抑制腎虛型先兆流產大鼠的免疫反應,改善凝血功能,降低血液黏稠度,加快血流速度,改善胎盤局部血供,減少子宮內膜和胚胎的損傷,能夠有效的提高妊娠率。

3 小結

中醫(yī)婦科流派在先兆流產的探索中,利用辨證論治思想對患者進行針對性的治療,均有著各自的優(yōu)勢和特色。通過對各婦科流派診治先兆流產的病因病機和用藥特點的研究,不僅有利于傳承和發(fā)揚其學術思想和學術經(jīng)驗,且能為其他醫(yī)家在治療該類疾病時提供臨床參考思路,以期提高保胎率,減輕患者的身心負擔。