虞堅(jiān)爾以四生湯為主辨治小兒彌漫性肺泡出血綜合征的經(jīng)驗(yàn)探討

蔣沈華，李利清，虞堅(jiān)爾

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

彌漫性肺泡出血綜合征（diffuse alveolar hemorrhage syndrome，DAHS）是一種較罕見且發(fā)病原因不明的臨床綜合征[1]，其病理機(jī)制主要是肺循環(huán)小血管（包括動(dòng)、靜脈以及毛細(xì)血管）受損[2]，臨床主癥為咯血，有少數(shù)患者因無咯血癥狀而導(dǎo)致漏治誤治，故早期的輔助檢查手段，如胸部CT及肺泡灌洗液檢查顯得尤為重要，有助于避免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。此病來勢兇險(xiǎn)，癥狀復(fù)雜，嚴(yán)重者甚至呼吸衰竭，瀕臨死亡[3]。

虞堅(jiān)爾教授為博士研究生導(dǎo)師，首批全國中醫(yī)藥傳承博士后導(dǎo)師，第五、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，上海市名中醫(yī)，海派中醫(yī)徐氏兒科第四代傳人，師承上海市名中醫(yī)朱瑞群教授。虞教授從事中醫(yī)科研、教學(xué)、臨床工作40余年，精于中醫(yī)兒科診療，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。筆者跟師3年余，有幸參與虞教授診治小兒難治性疾病的部分過程。虞教授認(rèn)為治療DAHS首先應(yīng)分清標(biāo)本緩急，遵從《素問·標(biāo)本病傳論》提出的“間者并行，甚者獨(dú)行”之道，急則治其標(biāo)，緩則治其本，治本則重在滋腎、健脾、宣肺。

1 病因病機(jī)：肺氣失宣，腎陰耗竭，脾胃失和

結(jié)合臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將DAHS歸類于“喘證”“血證”等范疇。肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道。肺氣宣降無力，氣逆而上，故喘咳氣短；津液布散失調(diào)，水不循經(jīng)，見吐痰清稀。《太平圣惠方》載：“夫肺者，通行臟腑之氣，以榮華于經(jīng)絡(luò)也。若肺虛不足，為邪所乘，則氣道不利，諸臟之氣，上沖胸中，壅滯不通，故令上氣喘急也”。小兒肺臟嬌嫩，腎常不足，《類證治裁·喘癥》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作焉”。肺朝百脈，主治節(jié)，有調(diào)節(jié)血液循行作用。肺氣失宣，血不尋常道而溢于脈外，見咯血。《素問·至真要大論》云：“太陰司天，濕淫所勝……咳唾則有血，心如懸，病本于腎，大谷絕，死不治”。可見咯血病位不僅在肺，亦與腎密切相關(guān)。《醫(yī)貫》云：“諸書雖分咳血嗽血出于肺，咯血唾血出于腎。余謂咳嗽咯唾皆出腎，蓋腎脈入肺，循喉嚨，挾舌本，其支者，從肺出絡(luò)心注胸中，故二臟相連，病則俱病，而其根在腎。腎中有火有水，水干火燃，陰火刑金，故咳；水挾相火而上化為痰，入于肺，肺為清虛之腑，一物不容，故嗽；中有痰唾帶血而出者，腎水從相火炎上之血也”。

另外，肺氣虛加重外邪入侵，外邪引動(dòng)內(nèi)火而腎陰虛甚，累及于肺，以至肺腎耗竭，亦有陰竭陽脫之危候。久病亦正氣虧虛，脾胃健運(yùn)失司，脾為肺之母，母病及子，子行虛弱，子瀉母氣，終致子母俱不足，加重病情。

2 治法治則：益氣宣肺，滋腎養(yǎng)陰，健脾和胃

肺腎兩臟金水相生，肺主呼吸，腎主納氣，水液下歸于腎，清氣上歸于肺，兩臟協(xié)同作用維持氣機(jī)升降出入平衡，水液代謝輸布如常。《張氏醫(yī)通·喘》云：“喘病無不本于肺，惟兼三陰者為最劇，而三陰又以腎為最劇，有此證者。首重在節(jié)欲，收攝腎氣，不使上攻可也”。《古今醫(yī)鑒》載：“治喘之法，當(dāng)究其原……陰虛者，氣從臍下起，直沖清道而上，以降氣滋陰”。加之久病脾虛不生金，肺失宣降，咳喘氣短更甚，《醫(yī)學(xué)原理·治喘大法》曰：“如胃虛喘者，抬肩擷項(xiàng)，喘而不休，宜補(bǔ)中為主”。以“培土生金”之法達(dá)降氣平喘，健脾化痰之力。故治療此病應(yīng)辨清因果，當(dāng)肺腎同調(diào)兼以健脾和胃。

虞教授強(qiáng)調(diào)臨床治療DAHS應(yīng)遵“間者并行”之道，標(biāo)本兼治。滋腎養(yǎng)陰以固其本，益氣宣肺以治其標(biāo)，健脾和胃養(yǎng)其后天。后天之本得助則可進(jìn)一步化精而養(yǎng)先天，形成良性循環(huán)。不拘泥于只治標(biāo)或只固本，辨明標(biāo)本虛實(shí)。

3 方以四生湯化裁

3.1 主方四生湯 虞教授治療DAHS尤重正氣恢復(fù)，常以四生湯化裁。四生湯以生黃芪、生地黃、生白術(shù)、生甘草組成。方中生黃芪為君藥，補(bǔ)氣固表，生用補(bǔ)氣之力剛勁；臣以生地黃補(bǔ)腎陰，填精益髓，以補(bǔ)后天之本，有研究發(fā)現(xiàn)，地黃多糖可顯著提高小鼠的脾指數(shù)，增強(qiáng)小鼠的免疫功能[4]；佐以生白術(shù)，取其健脾益氣之功；使以生甘草健脾生血，培補(bǔ)后天以養(yǎng)先天。四藥共奏益氣養(yǎng)陰、健脾滋腎之效。

3.2 加減用藥 《內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”DAHS為激素依賴性疾病，虞教授在治療此類疾病時(shí)還善用溫腎之品，如仙茅、淫羊藿等。小兒純陽之體，補(bǔ)勿壅滯，宜選溫而不燥、滋而不膩的平補(bǔ)之品；另外溫陽之品有類激素作用，臨床可緩解西藥副作用，助早日撤除激素，穩(wěn)定病情[5]。而知母、牡丹皮乃清虛熱之佳品，以減輕激素久用后的陰虛火旺表現(xiàn)。

中醫(yī)多有病久成瘀之理，DAHS病程日久，耗氣傷血，氣行脈中，推動(dòng)乏力故血停瘀阻，對(duì)應(yīng)現(xiàn)代學(xué)理論則是纖維化增生的過程。虞教授運(yùn)用活血藥物丹參以提高患者免疫力[6]，延緩病情進(jìn)展，恢復(fù)臟腑生理功能。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，丹參對(duì)纖維化發(fā)病過程中的氧化應(yīng)激、炎性損傷、微循環(huán)障礙等環(huán)節(jié)可發(fā)揮保護(hù)作用，能有效地緩解和改善肺腎纖維化進(jìn)程；女貞子與墨旱蓮滋腎養(yǎng)肝、補(bǔ)益精血，以助正氣恢復(fù)；仙鶴草又名脫力草，因其能治脫力勞傷而得名，扶正效力強(qiáng)盛；DAHS病程日久，除病變本身耗氣傷精外，患兒久臥病床，亦有傷氣之弊，故虞教授重用仙鶴草以助扶正除邪之力。

4 驗(yàn)案舉隅

陳某，女，4歲。初診日期：2018年1月9日。患兒咳嗽、咳痰3個(gè)月，伴乏力、咯血1周。3個(gè)月前患兒無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰色白、質(zhì)黏稠、不易咳出，乏力，活動(dòng)后加重，偶見喘息氣促；無咯血，無胸悶胸痛，未予重視。2017年底于上海市兒童醫(yī)院住院就診，該院診斷為DAHS、中度貧血、急性支氣管肺炎、肺炎支原體感染。住院期間查血常規(guī)：白細(xì)胞8.39×109/L，紅細(xì)胞 3.37×1012/L（↓），血紅蛋白 93 g/L（↓），血小板 325×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞 2.50%（↑），促紅細(xì)胞生成素＞776.00 mIU/mL（↑），葉酸＞54.83 nmol/L（↑），可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體119.38 nmol/L（↑）；臨檢（肺泡灌洗液）：顏色紅色，透明度微濁，單核細(xì)胞1%，嗜中性粒細(xì)胞70%，小淋巴細(xì)胞12%，白細(xì)胞107×106/L，紅細(xì)胞19000×106/L，吞噬細(xì)胞2.00%，降鈣素原<0.01 ng/mL，肺炎支原體抗體陰性，無肺炎鏈球菌抗原，肺炎支原體DNA 4.29×104copies/mL，肺炎支原體2063位點(diǎn)陽性；支氣管鏡檢查示DAHS；胸部CT示兩肺滲出，間質(zhì)性病變可能。曾予羅氏芬抗感染，甲強(qiáng)龍抗炎，愛全樂+普米克令舒霧化解痙平喘，吸氧及輸注洗滌紅細(xì)胞支持治療。患兒癥情好轉(zhuǎn)后出院。院外患兒病情反復(fù)，后多次至上海市某三甲醫(yī)院就診，繼予抗感染、激素抗炎治療。今患兒仍在住院期間，家屬考慮患兒病情較重，想尋求中醫(yī)治療，故來我院門診就診。

刻診：咳嗽，咳痰、不易咳出；乏力、咯血，活動(dòng)后加重，靜息時(shí)偶見喘息氣促；時(shí)有胸悶，面色蒼白，無胸痛；無惡心、嘔吐，胃納可；二便調(diào)，夜寐欠佳；舌淡、苔白，脈細(xì)。雙肺呼吸音粗，兩肺聞及少許干濕性啰音。西醫(yī)診斷：DAHS；中醫(yī)診斷：血證；辨證：肺腎陰虛；治法：補(bǔ)肺益腎，滋陰清熱；方予四生湯加減。處方：生黃芪9 g，生地黃9 g，生白術(shù)9 g，生甘草9 g，知母 9 g，牡丹皮 6 g，丹參 9 g，南沙參 9 g，北沙參9 g，麥冬 9 g，紫蘇子 9 g，葶藶子 9 g，麻黃根 9 g。14劑。中藥顆粒劑（四川新綠色科技發(fā)展有限公司），每日1份（100 mL）開水沖，溫服，每日2次，并繼續(xù)西醫(yī)治療。

二診（3月7日）：因服用中藥癥情好轉(zhuǎn)，故自行服藥2個(gè)月。病情穩(wěn)定，咳嗽，咳痰，痰少，不易咳出，無咯血；庫興面容，面色潮紅；舌淡、苔白，脈細(xì)。現(xiàn)服美卓樂12 mg/次，2次/d。上方減知母，加萊菔子9 g，苦參6 g，仙鶴草30 g，枸杞子9 g，菟絲子9 g，山楂9 g。14劑。服法同前。

三診（4月4日）：自行服藥1個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)服美卓樂16 mg/次，1次/d。活動(dòng)后自覺乏力；清咽，胃納可；二便調(diào)，夜寐一般；舌淡、苔少，脈弦。上海市兒童醫(yī)院2018年4月2日?qǐng)?bào)告，血常規(guī)：白細(xì)胞12.09×109/L（↑），紅細(xì)胞4.93×1012/L，血紅蛋白144 g/L，中性細(xì)胞百分比79.7%（↑），淋巴細(xì)胞百分比15.9%（↓），單核細(xì)胞百分比4.2%，嗜酸細(xì)胞百分比0.1%（↓），嗜堿細(xì)胞百分比0.1%，網(wǎng)織紅細(xì)胞3.55%（↑）；胸部CT及三維成像：兩肺滲出基本吸收；右肺上葉后段小結(jié)節(jié)，情況與前相仿，建議隨訪復(fù)查。辨證：肺腎陰虛；治法：補(bǔ)肺益腎，滋陰清熱。一診處方減生白術(shù)、生甘草、丹參、南沙參、北沙參、紫蘇子、葶藶子、麻黃根，加山茱萸9 g，山藥9 g，澤瀉6 g，茯苓 9 g，防風(fēng) 6 g，枸杞子 9 g，蒲公英 9 g。14劑。服法同前，囑患兒久服方可發(fā)揮藥效。

四診（6月6日）：無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，脾氣急躁；胃納可，夜寐安；舌淡紅、苔薄白，脈弦。上方加女貞子9 g，墨旱蓮9 g，菟絲子9 g，山楂9 g。14劑。服法同前。同時(shí)服美卓樂8 mg/次，1次/d。

五診（7月4日）：服用1個(gè)月，病情明顯好轉(zhuǎn)。舌淡紅、苔薄白，脈有力。上海市兒童醫(yī)院2018年6月4日血常規(guī)：白細(xì)胞7.7×109/L，紅細(xì)胞4.18×1012/L，血紅蛋白118 g/L，血小板190×109/L。

按語：本案患兒初診時(shí)咳嗽，咳痰、不易咳出，伴乏力、咯血，活動(dòng)后加重，靜息時(shí)偶見喘息氣促，時(shí)有胸悶，面色蒼白，夜寐欠佳。患兒病久體質(zhì)虛弱，肺失濡養(yǎng)，肅降無權(quán)，氣逆而上而咳嗽；肺通調(diào)水道功能失司，飲留成痰聚于肺臟，氣虛推動(dòng)無力故不易咳出；腎不納氣而喘悶；腎陰虛火旺，灼傷肺絡(luò)而咯血；血虛肌膚失養(yǎng)，不榮于面而見蒼白；血虛生氣無源而乏力；相火上擾心神則夜寐欠。縱觀此病乃一派氣血陰陽失調(diào)之象。此時(shí)虞教授精簡藥方，其中四生湯中生黃芪、生地黃助補(bǔ)氣且無傷陰之弊；并加麥冬、知母、牡丹皮、丹參為佐，《本草匯言》載“麥門冬，清心潤肺之藥也”，麥冬養(yǎng)肺陰、潤肺燥，亦有助眠之用[8]；知母、牡丹皮清虛熱、助腎陰，知母一味以清熱瀉火、養(yǎng)陰生津?yàn)殚L，《得配本草》云“知母得地黃潤腎燥”“知母得麥冬瀉肺火”；丹參取其活血化瘀之功；南沙參、北沙參為佐，兩藥合用，氣陰雙補(bǔ)，加強(qiáng)潤肺生津之效；紫蘇子、葶藶子兩藥亦佐助藥，入肺經(jīng)，共奏降氣開郁、消痰定喘之功；麻黃根為使藥，既有止咳平喘之用，又兼具陰虛盜汗傷陰之弊。諸藥合用，共奏補(bǔ)虛扶正之效。

二診患兒癥情穩(wěn)定，減知母，加萊菔子，與紫蘇子、葶藶子合用取三子養(yǎng)清湯之意，增強(qiáng)化痰作用，此時(shí)正氣稍復(fù)，加重祛邪之力以助病情轉(zhuǎn)愈；苦參清熱解毒，王文龍等[9]研究發(fā)現(xiàn)，氧化苦參堿能夠抑制TGF-β/Smads及 Wnt/β-catenin 相關(guān)信號(hào)通路，改善小鼠肺纖維化病變；仙鶴草止血補(bǔ)虛，且副作用較小，故用量較大；枸杞子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎，肝腎同源，亦可生血養(yǎng)血；山楂有消食化積之用，以助運(yùn)脾胃。

三診患兒癥情好轉(zhuǎn)，予六味地黃湯加減。《醫(yī)貫·卷之四·先天要論（上）·痰論》云：“蓋痰者病名也，原非人身之所有，非水泛為痰，則水沸為痰。但當(dāng)分有火無火之異耳”。陰虛水沸為痰，當(dāng)以六味地黃湯滋補(bǔ)腎陰，壯水以制陽；黃芪補(bǔ)一身之氣，氣旺則血充，另兼具攝血之功以防出現(xiàn)血脫之危候，與防風(fēng)相伍，取玉屏風(fēng)之意，增強(qiáng)固表祛邪之力；蒲公英清熱解毒，其有效成分具有抗炎、抗過敏、免疫促進(jìn)等作用[10]。全方共奏扶正祛邪之功。

四診效不更方，加女貞子、墨旱蓮、菟絲子、山楂。其中女貞子、墨旱蓮皆歸肝、腎經(jīng)，《醫(yī)方集解》云：“此足少陰藥也，女貞甘平，少陰之精，降冬不凋，其色青黑，益肝補(bǔ)腎；旱蓮甘寒，汁黑入腎補(bǔ)精，故能益下而榮上，強(qiáng)陰而黑發(fā)也。”疾病后期，虞教授重視補(bǔ)益，此兩藥補(bǔ)養(yǎng)肝腎而不滋膩，是平補(bǔ)之良藥。

繼續(xù)服藥1個(gè)月后，患兒癥情基本轉(zhuǎn)好，血常規(guī)恢復(fù)正常。

5 小結(jié)

DAHS是一種來勢兇險(xiǎn)、癥狀復(fù)雜的罕見病。此病雖為西醫(yī)之病名，亦可以中醫(yī)辨證之，究其病機(jī)，以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。虞堅(jiān)爾教授認(rèn)為該病因肺氣失宣、腎陰耗竭、脾胃失和而致，治宜以四生湯為主方，主以益氣宣肺，滋腎養(yǎng)陰，健脾和胃，同時(shí)也要注意兼見癥的處理，謹(jǐn)守“間者并行，甚者獨(dú)行”之道，緩緩圖之，裨正氣恢復(fù)，邪去正安。在辨治罕見病、難治病時(shí)，當(dāng)堅(jiān)守中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)，注重經(jīng)典修養(yǎng)，傳承祖國醫(yī)學(xué)精華，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)辨證論治特色，同時(shí)中西醫(yī)學(xué)并重，將一個(gè)個(gè)頑疾攻克，護(hù)佑人類身心健康。