床旁超聲與中心靜脈壓監(jiān)測指導早期液體復蘇在膿毒性休克患者中的應用

胡稱心

福建省南平市第二醫(yī)院 （福建南平 354200）

膿毒性休克是由膿毒癥導致的嚴重全身性疾病，以低血壓、神志不清等為主要表現(xiàn)，需盡早展開治療。膿毒性休克的治療措施以液體復蘇為主，充分的液體復蘇可補充機體所需的血容量，改善血流動力學指標，減輕血管內皮細胞損傷程度，保障各個臟器均得到血流灌注，從而糾正膿毒性休克，達到較好的治療效果[1-2]。早期進行液體復蘇治療的效果確切，但若液體復蘇治療不當會造成器官功能惡化，加重患者的病情，臨床治療更加困難，導致病死率增加[3]。因此，早期液體復蘇治療期間需采用準確、客觀的監(jiān)測方法，對患者的容量狀態(tài)、心功能、容量反應性進行準確評估，防止容量過負荷或不足[4]。床旁超聲與中心靜脈壓均為臨床常用的監(jiān)測方法，能夠準確監(jiān)測患者的血容量和液體復蘇情況，但臨床對于哪種方法的效果更佳并無統(tǒng)一意見[5]。鑒于此，本研究探討床旁超聲與中心靜脈壓監(jiān)測指導早期液體復蘇在膿毒性休克患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月我院收治的膿毒性休克患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各40 例。試驗組男26 例，女14 例；年齡47～80 歲，平均（63.34±5.82）歲；體質量42～87 kg，平均（69.07±4.15）kg；急性生理與慢性健康評分量表（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評分15～29 分，平均（22.14±1.83）分。對照組男27 例，女13 例；年齡47～81 歲，平均（63.69±5.64）歲；體質量42～88 kg，平均（69.34±4.42）kg；APACHE Ⅱ評分15～30 分，平均（22.29±1.79）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[6]中膿毒性休克診斷標準；進行早期液體復蘇治療；無頸內靜脈穿刺禁忌證。排除標準：合并嚴重營養(yǎng)不良；無法進行超聲檢查；重要臟器功能衰竭；合并惡性病變。

1.2 方法

兩組均予以早期液體復蘇治療，并給予血管活性藥物、營養(yǎng)支持、機械通氣等綜合性治療。

試驗組治療期間采用床旁超聲監(jiān)測：儀器為徐州市大為電子設備有限公司生產(chǎn)的Dw-370 型床旁超聲，根據(jù)每搏輸出量、左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic dimension，LVEDV）、下腔靜脈內徑呼吸變異率指導輸入量。

對照組則采用中心靜脈壓監(jiān)測：補液量根據(jù)中心靜脈壓變化決定，當中心靜脈壓＜8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時需補液，若＞15 mmHg則限制補液，密切關注中心靜脈壓水平。6 h 液體復蘇目標為：LVEDV 為90～130 ml，尿量＞0.5 ml/（h·kg），平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）≥65 mmHg。

1.3 觀察指標

比較兩組血流動力學指標（舒張壓、收縮壓、MAP 及心率）、治療情況（血管活性藥物使用時間、ICU 入住時間）及治療效果（6 h 復蘇達標率、連續(xù)性腎臟替代治療占比）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標

兩組復蘇前及治療6、12、24 h 后的血流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療6、12、24 h 后的舒張壓、收縮壓、MAP 均高于復蘇前，心率均低于復蘇前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

注：與同組復蘇前比較，aP＜0.05；MAP 為平均動脈壓

組別 例數(shù) 收縮壓（mmHg）復蘇前 治療6 h 后 治療12 h 后 治療24 h 后對照組 40 90.19±9.42 114.28±7.25a 118.48±6.58a 121.06±7.97a試驗組 40 90.97±9.36 113.95±6.23a 117.22±5.15a 119.65±7.43a t 0.372 0.218 0.954 0.818 P 0.711 0.828 0.343 0.416組別 例數(shù) 舒張壓（mmHg）復蘇前 治療6 h 后 治療12 h 后 治療24 h 后對照組 40 53.45±7.64 59.54±6.64a 66.38±5.21a 68.45±7.85a試驗組 40 53.79±7.51 60.78±6.97a 65.59±5.89a 67.22±7.25a t 0.201 0.815 0.635 0.728 P 0.841 0.418 0.527 0.469組別 例數(shù) MAP（mmHg）復蘇前 治療6 h 后 治療12 h 后 治療24 h 后對照組 40 64.25±7.39 79.84±7.94a 83.68±8.09a 85.17±8.35a試驗組 40 64.77±7.54 79.42±6.11a 83.35±6.74a 84.89±7.25a t 0.312 0.265 0.198 0.160 P 0.756 0.792 0.843 0.873組別 例數(shù) 心率（次/min）復蘇前 治療6 h 后 治療12 h 后 治療24 h 后對照組 40 117.12±14.37 112.58±11.93a 107.43±11.35a 96.94±9.47a試驗組 40 117.51±14.25 109.72±10.52a 104.15±10.71a 94.22±7.76a t 0.122 1.137 1.329 1.405 P 0.903 0.259 0.188 0.164

2.2 治療情況與治療結果

試驗組血管活性藥物使用時間、ICU 入住時間均短于對照組，6 h 復蘇達標率高于對照組，連續(xù)性腎臟替代治療占比低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療情況與治療結果比較 （±s）

表2 兩組治療情況與治療結果比較 （±s）

連續(xù)性腎臟替代治療占比[例（%）]對照組 40 8.56±3.42 12.14±3.74 30（75.00） 19（47.50）試驗組 40 5.34±2.17 9.43±2.16 38（95.00） 9（22.50）t 5.028 3.969 6.275 5.495 P 0.000 0.000 0.012 0.019組別 例數(shù)血管活性藥物使用時間（d，images/BZ_12_2105_2662_2125_2728.png±s）ICU 入住時間（d，images/BZ_12_2105_2662_2125_2728.png±s）6 h 復蘇達標率[例（%）]

3 討論

膿毒性休克病情兇險，發(fā)展快速，可對患者生命安全造成較大威脅，是導致危重癥患者病死的主要原因[7-8]。膿毒性休克的具體機制尚未完全明確，需及時進行有效治療。臨床認為，若能在6 h 內進行大量的液體復蘇，快速糾正血流動力學紊亂，利于改善患者預后，降低病死率[9-10]。液體復蘇治療可在短時間內快速改善患者的血壓，以恢復血流動力學，消除炎癥反應，改善臨床癥狀，但復蘇過程中需嚴格控制復蘇量[11]。

早期液體復蘇治療過程中為保證復蘇量達到臨床需求，多通過監(jiān)測血流動力學指標變化指導液體輸入，中心靜脈壓監(jiān)測為常用方法，但監(jiān)測結果易受多種因素影響，無法準確指導液體復蘇治療的補液量，使得治療效果無法達到臨床預期[12-13]。因此，臨床需尋找更加安全、有效的監(jiān)測方法，為早期液體復蘇治療提供指導依據(jù)。本研究結果顯示，兩組復蘇前及治療6、12、24 h 后的血流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療6、12、24 h 后的舒張壓、收縮壓、MAP 均高于復蘇前，心率均低于復蘇前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組血管活性藥物使用時間、ICU 入住時間均短于對照組，6 h 復蘇達標率高于對照組，連續(xù)性腎臟替代治療占比低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。以上結果表明，床旁超聲、中心靜脈壓監(jiān)測均能實時、全面、動態(tài)的地反映膿毒性休克患者早期液體復蘇治療過程中的血流動力學指標變化情況，但床旁超聲監(jiān)測能夠提高早期復蘇達標率，縮短血管活性藥物使用時間及ICU 治療時間。其原因為，床旁超聲監(jiān)測具有方便、快速、無創(chuàng)等優(yōu)勢，能夠全面、實時反映患者的心功能、血流動力學等指標變化，臨床可根據(jù)患者的各項指標變化情況控制補液量，提高早期復蘇達標率，改善預后[14]；同時，床旁超聲監(jiān)測能夠快速提高乳酸代謝率，降低患者的乳酸水平，增加組織灌注，改善組織缺氧情況，臨床可根據(jù)患者的各項指標變化實時調整治療方案，防止補液過量或不足，使患者獲得更好的治療效果[15]。

綜上所述，在膿毒性休克患者的早期液體復蘇治療中使用床旁超聲與中心靜脈壓監(jiān)測，均能實時、全面、動態(tài)地反映血流動力學指標變化情況，但床旁超聲監(jiān)測能夠縮短血管活性藥物使用時間、ICU治療時間，提高早期復蘇達標率，避免連續(xù)性腎臟替代治療。