陳文慧教授從肝論治更年期綜合征經驗

王歡黎,戴平華,普文靜,董林欣,周妍瑞,陳文慧△

(1.云南中醫藥大學,云南 昆明 650500;2.云南省中醫中藥研究院,云南 昆明 650223)

更年期綜合征是女性絕經前后,卵巢功能衰退產生的自主神經系統功能紊亂并伴神經心理癥狀的一組綜合證候群,以月經紊亂、烘熱汗出、煩躁易怒、陰道干澀、皮膚感覺異常等為臨床癥狀[1],女性心腦血管疾病、骨質疏松、神經系統疾病的風險隨該病日久增加[2]。據統計,2019年我國女性人口約6.8億,50歲以上女性約占1/3,且呈逐年上升趨勢[3]。現代醫學主要采用激素替代療法來治療更年期綜合征,但長期服用激素的利弊矛盾和可能的副作用,病人難以接受[4]。中醫以其基礎理論,病證同辨,以中藥煎湯、針灸、耳穴壓豆、穴位注射、點穴按摩等手段治療更年期綜合征,在該病治療中獲取良效[5-9]。

陳文慧教授是云南省名中醫,有30余年中醫臨床研究和教學經驗,治療女性更年期綜合征有獨特的臨床經驗和造詣。筆者有幸師從陳教授學習,導師臨證診療效果多受患者稱贊,現將陳文慧教授治療更年期綜合征的臨床經驗總結如下。

1 從肝論治更年期綜合征的理論依據

自古醫家臨證治療該病時以腎為重,其緣由為《內經》所云:“女子七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”,自南陽先生將女子生理病理從肝高度概括總結,且在其著作《臨證指南醫案》中始提:“女子以肝為先天”之時,自此醫家診療女子疾病時,亦視從肝論治為大本大宗。《知醫必辨·論肝氣》云:“人之五臟,惟肝動易難靜,其他臟有病,不過自病……惟肝一病,即延及他臟”,肝失疏泄多使他臟受累,即《醫學求是》所云:“肝為五臟之賊”[10]。現代諸多醫家認為,本病的發生多為女性情志失調、疾病、體質、勞逸、經帶胎產等原因使五臟生理病理相互影響、相互傳變使內環境發生變化,加之生存環境、工作方式、生活節奏等外環境的影響,社會-心理-生理三重打擊所致虛實夾雜、氣血不和、陰陽失衡、寒熱錯雜等多樣繁雜的臨床證候及癥狀[11-12]。導師臨證時發現女子因受社會-心理-生理三重打擊致肝受病,肝先病動及他臟或因他臟受累而致肝失其用,肝體失養,故在治療上,以“天人一體觀、五臟一體觀”,調肝和五臟,和解樞機,調氣和血,平衡陰陽為要旨。

導師從肝論治更年期綜合征,究其緣由:一者,女子以血為用,肝體陰而用陽,主藏血。如經所云:“肝藏血,司疏泄,……與氣血休戚相關”,肝氣達氣血乃和,而婦女在絕經前后社會家庭壓力大,易被情志影響,使肝疏泄失司,正如《臨證指南醫案》中提出:“肝為風木之臟,又為將軍之官,其性急而動,故肝臟之病,較之他臟為多,而于婦女尤甚。”肝郁不疏,血脈不利,則月經紊亂、痛經;津液失輸,則汗出、肢體浮腫等;二者,更年期女性經歷經帶胎產等生理過程,無不傷精耗血,出現“氣有余而血不足”的生理特點,且因“年四十而陰氣自半、七七腎水竭”生理特點,肝體失陰液精血柔養,“郁、陽亢”病理特點尤為突出,臨床常見頭暈目眩、肢體動、腰膝酸軟、目珠澀痛、夜不能寐、五心煩熱、盜汗,甚則焦躁不安、面目脹悶、脅肋脹痛等;三者,厥陰肝經起于足大指從毛際,沿大腿內側,入陰毛,環陰器,至少腹上行肝膽,夾胃兩側,上膈,布及脅肋及雙乳,循咽,連雙目,與督脈會于巔頂,其別支環唇注肺,循行過會陰、乳房、唇、目等,故肝氣郁結臨床常見乳房脹痛、少腹及胃脘脹滿、眩暈等;督脈為陽脈之海,若肝經與督脈失交,有“陽不入陰”則不寐的癥狀[13]。

2 治療經驗

2.1 調肝補腎平陰陽 經云:“女子七七,……天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”是女性正常生理變化。《張氏醫通》指出:“氣不耗,歸精于腎而為精;精不泄,歸精于肝而化清血”。肝腎二臟藏泄互用,共司女子排卵、經血,更年期女性因精血虧虛,且情緒易受外界影響,肝木郁而不達,腎水無以涵養木,故出現月經量或多或少、月經前后無定期等;腎虛為女子更年之時生理特征,且婦人一生經、帶、胎、產、乳等,無不傷精耗血,不能濡養經脈腦竅骨髓,則耳鳴、耳聾、腰膝酸軟、目澀眼花、手足蠕動甚或抽動、脅肋隱痛等;真陰衰竭,水不涵木,則五心煩熱、盜汗、顴紅;陰不制陽,肝陽上亢擾竅,則出現眩暈、頭痛,虛火擾及心神則失眠夢多;病久腎陽易傷,肝木無溫煦之源,則畏寒怕冷、月經量少或經血成瘀。導師常用六味地黃湯合二至丸填腎精、調肝體;若脅肋隱痛,白芍、炙甘草柔肝止痛;若頭暈脹悶,頭痛加天麻、鉤藤、菊花、鱉甲等平肝潛陽;烘熱、五心煩熱則以青蒿、銀柴胡清虛熱;盜汗顯著則配黃芪、浮小麥益氣斂汗;乳房脹痛,月經不規則者以香附、青皮、莪術等疏肝行氣活血,調理月經;目珠干澀疼痛則配枸杞、菊花養肝明目;加以合歡皮、夜交藤二者相伍為用,一者養血解郁安神,一者調和陰陽失衡及心腎不交所致的失眠不安;腰膝酸軟乏力、肢冷者,以仙茅、仙靈脾、杜仲等壯陽溫筋骨。

2.2 疏肝和脾調樞機 《血證論》所言:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化[14]”,《河間六書》指出:“天癸將絕,治在太陰”,更年期女性肝失于疏泄,木旺乘土,中焦升降功能失常,且因平素飲食不節所致脾虛胃弱,氣血生化乏源,則面色萎黃、倦怠乏力、崩漏等;脾虛壅滯不運,痰濕內生,久則化熱,濕熱內蘊,則可見身熱不揚、汗出、大便黏滯等,脾虛日久傷及脾陽,則大便稀溏,水腫、形寒肢冷等。導師善以小柴胡湯疏肝健脾,解肝郁,養脾土;脾虛濕甚者以參苓白術散以健脾滲濕;肝郁明顯者加青皮、香附、佛手、郁金理氣解郁,所謂“土得木而達”;面黃、心悸、月經淋漓不凈則以黃芪、白芍、當歸、升麻益氣養血攝血;濕邪較甚,肢體困重則以菖蒲、蒼術、蘇梗等芳香化濕;濕郁化熱者,大便黏滯不爽加虎杖、黃柏等清利濕熱;以干姜、砂仁溫脾和胃,脾胃得運化則濕邪乃祛。

2.3 調和心肝

2.3.1 清肝泄火,安神定志 絕經前后女子五臟氣血陰陽失衡,加之外感六淫、偏嗜勞欲、情志過極等外環境因素,肝氣郁結化火,母病及子,火熱內擾,傷及陰液,五臟之相火浮散[15],即《格致余論》所述:“相火易起,五性厥陽之火相扇,則妄動矣。”心主神志,七情皆起于心,此即《類經》云:“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無不從心所發。”女子憤懣壓抑、所求不遂等使神不內守,君火失其圣明。若君相失調,亢逆為害,則出現口舌生瘡、急躁易怒,夜臥不寧,月經先期,經血紅稠,甚或血崩,口干口苦,胸脅脹痛,面目紅赤,大便秘結,小便溲黃等臨床癥狀。導師常以鉤藤、菊花、焦梔、炒芩清泄君相之火,以生龍骨、牡蠣、琥珀鎮驚安神定志,燈芯草、竹茹、蘆根淡滲利濕,使火自小便而出,以當歸、生地養血滋陰清熱,使邪去不傷陰,若有心煩失眠、咽干口燥等心腎不交者,以阿膠配黃連交通心腎,以香附、柴胡、佛手舒暢肝膽之氣,再予茯苓、白術、山藥固護脾胃之氣。

2.3.2 舒肝養心,健脾和營 更年期女性受社會環境壓力影響,且一生經歷使營血暗耗,正如《黃帝內經》曰:“婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數脫血也”[16]。諸血者屬心,肝貯藏血液及調節血量,心藏神,肝舍魂,心肝血虛則神魂失養,血虛肝氣失養,疏泄不及,氣機失暢,臨床可見心悸、失眠、焦慮抑郁、頭暈目澀、善忘、面色無華等癥。正如《景岳全書·血證》之“血……源源而來,生化于脾”所言,導師補養心肝之血時注重后天之本,以四君子湯健脾益氣,以四物湯補血和營,加仙鶴草入肝經,可收斂補血、補肝血養肝陰,加黃芪以益氣養血生津,面色萎黃、頭暈目眩甚者以阿膠養血滋陰;睡臥不安、焦慮者以茯神寧心安神,以醋柴胡、制香附疏肝解郁,且使諸藥補而不滯。

3 典型病案

羅某某,女,53歲,2022年7月26日因“反復汗出3月余”就診,出汗較多,夜間為甚,失眠夢多,時有胸悶心悸、煩躁易怒,頭暈,腰酸軟,神倦乏力,大便日行1～2次,質稀;舌邊尖紅,苔薄白膩質稍干,脈沉弦細,平素嗜食酸辣生冷。孕3產2流1,月經先后無定期半年后停經1年。婦科超聲示:子宮體4.6×4.0×3.0cm,內膜:0.2cm。既往高血壓病史10年,服苯磺酸氨氯地平 1片 每日1次,近期血壓控制欠佳,最高達150/88mmHg。西醫診斷:(1)更年期綜合征;。(2)高血壓 I級。中醫診斷:絕經前后諸證。證型:肝郁脾虛,腎陰不足。治法:疏肝健脾,柔肝補腎。處方:白芍15 g,茯苓15 g,炒白術10 g,山藥30 g,薏苡仁30 g,焦山楂10 g,丹參10 g,天麻15 g,鉤藤15 g,荷葉10 g,白芷10 g,細辛3 g,熟地黃15 g,山萸肉10 g,合歡皮15 g,夜交藤30 g,琥珀10 g,杜仲15 g,桑寄生15 g 用法用量:配方顆粒,統一由天江藥業制備,3劑,每劑制備6袋,溫水沖服,1日3次,1次1袋。囑患者配合谷維素口服,有研究發現[17],中成藥聯合谷維素治療更年期綜合征較單獨使用中成藥可有效減輕更年期所表現的諸多癥狀,同時能改善激素水平。囑患者起居有度,飲食有節,保持心情恬靜,適量補充維生素。

二診:2022年8月2日患者訴服藥后潮熱盜汗,眠差均有緩解,現雙目干澀,口苦、心悸,仍有煩躁,腰酸,大便成形,日行1～2次。血壓波動,控制欠佳,舌紅苔薄白,脈弦細。要求繼續服中藥治療。處方:白芍15 g,茯苓15 g,炒白術10 g,山藥30 g,薏苡仁30 g,焦山楂10 g丹參10 g,天麻15 g,葛根30 g,生地黃15 g,鉤藤15 g,菊花10 g,牡丹皮10 g,杜仲15 g,桑寄生15 g,合歡皮15 g,夜交藤20 g,3劑配方顆粒,服藥方法及醫囑同上。

三診:2022年8月9日患者訴,現睡眠較前好轉,汗出明顯減輕,時有烘熱、心悸,夢多,腰酸乏力,二便可。舌紅苔薄白,脈弦細。血壓控制在正常范圍。處方:黃芪30 g,浮小麥30 g,熟地黃15 g,山萸肉10 g,丹皮150、茯苓15 g,淮山藥30 g,旱蓮草15 g,女貞子15 g,牡蠣15 g,龍骨15 g,白芍15 g,合歡皮15 g,夜交藤30 g,杜仲15 g,桑寄生15 g,酒川連6 g,阿膠10 g,青蒿10 g。6劑,配方顆粒,服藥方法及醫囑同上。

四診:2022年8月23日,患者訴諸癥好轉,精神佳,守上方6劑,癥狀好轉。

按:該患者已過“七七”之年,此時沖任虧損,腎精不足,天癸匱竭,加之既往流產病史,更加損傷腎中精氣,血海不能充盈,故致使月經錯亂后停閉、腰酸倦怠,腎陰虧損不能濡養肝陰,肝陽上亢,故頭暈、煩躁、血壓控制欠佳,加之平素壓力過大,肝氣不暢,故胸悶不暢,木旺乘脾,加之患者平素嗜食酸辣生冷,脾胃受損,故大便稀溏。腎陰腎陽失衡,精氣不足,肝失疏泄,脾失運化則可見汗出量多,“汗為心之液”,汗出過多可見心悸。

4 小結

導師在治療上,圍繞“肝”論治,先以疏肝健脾為主,柔肝補腎為輔;待肝脾調和,而后以滋養肝腎為主,兼交通心腎、健脾益胃;整個治療過程中配合清透虛熱、安神藥物,臨床療效頗佳。導師在治療婦科疾病中從整體出發,根據患者圍絕經期特有的生理病理,辨病辨證相合,兼顧全局,且注重中醫治療未病的思想“未病先防,既病防變”,臨床效果明顯,為臨床治療本病提供了思路與方法。