中樞頂枕部巨大占位圍術期視覺障礙誤診誤治1例報道

王 琴,楊 蕓,李 靜,馬 蘭,馬 丞

(武警云南省總隊醫院眼耳鼻喉科,云南 昆明 650111)

1 臨床資料

患者男,22歲,顱內占位術后10月反復頭痛、眼前閃光、視物模糊。回顧病史因頭痛伴視物模糊一周就診,行頭顱增強CT明確腫瘤位于左側腦室后角及中線旁區的不規則高密度軟組織影,最大徑4.8cm,腦膜瘤及惡性可能。行左頂枕部馬蹄形切口入路占位切除術,術中見瘤體體積6*5*4cm3,邊界清楚,基底位于大腦鐮,手術順利、切除較徹底。術后病檢結果為孤立性纖維腫瘤/血管外皮細胞瘤,有易復發易轉移特點。為預防復發行左頂枕部放療6周30次總劑量為70Gy。放療第六周患者視物模糊加重,地塞米松注射液10mg靜滴3天后,相繼行眼科會診:視力OD0.2<-1.25DS>1.0,OS0.4<-0.50DS>1.0,眼底檢查見視盤色澤略顯蒼白,視野檢查提示全視野敏感度下降、管狀視野、黃斑回避、中心視島,視盤光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查提示視盤神經纖維3點方向輕度增厚,均值在正常范圍,診斷雙眼視神經水腫,給予強的松口服15天,總量200mg。出院后因視物模糊持續到外院以雙眼視神經水腫給予強的松口服一月,總量862mg,患者出現體重增加、輕度滿月臉、面部胸背部毛囊炎、失眠等癥。

術后10月體重恢復、面部復原、毛囊無炎癥,雙眼矯正視力1.0,MRI未見復發征像,左側視野基本恢復、右側旁中央區域小片視野恢復、右上方缺損灰度變淡,視盤OCT提示神經纖維層厚均值正常,視覺電生理(patter visual evoked potential,PVEP)提示雙眼低空間頻率傳導延遲,右眼P100振幅輕度降低。患者視物模糊持續存在,較半年前減輕,回顧分析系列視野圖、OCT、及MRI,即可確診為放療期的視皮質放射性水腫和康復后殘存的皮質盲。患者系列眼科診察報告見圖1,MRI影像資料見圖2。

2 討論

本例中樞頂枕部巨大孤立性纖維腫瘤/血管外皮細胞瘤占位患者,術后行左頂枕部放療,放療第六周患者視物模糊加重,眼科會診查到視盤色澤略顯蒼白,誤診為雙眼視神經水腫,行地塞米松、強的松治療48天,視物模糊未得到改善,患者出現體重增加、輕度滿月臉、面部胸背部毛囊炎、失眠等。術后10月,其他癥狀恢復而患者視物模糊持續存在,但較半年前減輕。中樞頂枕部巨大占位常表現為視物模糊,病灶處理在神經外科,視功能檢診康復在眼科。視物模糊主訴不具特異性,會診時若未結合MRI影像資料,單次視力、視野、OCT提供信息有限,眼底鏡下視盤若有輕微異常,易造成誤診。回顧本例術前、放療期、術后10月視野,雙眼對稱性偏盲視野和黃斑回避,呈現較重-加重-減輕的過程,與患者視物模糊程度波動同步。放療結束頭顱MRI左側枕葉腦組織水腫見圖2 F3、F4,是放療期視物模糊加重的原因。相隔半年兩次OCT視盤測值趨同,不支持放療期視神經水腫。術后10月患者中心視力1.0,仍主訴視物模糊,詳細詢問后細化為近距離閱讀斷片、斷行、斷字,精細操作困難,看不見右側高大物體或右側車輛等行為視覺異常,其本質為偏盲視野及黃斑回避[1]。

應重視視中樞病變引起的視物模糊,結合頭顱MRI、OCT、PVEP、視野等檢查,與外周視神經病變鑒別,病程中不管視功能如何變化,抓住其雙眼同向偏盲視野、黃斑回避的特征,即可診斷皮質盲[2]。視中樞巨大占位手術后視野損害僅可以部分恢復[3],重復使用激素并不能使其偏盲視野完全恢復,只會增加激素副作用[4]。