益氣化濕飲治療腹腔鏡膽囊術后氣虛濕滯證療效觀察

張乃千,王鑫樂,徐瑞欽,邵漢瑞,祝家海,陳 穎,申宏宇,郭 臣,鄒 浩

(1.昆明醫科大學,云南 昆明 650500;2.昆明醫科大學第二附屬醫院,云南 昆明 650101)

膽囊結石是一種臨床上常見的膽囊良性疾病[1],其發病機制多由膽道內感染所致,而膽囊管迂曲過長、膽囊管匯入過低、膽囊管與膽總管并行過長等膽囊三角區解剖學變異等因素[2],與膽囊結石形成有密切關聯。隨著人們對自身健康重視程度的提高,定期體檢往往能發現許多無癥狀的膽囊結石,由于腹腔鏡技術的逐漸普及以及腹腔鏡相關技術的提高,各種類型的膽囊結石都能在腹腔鏡下進行手術治療[3],人們對于手術治療膽囊結石的接受程度及認識水平都逐步提高。但由于個人體質及其他因素的不同,采取腹腔鏡膽囊切除術后有的患者會出現乏力、腹脹、消化不良、噯氣等消化道不適癥狀。腹腔鏡膽囊切除術是目前對膽囊結石進行手術治療的常規方式,且微創,眾多縣級醫院已經能常規開展相關術式。膽囊結石作為肝膽外科常見病及多發病,其診療已經形成成熟的規范化體系,相關手術質量能得到進一步保障[4]。腹腔鏡手術方式也被廣大患者接受[5],但腹腔鏡膽囊切除術仍然會導致輕微術后黏連[6]。行腹腔鏡膽囊切除術后部分患者會出現中醫氣虛濕滯證的相關癥狀,但患者往往沒有器質性病變,多為功能性病變。西醫往往沒有特異性的治療方法,筆者在學習了云南省四大名醫之姚貞白 “以陰陽氣血為整體,以氣機變化為辨證經緯,因地、因人、因病治宜”的學術思想后[7],根據患者臨床表現,結合舌象、脈象的變化,自擬益氣化濕飲治療腹腔鏡膽囊切除術后氣虛濕滯證患者,取得了初步療效。本文主要討論益氣化濕飲治療本證的臨床療效及驗證評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2022年11月就診且為腹腔鏡膽囊切除術后中醫辨證為氣虛濕滯證的患者共106例,將收集的病例數據隨機分為治療組及對照組,每組病例數各53例。治療組男25例,女28例;年齡在30～60歲之間,平均年齡為(45.60±7.82)歲;病程為3～8 d,平均病程為(5.19±1.43)d。對照組男27例,女26例;年齡在30～60歲之間,平均年齡為(45.62±7.93)歲;病程為3～8 d,平均病程為(5.32±1.29)d。將2組病例的一般資料(包括性別、年齡及病程)進行統計學分析比較,差異均無統計學意義(P>0.05),故2組病例數據具有可比性。

1.2 診斷標準 參照中華中醫藥學會脾胃病分會《消化系統常見病功能性腹脹中醫診療指南》[8],《中醫內科學》[9]中痞滿的中醫證候診斷標準制定:(1)主癥:氣短乏力、腹脹、多汗、納差、噯氣、大便稀溏、腹肌柔軟,局部皮溫偏低。(2)次癥:腹部墜脹、入睡困難、早醒、小便短少。(3)舌脈:舌質淡,苔薄膩,脈細。(4)理化檢查:血常規、肝功能、尿常規、凝血功能均正常。(5)影像檢查:術后B超未見膽瘺、腸瘺、腸梗阻等器質性病變。

1.3 納入標準 (1)已行腹腔鏡膽囊切除術的患者。(2)符合中醫辨證標準。(3)年齡在30歲～60歲之間,性別不限,志愿受試并能合作者。(4)簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 (1)排除術后出現器質性病變及手術并發癥的患者。(2)合并心、腦、腎、肺及凝血系統等嚴重原發性疾病及精神病患者。(3)臨床資料不完善者。(4)正在服用其他影響本病癥狀藥物的患者。(5)對益氣化濕飲及參苓白術顆粒相關成分過敏的患者。

1.5 治療方法 治療組:予以益氣化濕飲進行治療,藥物組成為黃芪45 g,黨參20 g,麩炒白術15 g,當歸10 g,醋柴胡10 g,升麻10 g,陳皮10 g,姜半夏10 g,茯苓10 g,木香10 g,紫蘇梗10 g,砂仁10 g,炒酸棗仁20 g,川芎10 g,鹽知母10 g,茯神30 g,浮小麥30 g,煅牡蠣30 g,蜜麻黃根10 g,甘草10 g。服用方法:由云南省中醫醫院藥房統一進行免煎劑配制,每劑分裝成3袋,每日服1劑,每天服3次,每次服用1袋。服用時將中藥免煎顆粒倒入碗中,加入200 mL開水并攪拌均勻,飯后30 min內服。對照組給予參苓白術顆粒(云南騰藥制藥股份有限公司生產,國藥準字號Z53020280,規格為6 g/袋,6袋/盒)內服,每日服用3次,每次服1袋(6 g),倒入碗中加開水200 mL并攪拌均勻,飯后30 min內服。治療組與對照組均以14 d為1個療程,服藥期間停用其他影響療效觀察的藥物。

1.6 觀察指標 (1)臨床實際療效。(2)癥狀積分。主要癥狀:氣短乏力,腹脹,多汗,納差,噯氣,大便稀溏,腹肌柔軟、局部皮溫偏低。正常記為0分,主要癥狀的輕、中、重度分別記錄為2、4、6分。次要癥狀:腹部墜脹,入睡困難,早醒,小便短少。正常記錄為0分,次要癥狀的輕、中、重度分別記錄為1、2、3分。舌象、脈象具體觀察并做記錄,但不記分。

1.7 療效標準

1.7.1 單項癥狀的療效評分標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年試行)。控制:主、次癥狀治療以后基本消失;顯效:主、次癥狀得到明顯改善;有效:主、次癥狀有所改善;無效:主、次癥狀無明顯改變,甚至加重。

1.7.2 中醫癥狀的總療效評定標準 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年試行),依據中醫癥狀的積分標準進行判定。臨床控制:主要、次要癥狀消失,證候積分降低至少95%。顯效:主要、次要癥狀明顯改善,證候積分減少大于或等于70%;有效:主要、次要癥狀均有好轉,證候積分減少大于或等于30%;無效:主要、次要癥狀無明顯改善,證候積分減少低于30%,甚或加重。療效指數的計算公式為:療效指數=(治療前證候總積分—治療后證候總積分)/治療前證候總積分×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組的總有效率是92.45%,對照組是77.36%,治療組顯著高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組臨床療效比較 n(%)

2.2 2組治療前后中醫單項癥狀積分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫單項癥狀積分比較

2.3 2組治療前后中醫癥狀總積分比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫癥狀總積分比較

2.4 安全性觀測結果 治療組與對照組在用藥期間,均沒有出現明顯不良反應。說明治療組與對照組病例在使用規定藥物治療腹腔鏡膽囊切除術后氣虛濕滯證的過程中安全、可靠。

3 討論

膽囊結石為目前臨床上的常見病、多發病。腹腔鏡膽囊切除術因其微創、術后并發癥少等優勢,已成為常用的手術治療方法,且多為日間手術,術后的監測、管理在門診進行。有的患者術后出現乏力氣短、腹脹、腹部下墜、噯氣、食欲減退、多汗、大便稀溏、口中黏膩、入睡困難、早醒等癥狀時,采用中西醫協同治療,可很快消除或減輕上述癥狀,有利于提高生活質量,幫助患者早日恢復健康。

膽囊位于右上腹,應注意腹腔臟器位置與中醫藏像理論的不同,依據中醫上焦心、肺,中焦脾、胃,下焦肝、腎的藏像理論,筆者認為應從中焦脾胃進行辨證論治為好。

脾胃同居中焦,脾主升清,胃主降濁;脾主運化,胃主受納;脾氣宜升,胃氣宜降;脾胃協調,氣機升降出入才能得以正常運行。氣機得升,則胸中宗氣充沛,心主血、肺主氣的功能方能正常運行。本病患者在臨床上,應注意虛、實辨證,筆者認為辨實容易,辨虛困難。患者出現乏力氣短、腹脹、多汗,有虛、實之分,實證氣短乏力是氣機阻滯、氣行不暢所致;而虛證為脾氣虛弱、氣不上達所致,正如金·李杲《內外傷辨·卷上·辨氣少氣盛》所云“內傷飲食、勞役者,心肺之氣先損,為熱所傷,熱既傷氣,四肢無力以動,故口鼻中皆短氣少氣,上喘懶語,人有所問,十不欲對其一,縱勉強答之,其氣亦怯,其聲亦低,是其氣短少不足之驗也。”[10]腹脹實證為氣機壅滯、腑氣不通所致;而虛證腹脹、腹部下墜則由中氣虛弱、運化失權所致,正如《素問·陰陽應象大論》所云“清氣在下,則生飱泄;濁氣在上,則生月真脹;此陰陽反作,病之逆從也。”[11]腹脹結合腹部觸診,實證則上腹部腹肌略緊,皮溫正常或偏高,而虛證則腹肌柔軟,局部皮溫偏低,因氣主煦之,氣為陽,氣虛故皮溫偏低。噯氣、食欲減退,同樣也需要辨其虛、實,就臨床而言,噯氣、食欲減退實證為氣機阻滯、胃氣上逆所致;虛證為氣虛不運所致。臨床上以呃聲高亢、連續不斷、面赤氣粗、呃出氣味餿穢為實;以呃聲低微、斷斷續續、面黃氣弱、呃出氣味無異常為虛。大便稀溏也有虛、實之分,實證為燥屎內結、熱結旁流所致,正如漢·張仲景《傷寒論·辨少陰病脈證并治》所云“少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯。”[12]虛證為脾胃虛弱、脾不運化、脾氣下陷所致,為臨床常見證。脾的生理功能為喜燥惡濕,胃的生理功能為喜潤惡燥,脾胃功能受損,運化乏力,濕邪內生,脾開竅于口,則口中黏膩。多汗也有虛、實之分,實證為外邪所襲,迫液外瀉;而虛證則由中氣不足、氣不攝液所致。實證多汗則惡風、汗出濕冷、黏膩;虛證多汗動則加劇、全身大汗、汗出潮濕、溫暖。入睡困難、早醒也需要辨虛實,《素問·逆調論》云“陽明者胃脈也,胃者六腑之海,其氣亦下行,陽明逆不得從其道,故不得臥也。《內經》曰:胃不和則臥不安。此之謂也。”脾胃功能失調,則睡眠質量不佳也。入睡困難實證則心煩意亂、口苦、頭脹痛、起臥不定;虛證則欲臥、乏力、頭目清醒、睡意全無。

益氣化濕飲由黃芪、黨參、麩炒白術、當歸、醋柴胡、升麻、陳皮、姜半夏、茯苓、砂仁、木香、紫蘇梗、炒酸棗仁、川芎、鹽知母、茯神、浮小麥、煅牡蠣、炙麻黃根、甘草組成。方中黃芪、黨參、麩炒白術、當歸、醋柴胡、升麻、陳皮、甘草為李杲所創的補中益氣湯,具有補中益氣、健脾和胃之功,其所著的《內外傷辨·卷中·補中益氣湯立方本旨》云“夫脾胃虛者,因飲食勞倦,心火亢甚,而乘其土位,其次肺氣受邪,須用黃芪最多,人參、甘草次之,脾胃一虛,肺氣先絕,故用黃芪以益皮毛而閉腠理,不令自汗;損其元氣,上喘氣短,人參以補之;心火乘脾,須炙甘草之甘以瀉火熱,而補脾胃中元氣;若脾胃急痛并大虛,腹中急縮者,宜多用之,《經》云:急者緩之;白術苦甘溫,除胃中熱,利腰臍間血;胃中清氣在下,必加升麻、柴胡以引之,引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升,能補衛氣之散解,而實其表也;又緩帶脈之縮急,二味苦平,味之薄者,陰中之陽,引清氣上升也。氣亂于胸中,為清濁相干,用去白陳皮以理之,又能助陽氣上升,以散滯氣,助諸甘、辛為用[13]。”李杲的論述,可謂千古精辟之論,把一劑補中益氣湯的君臣佐使、氣味和合、升降浮沉、相須為用交待的清清楚楚、明明白白。方中黨參、陳皮、姜半夏、茯苓、木香、砂仁為六君子湯,具有健脾益氣、化濕和胃之功;黃芪、煅牡蠣、浮小麥、炙麻黃根為牡蠣散,牡蠣散出自宋《太平惠民和劑局方·卷八·治雜病》“治諸虛不足,及新病暴虛,津液不固,體常自汗,夜臥即甚,久而不止,羸瘠枯瘦,心忪驚惕,短氣煩倦。”本方具有益氣固表、收斂止汗之效。酸棗仁、川芎、鹽知母、茯神、甘草為張仲景所創的酸棗仁湯,正如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云“虛勞、虛煩不得眠,酸棗仁湯主之”[14]。黃芪、當歸為當歸補血湯,黃芪劑量較大,仿益氣生血、氣行則血行之意。紫蘇梗、醋香附、砂仁理氣和胃、降逆和胃而治噯氣,與黃芪、黨參同用,升清降濁、補瀉同用。

總之,益氣化濕飲由補中益氣湯、六君子湯、牡蠣散、酸棗仁湯、二陳湯等數方化裁而成,融健脾益氣、化濕和胃、益氣斂汗、養血安神、益氣補血于一爐,而最終取得較好臨床療效。

若術中反復腹腔沖洗,術后引流時間偏長,而出現口干、烘熱、大便偏干、舌質紅,脈細數等氣陰兩虛證候時,可于上方中去姜半夏、茯苓,加生地黃20g、玄參30g、鹽黃柏5g養陰清火。臨證時應四診合參、謹守病機、圓機活法,勿犯虛虛實實之戒,立足臨床、研習中醫經典,方證結合,實為治病之奧妙所在。