共同富裕和三次分配視域下“醫(yī)保個人賬戶改革”的倫理審視

肖仲華，萬 婷

（1.廣州商學院 經濟學院，廣東 廣州 511363；2.廣東財經大學 經濟學院，廣東 廣州 511363）

醫(yī)保制度作為社會基礎保障和救濟的基本制度之一，其立法和實施均必須有明確而正義的倫理思想支撐。社會基礎保障和救濟制度是與共同富裕和三次分配密切關聯(lián)的制度設計，醫(yī)保制度改革作為社會創(chuàng)新制度改革的重要組成部分必然關系到共同富裕和三次分配的倫理思想基礎、制度設計理念和實施的成效。當前正在推行的“醫(yī)保個人賬戶改革”是關系醫(yī)保制度整體改革的重要環(huán)節(jié)，其改革的出發(fā)點、合理性以及正在進行的實踐是否符合保障救濟的倫理原則，是否與共同富裕和三次分配的倫理基礎相契合，是事關醫(yī)保改革成敗，需要進一步研究探討的重大問題之一。

一、共同富裕和三次分配的倫理思想基礎

共同富裕是一個政治命題，也是一個經濟命題，但歸根結底是經濟社會發(fā)展價值目標的規(guī)范命題。規(guī)范命題需要倫理表達。共同富裕首先是經濟社會發(fā)展到一定階段的總目標，它首先強調的是社會發(fā)展要實現(xiàn)的價值目標，其次是為實現(xiàn)這一目標而必須的分配方式。“共同富裕是中國特色社會主義的本質要求”，[1]而社會主義的本質正是“解放生產力，發(fā)展生產力，消滅剝削，消滅兩極分化，最終實現(xiàn)共同富裕”。[2]解放和發(fā)展生產力是強調市場的效率和公平問題，實現(xiàn)的是富裕的前提；而消滅剝削和兩極分化則是強調平等分配，實現(xiàn)共富的目標。“富裕”關乎生產力發(fā)展狀況，代表著社會財富累積態(tài)勢和狀況；而“共同”的本質則是對社會財富以特色社會主義模式進行分配。[3]兼顧公平與平等以實現(xiàn)共同富裕是社會主義制度的本質要求，這就充分明確了共同富裕與分配問題的內在邏輯關聯(lián)。共同富裕的制度本質是通過分配正義的制度安排來實現(xiàn)的。

三次分配正是為實現(xiàn)共同富裕的價值目標而進行的制度安排。“分配正義的主要問題是社會體系的選擇……沒有對這些背景制度的恰當安排，分配過程的結果便不會是正義的”。[4]三次分配的制度安排關乎市場、政府和社會三個層面，而這三個層面的分配制度安排均有各自的價值訴求和倫理原則。

市場的初次分配追求公平（fairness），即羅爾斯所強調的“不平等原則”下的分配，其本質是強調分配差別，即要素付出與分配所得正相關。追求公平是為確保市場效率。政府二次分配追求平等（equality），即羅爾斯強調的“平等原則”下的分配，其本質是強調分配無差別或縮小差別。社會第三次分配強調善（wellbeing），即羅爾斯所強調的“社會的基本結構要設計得在保證滿足的最大凈余額的意義上產生最大的善，其次要平等地分配滿足”，[4]也就是在市場初次分配和政府二次分配的基礎上繼續(xù)追求社會最大程度的平等，縮小差別。

關于羅爾斯的分配正義論，有學者曾將其歸結為一個簡單的正義公式：公平正義＋平等正義＝分配正義。[5]基于羅爾斯的論述，結合三次分配的價值訴求，我們也可以進一步將三次分配的倫理原則和倫理關系簡單表達為：公平正義＋平等正義＋善的正義＝分配正義。

這個公式的內涵有三個方面：其一，三次分配關乎三個層次的倫理原則，即初次分配的公平原則，二次分配的平等原則，三次分配善的原則。其二，三個層次的倫理訴求有不同的主體責任者，追求公平責任在市場主體，追求平等責任在政府，追求善的責任在社會。其三，三個層次不同的倫理原則相互之間存在內在邏輯關系。市場初次分配追求公平是為提高市場效率以實現(xiàn)“富裕”的前提；政府二次分配是為縮小貧富差距，追求平等；社會三次分配是對前兩次分配不充分的補充，因為社會非政府力量沒有強制分配的權力，只能依靠善的道德訴求來夯實倫理的根基。“富裕”是前提，“共同”是路徑，因之市場分配公平是前提，政府追求分配平等是責任和義務，社會追求進一步平等分配是道德的善舉。公平、平等、善的倫理訴求是依次遞進的關系，也是相互補充，相得益彰的關系。

共同富裕和三次分配所追求的分配正義，不僅體現(xiàn)于羅爾斯的正義論，也體現(xiàn)于馬克思主義的分配正義觀。馬克思在《政治經濟學批判大綱》中首次提出了共同富裕的社會發(fā)展目標，強調“在新的社會制度”中，“生產將以所有的人富裕為目的”，[6]使“所有人共同享受大家創(chuàng)造出來的福利”。[7]在《哥達綱領批判》中，馬克思再次對分配正義進行了明確闡述：“每一個生產者，在作了各項扣除以后，從社會領回的，正好是他給予社會的。他給予社會的，就是他個人的勞動量。”[8]馬克思強調共同富裕的發(fā)展目標，強調“所有人共同享受大家創(chuàng)造出來的福利”所體現(xiàn)的是發(fā)展和分配的平等正義，在此前提下強調“從社會領回的正好是他給予社會的”則體現(xiàn)了“按勞分配，多勞多得”的公平正義思想。這與羅爾斯強調公平正義與平等正義兼顧的分配正義并無本質不同。應該說，馬克思關于平等和公平的思想也是羅爾斯分配正義的思想源頭之一，二者區(qū)別在于羅爾斯強調平等前提下的公平分配是付出與獲得正相關，而馬克思則強調平等前提下的公平分配是付出與獲得不僅正相關，而且在價值上完全相等。

羅爾斯在分配正義問題上與馬克思主義分配正義思想的交集與契合，為共同富裕和三次分配提供了強有力的倫理思想支撐。在深刻理解共同富裕和三次分配的倫理思想基礎之上，再來探討社保及醫(yī)保制度改革的倫理問題就有了基本的框架和正確的方向。

二、社保制度的倫理訴求

社保廣義指社會保障，狹義指社會保險。社會保障由social security 翻譯而來，其本義是社會安全。社會保障制度本質上是一種分配制度，是“由國家作為主要責任主體，依據(jù)相關法律實施，面向全體公民進行資源分配和再分配的制度”。[9]社會保障制度通常包括社會保險、社會福利、社會救濟、住房保障等多個方面的制度性安排。這些制度的安排無不關系到資源分配和再分配問題，其目的均在于縮小社會貧富差距，以保障全體公民的基本生存權利，維持公民基本的生活水平，維護社會的安定團結。

社會保障制度既然是分配制度，自然要遵循分配正義的倫理思想，并在三次分配中踐行公平、平等和善的倫理價值追求。

社會保障資金的主要來源是市場的初次分配。政府以稅收方式參與市場初次分配，然后通過各種轉移支付方式來扶貧濟弱，縮小貧富差距，如通過反哺政策縮小城鄉(xiāng)差別、地區(qū)差別，救濟低收入人群等。企業(yè)和公民則以要素收入方式參與市場的初次分配，并將收入所得的一部分投入到各種社會保障基金，如社會保險（養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險等）、住房公積金等。

作為市場初次分配的結果，企業(yè)和個人的收入與其要素付出正相關，政府的稅收則與企業(yè)和個人的收入所得正相關。對企業(yè)和個人而言，“多勞多得”不僅體現(xiàn)付出越多則獲得越多，同時也表現(xiàn)出付出越多則稅收貢獻也越大。無論是政府稅收還是各種社會保障基金，都體現(xiàn)了“多勞多得”者的更多貢獻。這正是市場初次分配所要求的公平原則，它是一種追求分配差別的倫理原則。只有公平（fairness）才有效率，也才能為社會保障提供足夠的財富支撐，同時為二次分配和第三次分配夯實物質基礎。

政府二次分配的使命是在市場初次分配追求公平的基礎上追求相對平等。市場追求差別化公平分配的結果很可能是貧富差別過大，政府的使命是縮小差別，保障市場參與者中的低收入階層以及沒有能力參與市場競爭的弱勢群體的基本生活水平。為此，政府有絕對的權力支配稅收及其轉移支付。但社會保障基金作為非稅收的一種保障和救濟手段，政府是否也有絕對的支配權力，這就需要探討社會保障基金的倫理價值原則問題。

現(xiàn)行各種社會保障基金基本都是在市場初次分配中產生，其貢獻的主體是企業(yè)和個人，體現(xiàn)的是“多勞多得”的公平原則。這種公平原則不僅體現(xiàn)于企業(yè)和個人在繳納社會保障基金時的“多勞多得”和“多得多繳”，也應體現(xiàn)于公民個人在職勞動時的“多繳”與退休后的“多得”正相關。唯其如此，才能體現(xiàn)初次分配時的公平和效率訴求，確保企業(yè)和公民繳納社會保障基金的積極性。這一點，在社會保險方面體現(xiàn)得非常充分，尤其是養(yǎng)老保險和住房公積金都體現(xiàn)了這種“多勞多得”“多得多繳”并在使用時“多繳多得”的特點。從這個角度看，養(yǎng)老保險和住房公積金等社會保障基金是企業(yè)和公民個人在經營和勞動時為公民個人提供的退休保障或解決住房問題時的困難，其本質是企業(yè)及其員工共同為員工提供保障，是公民自己保障自己的未來，不存在政府和社會救濟公民的問題。其分配盡管形式上不再是市場的初次分配，而是社會再分配，但本質上依然屬于初次分配的延伸，既不屬于政府的二次分配，也不屬于社會的第三次分配。其倫理價值的訴求依然是公平而非平等和善。

養(yǎng)老保險和住房公積金等社會保障基金的支配不同于稅收，首先社會保障基金不屬于政府，而是屬于社會。政府對稅收有絕對的支配權，但對社會保障基金沒有支配權，只有對管理和分配的監(jiān)督權。如果政府干預社會保障基金的分配，像稅收轉移支付一樣強行對社會保障基金進行“削高補低”，既影響企業(yè)和公民繳費的積極性，同時也會導致對社會保障基金存在必要性的疑問。如果社會保障基金的支配與稅收無異，那就應該將所謂社會保障基金的征收納入稅收機制，完全沒有必要另行一套了。

除了養(yǎng)老和住房公積金外，其他的社會保障基金如醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險等是否也屬于市場初次分配的延伸，并因之只需要考慮公平訴求，不需要考慮平等和善的訴求呢？

從社會保障的本質看，其安全訴求除了保障，還有救濟。無論是保障還是救濟，都必須是以人為中心。[10]如果說養(yǎng)老保險和住房公積金制度是以健康人為中心，重在保障健康人的生活水平，那么醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險則是以病人（含工傷病人和需要醫(yī)護的生育婦女）或無收入弱勢群體（失業(yè)者）為中心，重在救濟。保障可以是自己保自己的未來，也可以是政府和社會保障個人，但救濟顯然不可能是自己救濟自己，只能是政府或社會救濟個人。保障的倫理訴求可以是公平原則下的“多繳多得”和平等原則下的“削高補低”，救濟的倫理訴求只能是平等和善的原則下富人救濟窮人，政府和社會救濟公民個體。醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險等均屬于典型的二次分配，其倫理價值的訴求均是平等和善。

三、醫(yī)保制度改革應堅持的倫理原則

醫(yī)療保險同養(yǎng)老保險一樣，也是企業(yè)和員工在經營和勞動期間繳納的社會保障基金，而且繳費的方式是完全一樣的，按員工工資收入的百分比由企業(yè)和員工共同繳納，體現(xiàn)了市場初次分配時的“多勞多得”和“多得多繳”。然而，養(yǎng)老保險是“多繳多得”，醫(yī)療保險是否也應該“多繳多用”？

這里必須首先有倫理思考。盡管人人都有生老病死，但每個人的身體狀況各不相同，壽命也不相同，醫(yī)療保險費用并不存在“多繳”與“多用”之間事實上的正相關關系，而且醫(yī)療保險“多繳多用”內含著“多繳”就必然多生病的邏輯關系，這既不合人倫，也與事實完全不符。

自1998 年國務院頒布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》以后，我國一直實行的是住院與門診分離，社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的醫(yī)療保險模式。企業(yè)按職工工資總額的6%左右繳納社保基金，其中70%計入社會統(tǒng)籌賬戶用于支付全體公民的住院費用，30%計入職工個人賬戶。職工個人按工資總額的2%左右全部計入個人賬戶。按照這個制度設計，職工醫(yī)保個人賬戶資金約占基金繳費收入的47．5%左右。[11]

這樣的制度設計，表面看起來是堅持了公平（個人賬戶“多繳多用”）與平等（住院費用統(tǒng)籌支配），實際上忽視了醫(yī)療保險的救濟使命。養(yǎng)老保險是要保障退休后的基本生活水平，勞動期間“多繳”就可以保障在退休后過得更好一些。醫(yī)療保險是為了治病救人，沒有人能知道自己到底會得什么病，治病到底要花多少錢，繳多少醫(yī)療保險費用才能保障自己將來治病能得到足夠的保障。醫(yī)療費用的不確定性決定了醫(yī)療保險的性質必須是以救濟而非保障為原則，其底層的倫理訴求就必須是“利他主義”和“平等救濟”，不能是“多繳多用”的公平訴求。

醫(yī)保到底應該是市場初次分配的延伸，還是政府二次分配的當然使命，在不同的國家存在不同的實踐。醫(yī)保在一些國家并不屬于社會保險范疇，而是屬于政府財政支出范疇，比如英國的醫(yī)保就是政府財政稅收負責支出。醫(yī)保既然由財政稅收支出就不可能出現(xiàn)門診與住院分離，社會統(tǒng)籌與“醫(yī)保個人賬戶”并存的情況，也決定了醫(yī)保屬于政府二次分配的性質，同時還決定了醫(yī)保必須堅守平等救濟的倫理原則。

除了英國那樣的財政稅收保障模式，也有許多國家是同中國一樣的社會保險模式。但即使是社會保險模式，多數(shù)發(fā)達國家也并不存在“醫(yī)保個人賬戶”設置，比如德國。德國的社會醫(yī)療保險只存在社會統(tǒng)籌賬戶，不存在個人賬戶。沒有個人賬戶，自然要求醫(yī)保統(tǒng)籌對一切疾病的治療承擔支付責任。從這個角度看，所謂“醫(yī)保個人賬戶”的設置，根本原因還是在于醫(yī)保基金的保障能力所限。只有在醫(yī)保不能保障和救濟所有病人以及所有疾病治療的情況下，才需要通過“多繳多用”來體現(xiàn)公平原則，以平息大家的各種不滿意；也只有醫(yī)保基金足夠保障和救濟一切病人和疾病的情況下，完全兜底的“平等救濟”才有可能。

從這個視角看問題，中國醫(yī)保制度的設計和改革正好體現(xiàn)了階段性特征。在強調公平和效率的經濟發(fā)展階段，做大蛋糕是首要使命，醫(yī)療保障和救濟能力有限，所以才會采取住院與門診分離，社會統(tǒng)籌與個人賬戶并存的階段性舉措。當經濟社會發(fā)展到了一定的程度，共同富裕成為經濟社會發(fā)展總目標的時候，醫(yī)保制度改革就開始指向“平等救濟”。

2020 年2 月，中共中央、國務院下發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”，正式開啟醫(yī)保制度改革的新進程。截至2021 年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)136297 萬人，2021 年全國基本醫(yī)療保險基金總收入28727．58 億元，當期結存4684．48 億元，累計結存36156．30 億元，其中職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計結存11753．98 億元。[12]職工醫(yī)保個人賬戶結存余額占全部社保基金結存余額從改革前的47．5%下降到32．5%。

無論是改革的舉措還是改革的成效都說明，新一輪醫(yī)保制度改革不只在盤活醫(yī)保基金賬戶尤其是個人賬戶存量上成效顯著，也同時能解決存在的套現(xiàn)個人賬戶基金、[13]個人賬戶缺乏共濟性、[14]醫(yī)保基金積累效果不佳[15]等問題。更重要的是，從“多繳多用”的公平訴求轉向“平等救濟”的平等訴求，實現(xiàn)以病人為中心的最大程度的醫(yī)療保障和救濟，也為事實和數(shù)據(jù)所證明。[11]

四、“醫(yī)保個人賬戶改革”爭議的倫理審視

針對以“醫(yī)保個人賬戶改革”為核心的新一輪醫(yī)保制度改革引起的爭議，在倫理層面進行審視，主要體現(xiàn)在醫(yī)保制度改革應堅持怎樣的價值訴求和倫理原則。

（一）“醫(yī)保個人賬戶改革”引起的爭議

反對“醫(yī)保個人賬戶改革”者主要的訴求表現(xiàn)為四個方面：一是堅持認為個人賬戶體現(xiàn)“多繳多得”“多繳多用”，很公平，沒必要改革。二是認為新的改革舉措損害了個人賬戶的既得權益，醫(yī)保費少繳者享受了自己多繳費的福利，不公平。三是認為“門診共濟”損害了長期不使用醫(yī)保資金者的權益，尤其是健康的年輕人的權益，代際不公平。四是“門診共濟”強迫小病患者和慢性病患者從藥店支付轉向門診支付，強迫醫(yī)保基金支出從藥店向門診轉移，破壞市場競爭環(huán)境，不公平。[16]總之，其倫理價值的訴求集中在公平二字。

支持改革者則認為現(xiàn)行醫(yī)保制度中個人賬戶的設計理念在于強化個人賬戶在醫(yī)保體制中的積極作用，其作用主要體現(xiàn)在費用支付、激勵參保、自我約束和儲蓄積累四個方面，其中約束醫(yī)療消費和積累醫(yī)療資金是個人賬戶體制設計的主要目的。[17]然而，這樣的設計理念和對個人賬戶期望的作用在實踐中均未得到很好的實現(xiàn)，相反，現(xiàn)行門診與住院分離，個人賬戶與社會統(tǒng)籌賬戶并存的局面存在諸多問題和弊端。這些問題和弊端主要表現(xiàn)為：個人賬戶資金沉睡嚴重影響了醫(yī)保基金的運行效率，需要進行帕累托改進；[11]個人賬戶資金的使用沒有體現(xiàn)出共濟作用，也沒有體現(xiàn)出自我約束的作用，反而助長了套現(xiàn)賬戶資金，削減醫(yī)療保障的功效，應逐步減少個人賬戶資金比例直到完全取消；[13][14]個人賬戶沒有起到分散風險的創(chuàng)新作用，而且資金閑置浪費，隱形損失大，且監(jiān)管成本高，建議予以取消。[18]總之，支持改革者主要是從醫(yī)保基金使用效率以及醫(yī)保基金應有的共濟作用兩方面來闡釋其主張。與反對改革者牢牢抓住了醫(yī)保個人賬戶的公平原則這個倫理根基相比，支持改革者顯然缺乏深層的倫理思考，表現(xiàn)出倫理和道德說服力的不足。

（二）“醫(yī)保個人賬戶改革”應秉持的倫理原則

如果“醫(yī)保個人賬戶改革”只考慮醫(yī)保基金使用效率問題，缺乏強有力的倫理價值訴求支撐，就很難有說服力。效率與公平本是一枚硬幣的兩面，效率是經濟考量，公平是對效率的倫理價值支撐。以效率為名強調改革最終必然與反對改革者的公平倫理訴求殊途同歸，走向自我否定的倫理困境。

“醫(yī)保個人賬戶改革”必須遵循醫(yī)保制度改革的倫理原則，以“平等救濟”作為改革的價值指向，在共同富裕和三次分配的大前提下將改革納入收入分配的改革軌道，在堅持共同富裕總目標和理順三次分配倫理原則和倫理關系的大框架下展開，從共同富裕和三次分配的視角推動醫(yī)保改革的高質量發(fā)展。[19]

醫(yī)保繳費是在市場初次分配中進行和完成的，所以醫(yī)保繳費必須堅持“多勞多得”基礎上的“多得多繳”，這正是市場初次分配必須堅持的公平（fairness）原則。醫(yī)保基金的使用屬于再分配，是政府主導下的二次分配，其價值訴求必須遵循二次分配的倫理原則，以“平等救濟”為當然使命。反對“醫(yī)保個人賬戶改革”者所強調的公平原則沒錯，但這個公平原則只適用于市場的初次分配（醫(yī)保繳費），不適用于醫(yī)保基金的使用分配（醫(yī)保基金的支付）。作為醫(yī)保制度改革的一部分，“醫(yī)保個人賬戶改革”不能脫離共同富裕和二次分配的倫理訴求，不能脫離醫(yī)保制度改革以“平等共濟”為使命的基本倫理原則。

（三）如何正確理解“醫(yī)保個人賬戶改革”導致的“不公”問題

要正確理解“醫(yī)保個人賬戶改革”引起的所謂不公平問題，我們需要講到一個真正的醫(yī)保公平概念，即所謂醫(yī)保繳費的“名義籌資負擔率”。醫(yī)保繳費的“名義籌資負擔率”計算公式為：[17]

這個公式包含兩個兩方面的基本內涵，同時也體現(xiàn)兩個層面的倫理意蘊。其一，醫(yī)保個人賬戶繳費與個人收入水平正相關，體現(xiàn)“多得多繳”的公平原則。其二，盡管不同群體的收入水平不同，但醫(yī)保繳費的負擔率是相同的。這也就是說，不同收入水平的人基于實際收入水平所承擔的醫(yī)保社會責任是相同的。能力有大小之別，收入有多少之分，但承擔社會責任的負擔率卻沒有差別。

理解了這個公式的內涵，就不難理解所謂“多繳多用”的“公平”，多繳與少繳的“不公平”，代際不公平等等問題實際上都得不到公平原則的倫理支撐。每個人、每代人的收入不同，所繳納的醫(yī)保費用不同，但基于其收入水平的醫(yī)保繳費負擔率卻相同，其承擔的醫(yī)保社會責任的程度也就相同。繳費不同體現(xiàn)公平，負擔率相同體現(xiàn)平等，這才是“公平＋平等＝正義”這個倫理原則的完整體現(xiàn)。

“醫(yī)保個人賬戶改革”之所以引起廣泛爭議，甚至得不到此項改革受益最大的部分長期慢性病患者的理解和支持，改革的底層倫理價值訴求闡釋不清晰是主要原因之一。

醫(yī)保的“平等共濟”與養(yǎng)老和住房公積金的“多得多繳”與“多繳多得”的公平保障存在不同價值訴求，屬于不同層次的分配調劑，應有不同的倫理原則，不能等同視之。倫理原則是制定制度、法律和政策的基石。緊緊圍繞共同富裕的倫理命題，理順三次分配的倫理原則和倫理關系既是解決分配問題實現(xiàn)共同富裕的前提，也是社保和醫(yī)保制度改革所必須遵循的倫理規(guī)范和法理基石。