尿毒癥合并吞咽障礙老年患者留置胃管時改良配合使用濾渣裝置的效果

王淑萍，冷英杰，許寶珠，傅小容

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院腎內(nèi)科（福建泉州 362000）

尿毒癥多因原發(fā)或繼發(fā)腎臟疾病病情持續(xù)進展而致，毒素或多余水分積于體內(nèi)而誘發(fā)酸堿失衡，該類患者營養(yǎng)狀況相對較差，需要配合透析治療以過濾、凈化血液[1]。誘發(fā)吞咽障礙的原因較多，尿毒癥合并吞咽障礙的老年患者因多種疾病交互影響，病情相對兇險，加之進食障礙持續(xù)存在，使患者的營養(yǎng)和免疫狀況往往不佳。鼻飼胃管作為營養(yǎng)支持的重要方式，在該類患者群體中具有廣泛應用。但由于部分自制半流質(zhì)食物中含有顆粒較大的渣粒，這些不易消化的渣粒通過胃管導入患者胃內(nèi)，容易引發(fā)患者不適，甚至影響患者的營養(yǎng)吸收[2]。為了解決上述問題，本研究基于常規(guī)胃管優(yōu)化配置了濾渣裝置，初步實踐發(fā)現(xiàn)，該裝置具有濾渣效果好、實用性強的特點，為進一步探究并分析改良胃管的優(yōu)勢及安全性，特進行如下對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月至2022年1月我院腎內(nèi)科收治的80例尿毒癥合并吞咽障礙的老年住院患者進行臨床隨機觀察研究。患者入院時根據(jù)相關標準篩選入組，通過隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例，兩組基本情況（性別、吸煙史、腎功能分期、尿毒癥病因、年齡、尿毒癥病程、吞咽障礙病程、透析治療時間、體質(zhì)量指數(shù)、肌酐含量）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：符合《內(nèi)科學（第8版）》[3]和《尿毒癥透析和腎移植治療指南》[4]中尿毒癥的診斷標準，即腎小球濾過率＜15 ml/min；吞咽障礙診斷標準通過洼田飲水試驗[5]進行診斷；無泌尿系統(tǒng)重癥史或手術史；神經(jīng)功能正常；能配合完成調(diào)查。排除標準：消化系統(tǒng)既往有重癥疾病史或手術史；合并自身免疫性疾病或代謝性疾病；合并意識障礙或溝通障礙；合并透析失衡綜合征。

1.2 方法

兩組由相同醫(yī)護團隊進行臨床治療和護理干預，制定規(guī)范喂養(yǎng)和進食標準流程后開展護理過程。胃管留置日常給予流質(zhì)飲食；同時，患者住院期間加強體征監(jiān)測、心理疏導、排便功能訓練和疾病健康宣教，并參照《患者安全目標手冊》[6]及時對不良事件進行處置。兩組留置胃管裝置存在一定差別，具體如下。

表1 兩組一般資料比較

對照組（常規(guī)胃管）：護理團隊根據(jù)方案進行營養(yǎng)支持護理，鼻飼胃管為常規(guī)12#型（億信醫(yī)療公司）。

觀察組（改良胃管）：在常規(guī)留置胃管基礎上配合使用濾渣裝置，用于流質(zhì)食物的初步過濾，具體結構與使用方法如下。

（1）結構特征：下濾室呈中空的圓管結構，下濾室的頂面敞口，外側(cè)壁的上端一體成型有旋接紋一，下濾室的底面向下呈弧形凸出，底面中部一體成型有一個圓形出料孔，底面下方一體成型有一根豎向出料管，該豎向出料管中空的管腔與圓形出料孔相連通，豎向出料管的底端能向下嵌入胃管本體的頂端口，豎向出料管的底端口配置有一個底封蓋；下濾室內(nèi)側(cè)壁的中部一體成型有一個環(huán)形座條；圓形濾料盤的盤沿折向向上延伸，從而形成圓柱體型置料腔室，圓形濾料盤的底面一體成型有多個濾料孔，每個濾料孔的孔徑均為1 mm，圓形濾料盤的底部能從下濾室的上端口向下嵌入，并置于環(huán)形座條的上方；上罩殼呈中空的圓管結構，上罩殼的底面敞口，內(nèi)側(cè)壁的下端一體成型有旋接紋二，頂面向上呈弧形凸出，上罩殼的頂面中部一體成型有一個圓形進料孔，頂面上方一體成型有一根豎向進料管，該豎向進料管中空的管腔與圓形進料孔相連通，豎向進料管外側(cè)壁的頂端一體成型有一個向外凸出的環(huán)形夾持邊條，上罩殼的頂面鉆有一個氣孔，底端口能向下與下濾室的上端口實現(xiàn)旋接，從而形成一個完整的過濾腔室；豎向進料管的上端口配置有一個頂封蓋。（2）操作步驟：操作時，先將頂封蓋和底封蓋取下來，再將豎向出料管的底端插入胃管本體的頂端口，半流質(zhì)食物被吸入針筒內(nèi)部，將針筒的頭端插入豎向進料管中，通過推動針筒活塞將半流質(zhì)食物注入過濾腔室，經(jīng)過圓形濾料盤的過濾，小顆粒的半流質(zhì)食物最終會通過豎向出料管被導入胃管本體；在處理殘留在圓形濾料盤中的半流質(zhì)食物渣粒時，先擰開旋接在一起的上罩殼和下濾室，再將圓形濾料盤取出，更換一個新的圓形濾料盤即可；裝置打開封蓋前后的分解結構示意圖如圖1～2所示。

圖1 裝置打開封蓋前的分解結構示意圖

1.3 觀察指標

圖2 裝置打開封蓋后的分解結構示意圖

（1）胃腸道功能恢復相關指標：包括腸鳴音恢復、開始進食、胃管拔出、排氣時間、排便時間。（2）營養(yǎng)相關指標：護理前和護理后（7 d）重復檢測，抽取患者空腹狀態(tài)下靜脈血5 ml，以3 000 r/min的速度高速離心10 min 后獲取上層清液，分為兩份，其中一份采用BK-1200型全自動生化儀（濟南歐萊博科學儀器有限公司）定量測定血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、總蛋白（The total protein，TP）水平。（3）免疫相關指標：取上述標本采用免疫酶法與酶聯(lián)免疫吸附法定量測定免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）水平。（4）不良事件發(fā)生率：不良事件發(fā)生情況包括胃潴留、腹瀉、嘔吐、鼻腔疼痛、壓迫性潰瘍。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組胃腸道功能恢復情況比較

觀察組腸鳴音恢復、排氣時間、排便時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組開始進食和胃管拔出時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組胃腸道功能恢復情況比較（h，±s）

表2 兩組胃腸道功能恢復情況比較（h，±s）

分組 例數(shù) 腸鳴音恢復 開始進食 胃管拔出 排氣時間 排便時間對照組 40 22.60±5.42 21.70±3.63 29.26±4.62 26.66±2.16 33.46±3.17觀察組 40 15.59±3.77 21.68±2.59 28.74±3.11 15.18±2.04 19.58±2.46 t 6.715 0.028 0.590 24.438 21.878 P 0.000 0.977 0.557 0.000 0.000

2.2 兩組干預前后營養(yǎng)和免疫相關指標比較

相比護理前，護理后兩組血紅蛋白、白蛋白、總蛋白、IgA、IgM、IgG 水平均有所提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。護理后比較，兩組血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組白蛋白、總蛋白、IgA、IgM、IgG 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組干預前后營養(yǎng)和免疫相關指標比較（g/L，±s）

表4 兩組干預前后營養(yǎng)和免疫相關指標比較（g/L，±s）

注：組內(nèi)比較，aP＜0.05

分組 對照組（40 例）觀察組（40 例） t P血紅蛋白護理前 95.16±5.33 96.26±6.71 0.812 0.419護理后 138.40±9.15a 136.83±5.40a 0.935 0.353白蛋白護理前 26.05±3.33 27.15±4.52 1.239 0.219護理后 30.95±2.41a 46.77±3.23a 24.827 0.000總蛋白護理前 52.71±5.26 53.42±6.07 0.559 0.578護理后 62.65±3.31a 67.69±2.26a 7.953 0.000 IgA護理前 1.73±0.39 1.78±0.42 0.552 0.583護理后 2.05±0.20a 3.09±0.46a 13.114 0.000 IgM護理前 0.98±0.11 0.94±0.26 0.896 0.373護理后 1.14±0.13a 2.40±0.37a 20.320 0.000 IgG護理前 8.88±2.03 8.90±1.89 0.046 0.964護理后 11.63±1.52a 12.86±0.94a 4.353 0.000

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較

觀察組（22.50%）不良事件發(fā)生率低于對照組（52.50%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討論

尿毒癥合并吞咽障礙老年患者長期留置胃管的風險不限于胃管移位、吸入性肺炎或窒息等常見不良事件，食物導入過程中殘留管腔而引發(fā)的變質(zhì)、食物渣粒均勻不一而引發(fā)的消化不良亦偶有發(fā)生。常規(guī)胃管因未設置殘渣過濾裝置，注入食物的粗細程度不一，甚至在注入肉類蛋白時會夾雜骨頭或魚刺，注入蔬菜時可能夾雜質(zhì)地較硬的塊狀食物，這些因素會嚴重影響患者的吸收情況，久而久之會引發(fā)胃潴留、腹瀉、嘔吐等消化系統(tǒng)不良事件[7]。為進一步提升尿毒癥合并吞咽障礙老年患者日常營養(yǎng)支持的安全性，本研究特對常規(guī)胃管進行了優(yōu)化設計。

本研究結果顯示，相比護理前，護理后的對照組和觀察組的白蛋白、總蛋白、IgA、IgM、IgG 水平均有積極改善，主要與患者住院醫(yī)護后經(jīng)鼻飼胃管可得到源源不斷的營養(yǎng)物質(zhì)支持，整體營養(yǎng)狀況或免疫功能得到積極恢復有關；觀察組的白蛋白、總蛋白、IgA、IgM、IgG 水平均顯著高于對照組，原因可能在于，食物精細加工雖然使其喪失了一定的營養(yǎng)價值，但對于尿毒癥合并吞咽障礙這類病情嚴重的患者而言，膳食前后進行細致過濾非常必要，防止其內(nèi)含有固體物質(zhì)、顆粒狀物，繼而降低胃管阻塞風險，而經(jīng)過濾的食物進入人體消化系統(tǒng)后，更容易透過消化道黏膜進入血液或淋巴液，患者消化功能相對更完善[8-9]；尤其是對于合并食管梗塞或合并食管靜脈曲張的患者，其留置胃管的通路相對曲折，若沒有提前對濾渣含量較高的食物進行過濾，極易在操作過程中引發(fā)堵塞，因此護理后的觀察組具有相對良好的營養(yǎng)及免疫狀況，客觀表現(xiàn)為多項生化指標水平的差異；同時，隨著觀察組營養(yǎng)狀況的進一步好轉(zhuǎn)，其免疫狀況亦得到了有效恢復。

本研究結果還顯示，觀察組（22.50%）患者不良事件發(fā)生率低于對照組（52.50%），不良事件中的胃潴留、腹瀉、嘔吐是比較常見的消化系統(tǒng)癥狀。這些不良事件的高發(fā)一方面與胃管使用過程中的阻塞相關，另一方面，食物本身的精細程度也會導致患者消化系統(tǒng)受到不同程度的刺激。總的來說，觀察組所用裝置加入了殘渣過濾環(huán)節(jié)，能更好地提升鼻飼胃管使用的安全性。尿毒癥合并吞咽障礙老年患者的消化功能相對較差，鼻飼食物或藥物若未完全研磨和溶解，快速進入腸胃會因無法吸收或不耐受而引發(fā)系列不適癥。而食糜顆粒的有效濾除則有助于降低嘔吐的發(fā)生風險，還會提升患者鼻飼胃管的使用體驗[9]；同時，過濾裝置和胃管的結合設計，也減少了食物注入前反復紗布過濾的煩瑣操作步驟，使醫(yī)護人員臨床應用的感受相對更好。但是本研究尚未對醫(yī)護人員應用滿意度進行主觀評價，需后續(xù)研究中進一步分析。

綜上所述，在常規(guī)胃管基礎上配合使用濾渣裝置并應用于尿毒癥合并吞咽障礙老年患者的營養(yǎng)支持護理，能更好地改善胃腸道功能，同時有助于提升患者營養(yǎng)和免疫狀況。但是該研究對象相對特殊，符合研究條件的病例數(shù)量相對較少，為進一步驗證常規(guī)胃管基礎上配合使用濾渣裝置的有效性及安全性，后續(xù)研究需進一步進行多中心的擴大研究。