不同清洗劑對(duì)管腔類外來(lái)醫(yī)療器械的清洗效果

王繼梅，杜合英

1 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 （廣東深圳 518036）； 2 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 （廣東中山528400）

外來(lái)醫(yī)療器械是由器械供應(yīng)商租借給醫(yī)院，可重復(fù)使用的，主要用于與植入物相關(guān)手術(shù)的器械[1-3]。隨著外科技術(shù)的飛速發(fā)展，外來(lái)醫(yī)療器械的種類、材質(zhì)多樣，結(jié)構(gòu)復(fù)雜性不斷增強(qiáng)，管理、交接、清洗、消毒、滅菌及提前放行工作需要花費(fèi)大量的時(shí)間[4]。同時(shí)，外來(lái)器械流動(dòng)性強(qiáng)，多數(shù)器械供應(yīng)商擁有器械數(shù)量有限，經(jīng)常一套器械供應(yīng)多家醫(yī)院。外來(lái)器械品種繁多，每批次的數(shù)量和明細(xì)都不固定，且每家醫(yī)院的管理制度、工作流程各不相同，增加了其管理難度[2]。管腔類器械結(jié)構(gòu)特殊，內(nèi)壁不易清洗，是消毒供應(yīng)中心工作的難點(diǎn)之一。管腔細(xì)小，術(shù)后極易殘留血液、蛋白質(zhì)等污染物，長(zhǎng)期清洗不凈容易形成生物膜，一旦管腔中形成成熟的生物膜，即使采用正確的清洗流程也難以去除細(xì)菌生物膜[5]，可能直接導(dǎo)致滅菌失敗。同時(shí)，外來(lái)醫(yī)療器械不恰當(dāng)?shù)那逑捶椒赡軐?dǎo)致院內(nèi)感染等一系列不良事件的發(fā)生[6]。因此，臨床應(yīng)不斷提高清洗技術(shù)、探討清洗方法，以有效去除生物膜、提高清洗質(zhì)量。2018年，北京大學(xué)深圳醫(yī)院消毒供應(yīng)中心制作了外來(lái)醫(yī)療器械圖譜，優(yōu)化了清洗流程，顯著提升了外來(lái)醫(yī)療器械的清洗合格率[7]，但是對(duì)于管腔類外來(lái)醫(yī)療器械清洗質(zhì)量的提升效果不明顯。基于此，本研究選取管腔類外來(lái)醫(yī)療器械為研究對(duì)象，選擇不同的清洗劑進(jìn)行處理，并通過(guò)目測(cè)法、蛋白殘留檢測(cè)法及微生物培養(yǎng)法進(jìn)行清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

選取2020年1月1日至2021年12月31日我院使用的管腔類外來(lái)醫(yī)療器械300件（軟空心鉆頭90件，持椎間融合器210件）為研究對(duì)象，隨機(jī)分為3組，每組100件（軟空心鉆頭30件，持椎間融合器70件）。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與材料

醫(yī)用超聲波清洗機(jī)（山東東山醫(yī)療科技有限公司，DSC-2000），“安易測(cè)”MINI PRO 蛋白殘留培養(yǎng)閱讀器及配套試劑（阿根廷特安潔），8 倍帶光源放大鏡，高壓水槍，高壓氣槍，普通多酶清洗劑、生物膜專用清洗劑、除菌型多酶清洗劑（深圳市芭格美生物科技有限公司） 3 種清洗劑，清洗專用毛刷等。

1.2.2 清洗方法

將3組外來(lái)醫(yī)療器械于流動(dòng)水下沖洗，再用高壓水槍沖洗后，分別采用普通多酶清洗劑、生物膜專用清洗劑、除菌型多酶清洗劑（3種清洗劑的稀釋比例均為1∶200）浸泡5 min，選取適宜的清洗刷于液面下手工刷洗，流動(dòng)水沖洗后，采用超聲波清洗，之后再用高壓水槍沖洗，最后使用高壓氣槍對(duì)管腔進(jìn)行干燥處理。

1.2.3 清洗效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

目測(cè)法[8-9]：選定1名經(jīng)培訓(xùn)的專職人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，在裸視的基礎(chǔ)上用8倍帶光源放大鏡分別觀察清洗后3組器械的表面、螺紋、關(guān)節(jié)縫隙處，判斷是否有血液殘留、污漬、銹漬或水垢等，使用無(wú)菌棉簽涂抹、擦拭管腔，再目測(cè)棉簽，若器械表面和棉簽上都沒(méi)有殘留物質(zhì)，則視為合格。

蛋白殘留檢測(cè)法[9-13]：從目測(cè)法檢測(cè)合格的3 組器械中，各隨機(jī)抽取40 件，使用“安易測(cè)”蛋白殘留培養(yǎng)閱讀器和測(cè)試棒，根據(jù)說(shuō)明書從測(cè)試棒中取出拭子，使用專用的濕潤(rùn)液在拭子上點(diǎn) 2 滴溶液，然后將拭子棒在3 組器械的管腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)涂擦，采樣面積1 cm2，采樣結(jié)束后，將拭子放回測(cè)試棒，按壓拭子，激活反應(yīng)溶液，向上提拉拭子后，上下?lián)u晃溶液直至其變?yōu)榫G色，按下拭子搖晃測(cè)試棒15 s，提拉拭子后搖晃反應(yīng)溶液，放入60 ℃蛋白殘留培養(yǎng)閱讀器中培養(yǎng)10 min，打印并記錄數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)＜ 1 μg視為合格，數(shù)據(jù)≥1 μg 視為不合格。

微生物培養(yǎng)法[14]：分別從目測(cè)法檢測(cè)合格的3組器械中隨機(jī)抽取20件，用浸有無(wú)菌0.9%氯化鈉注射液采樣液的無(wú)菌棉拭子在器械表面和管腔內(nèi)來(lái)回涂抹，采樣面積1 cm2，再將除去手接觸部分的棉拭子整個(gè)放入無(wú)菌試管，用洗脫液浸沒(méi)后震蕩30 s 以上，取洗脫液1.0 ml 進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)，判定是否有微生物檢出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

目測(cè)法、蛋白殘留檢測(cè)法顯示，3組清洗合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；微生物培養(yǎng)法結(jié)果顯示，3組器械未檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組不同清洗劑處理管腔類外來(lái)醫(yī)療器械合格率和微生物未檢出率比較

3 討論

3.1 提升管腔類外來(lái)器械清洗質(zhì)量的重要性

器械清洗工作過(guò)程中增加了接觸患者分泌物的暴露風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了發(fā)生氣溶膠的概率，幾乎所有的病毒細(xì)菌都可以附著在飛沫上，通過(guò)空氣進(jìn)入人體，存在感染風(fēng)險(xiǎn)。Ofstead 等[15]在器械的洗清消毒滅菌處理及內(nèi)鏡診療等操作中進(jìn)行了一個(gè)模擬試驗(yàn)，使用熒光標(biāo)記涂料及液滴探測(cè)紙（液滴附著在紫色紙上時(shí)會(huì)變成白色）測(cè)試污染的液滴能夠污染的距離和位置，結(jié)果表明，在一個(gè)清洗消毒工作流程后，操作池及操作人員身體各處有肉眼可見的液滴污染情況，還會(huì)形成高濃度的氣溶膠。各種病原體都會(huì)附著在這些液滴上，增加醫(yī)務(wù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)。由于管腔類外來(lái)器械流動(dòng)性較大、品種繁多、管徑細(xì)小，且有凹槽和盲端，在各醫(yī)院之間頻繁流動(dòng)，器械的清洗、消毒、包裝、滅菌等環(huán)節(jié)存在交叉感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)，容易埋下醫(yī)院感染的隱患，甚至危及患者的生命安全[16]，這對(duì)清洗提出了更嚴(yán)格的挑戰(zhàn)，對(duì)外來(lái)器械消毒管理提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求。

因此，作為醫(yī)院感控重要部門，消毒供應(yīng)中心面臨著感染防控的諸多挑戰(zhàn)，需要不斷改進(jìn)器械清洗流程與方法，強(qiáng)化管腔類外來(lái)器械管理，重視管腔類外來(lái)器械的清洗工作，這對(duì)提升外來(lái)管腔類器械清洗等消毒滅菌工作質(zhì)量具有重要意義。

3.2 除菌型多酶清洗劑可提高管腔類器械清洗質(zhì)量

醫(yī)用清洗劑充分考慮了清洗劑與醫(yī)療器械、器具的兼容性，對(duì)醫(yī)療污物的清洗效果，與清洗設(shè)備的兼容性、與人體組織的生物相容性等因素，因而適于醫(yī)療器械的清洗。醫(yī)用清洗劑是用于增強(qiáng)水對(duì)醫(yī)療器械、器具及其他相關(guān)物品上污物清洗效果的制劑。本研究選取了3種不同種類的清洗劑，以觀察其對(duì)管腔類外來(lái)醫(yī)療器械的清洗效果。復(fù)配多種生物酶的多酶清洗劑可有效降低管腔內(nèi)污染物與基底之間的黏著力，有效去除生物膜[17-20]。生物膜專用清洗劑是一款獨(dú)特的中性多酶清洗劑，針對(duì)溶解不溶性多糖采用特別設(shè)計(jì)，將不同的酶如蛋白酶、葡萄糖苷酶等復(fù)合配比，可將醫(yī)療器械上的所有生物負(fù)載和生物膜徹底清除，使消毒或滅菌因子發(fā)揮正常作用[21-22]。目測(cè)法、蛋白殘留檢測(cè)法和微生物培養(yǎng)法均顯示，器械經(jīng)生物膜專用清洗劑處理比經(jīng)普通多酶清洗劑處理的清洗效果好，證明使用生物膜專用清洗劑能提高管腔器械生物膜的清除效果。臨床選擇醫(yī)用清洗劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)器械材質(zhì)、種類及擬去除污物的種類選擇合適的醫(yī)用清洗劑。管腔類器械作為結(jié)構(gòu)復(fù)雜的可重復(fù)使用的精密儀器，其狹長(zhǎng)的管腔構(gòu)造易導(dǎo)致微生物殘留堆積，形成生物膜，選用可去除生物膜的醫(yī)用清洗劑可增加生物膜去除效果。

本研究顯示，與使用普通多酶清洗劑和生物膜專用清洗劑相比，使用除菌型多酶清洗劑的清洗合格率、微生物未檢出率最高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。普通多酶清洗液不具備抑菌、殺菌作用，會(huì)增加交叉污染及微生物殘留的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，生物膜形成的首要條件是微生物，其次是足夠的營(yíng)養(yǎng)、適宜的溫度等。如果不采用特殊手段將器械清洗干凈，殘留的蛋白質(zhì)、脂肪等污染物可能為細(xì)菌生物膜提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，細(xì)菌微生物會(huì)黏附在污染物表面，并進(jìn)行增殖，細(xì)菌生物膜不斷累積會(huì)導(dǎo)致消毒及滅菌失敗[18]。提高復(fù)雜器械清洗質(zhì)量的關(guān)鍵除了預(yù)防外，還要重視每次的有效清洗及生物膜的去除。除菌型多酶清洗劑具有清洗、消毒合一的特點(diǎn)，能有效分解各種分泌物、血液等，且在分解有機(jī)污染物的同時(shí)殺滅附著在器械上的微生物。清洗過(guò)程中使用除菌型多酶清洗劑，可以將污物帶離物體表面，使其溶解或懸浮于清潔劑中，同時(shí)殺滅微生物，有效防止器械污染造成的院內(nèi)交叉感染。

綜上所述，徹底清洗器械是保障器械消毒滅菌效果的前提[22]，清洗是清除所有可見和不可見污染物和其他異物，并應(yīng)徹底清洗所有表面。生物負(fù)載和潛在危險(xiǎn)的微生物可能會(huì)留在管腔、角落、縫隙、凸起處和其他表面，應(yīng)選擇合理、有效的清洗方法，使用合適的醫(yī)用清洗劑對(duì)器械進(jìn)行清洗。使用除菌型多酶清洗劑可通過(guò)生物酶對(duì)污染物降解及殺菌因子對(duì)微生物殺滅的協(xié)同作用，達(dá)到增強(qiáng)器械清洗效果的目的。為防止使用后的外來(lái)醫(yī)療器械滋生細(xì)菌生物膜，建議選擇除菌型多酶清洗劑處理管腔類外來(lái)醫(yī)療器械。