中性粒細胞與淋巴細胞比值與急性心肌梗死合并非酒精性脂肪性肝病的臨床研究*

姜 波，馬江偉，郝志敏，張 橋

1.湖北醫藥學院，湖北十堰 442000;2.上海交通大學附屬第六人民醫院南院心血管內科，上海 201400；3.上海交通大學附屬第六人民醫院南院全科醫學科，上海 201400

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的其中一種類型[1]。近年來有研究顯示，我國AMI發病數量已高達201萬，且仍呈上升趨勢，這可能與人口老齡化、不良生活習慣等因素有關[2]。目前我國因AMI而致死、致殘的人數較多，嚴重危害人民身體健康。一項流行病學調查研究結果顯示，亞洲多數國家非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患病率大于25%，且仍呈上升趨勢[3]。相關研究指出,NAFLD已成為AMI的危險因素且與疾病的嚴重程度相關，同時AMI使NAFLD患者發生肝硬化的風險增加，二者互為因果[4-6]。因此，早期識別和診斷AMI是否合并NAFLD就顯得尤為重要。中性粒細胞計數(NE)與淋巴細胞計數(LYM)比值(NLR)作為新型炎癥標志物或可應用于AMI合并NAFLD的診斷。目前有研究指出,NLR不僅在心血管疾病及其不良預后評估方面具有一定的預測價值，而且還可用來評估慢性肝病的進展狀態及預后[7-9]。目前臨床上關于NLR在AMI合并NAFLD中的研究不多，為此本研究對NLR在AMI合并NAFLD患者中的水平進行分析，期望NLR可以作為AMI合并NAFLD患者的早期預測指標，從而使臨床醫生可在疾病早期對患者的病情更好地把握，做到早診斷、早治療，從而減少不良心血管事件發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上海交通大學附屬第六人民醫院南院2015年3月至2021年10月收治的383例AMI患者作為研究對象，根據肝臟超聲檢查結果分為AMI 合并NAFLD組(NAFLD組，113例)和AMI不合并NAFLD組(n-NAFLD組，270例)。診斷標準符合2001年中華醫學會心血管病分會制定的AMI的診斷標準。排除標準：(1)病毒性、自身免疫性、酒精性等原因導致的肝臟疾病；(2)腫瘤、血液疾病；(3)有明確感染的疾病，如肺炎、尿路感染等；(4)免疫系統或結締組織疾病；(5)近期使用過可能導致肝損害藥物的患者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究獲得上海交通大學附屬第六人民醫院南院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1觀察指標 記錄所有研究對象一般資料，包括性別、年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、吸煙、腦梗死、糖尿病，以及實驗室檢查資料,包括血常規[NE、LYM、C反應蛋白(CRP)]、肝酶[丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)]、血脂4項[高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)]、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)等。所有研究對象均于入院次日早上6～7點抽取靜脈血5 mL，本研究所有檢測指標均經過實驗室質量控制。

1.2.2影像學檢查 由取得專業資格認證的2名超聲醫生采用超聲儀器判斷是否存在脂肪肝并由此進行分組，超聲檢查脂肪肝的診斷必須滿足第1項加上后2項中的任意一項：(1)肝實質呈點狀高回聲，回聲強于腎臟；(2)肝內血管結構顯示不清；(3)肝臟深部回聲逐漸衰減。

2 結 果

2.1NAFLD組和n-NAFLD組一般資料比較 NAFLD組和n-NAFLD組患者性別、吸煙、腦梗死、糖尿病、SBP、DBP、CRP、Hcy、TC、LDL、UA及Cr水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；NAFLD組和n-NAFLD組患者年齡、NLR、ALT、AST、TG及HDL水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 NAFLD組和n-NAFLD組一般資料比較[n/n或或n(%)或M(P25,P75)]

組別nDBP(mm Hg)NLRALT(U/L)AST(U/L)CRP(mg/L)Hcy(μmol/L)NAFLD組11379.50±13.253.98±1.9033.00(25.00,50.75)40.50(25.00,102.00)3.85(1.17,8.20)14.80(12.32,17.70)n-NAFLD組27078.74±14.223.28±1.8425.00(16.00,37.00)32.50(22.00,65.00)2.90(0.80,7.80)14.70(12.20,18.22)χ2/t/Z-0.461-3.368-4.650-2.500-1.648-1.810P0.6250.001<0.0010.0120.1000.850

組別nTC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)UA(μmol/L)Cr(μmol/L)NAFLD組1134.57±1.031.68(1.23,2.66)2.95±0.781.00±0.22380.09±83.8776.94±33.90n-NAFLD組2704.58±1.321.20(0.89,1.63)2.95±0.961.09±0.29369.24±100.0375.79±35.19χ2/t/Z0.082-5.810-0.0052.833-1.050-0.736P0.950<0.0010.9960.0050.3120.466

2.2各相關因素與NLR的相關性分析 Spearman相關分析結果顯示,ALT、AST、Hcy、CRP水平與NLR均呈正相關(P<0.05)。見表2。

表2 各相關因素與NLR的相關性分析

2.3AMI合并NAFLD的多因素Logistic回歸分析 將表1中差異有統計學意義的因素納入回歸方程，結果顯示，HDL水平升高、年齡降低是AMI合并NAFLD的獨立保護因素(P<0.05)，而NLR、TG水平升高是AMI合并NAFLD的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 AMI合并NAFLD的多因素Logistic回歸分析

2.4TG、NLR預測AMI合并NAFLD預后的ROC曲線分析 ROC曲線分析結果顯示，各危險因素曲線下面積(AUC)大小代表其預測價值，TG預測AMI合并NAFLD的AUC為0.622，SE為0.031，其對應的靈敏度和特異度分別為62.2%和57.8%；NLR 的AUC為0.626,SE為0.030，其對應的靈敏度和特異度分別為61.9%和60.0%。見圖1。

圖1 NLR、TG預測AMI合并NAFLD的ROC曲線

3 討 論

全球慢性肝病的第一大病因是NAFLD[10]，目前在世界范圍內有多達6.3%～33.0%的人群受其影響,且仍有上升趨勢[9],NAFLD已成為危害人民身體健康的疾病之一。相對于健康人群，NAFLD在AMI人群中的患病率更高，AMI合并NAFLD人群不良預后的發生率也明顯升高。因此，探討AMI合并NAFLD的相關影響因素有助于提高對此疾病的認識，從而可以在疾病早期進行干預，對減少不良心血管事件的發生有重要意義。

NAFLD是一種代謝相關性疾病，而冠心病亦與代謝聯系緊密，代謝綜合征相關的危險因素作為橋梁使NAFLD與AMI關系密切[11]。一項前瞻性調查結果發現，由NAFLD導致的早期肝臟疾病與冠狀動脈粥樣硬化存在明顯相關性，并進一步指出NAFLD是AMI的獨立危險因素[12];另一方面，AMI可加速單純脂肪肝進展為NAFLD及肝硬化的進程[13]，AMI相關事件是NAFLD患者死亡的主要原因，與本研究結果相一致。

本研究結果顯示，AMI合并NAFLD患者平均年齡(61.00±11.82)歲，明顯低于AMI不合并NAFLD患者的(65.04±12.28)歲，由此提示NAFLD可加速AMI進程，使AMI的發病日趨年輕化，與嚴晨麗等[14]的研究結果相一致。NAFLD可加速心血管疾病的進程，從而在一定程度上縮短患者的預期壽命，增加AMI患者預后不良的風險。本研究同時發現，NAFLD組患者ALT、AST水平均明顯升高，因此十分有必要對AMI患者進行NAFLD常規篩查，有利于指導臨床醫生早期進行干預治療，改善疾病預后。

臨床上關于脂肪肝的檢查方法很多，如肝臟穿刺活檢、肝臟CT、肝臟MRI等，但受限于其有創性和高昂的價格，臨床并未廣泛應用；肝臟超聲檢查是目前脂肪肝檢查的最常見手段，因操作醫生水平的差異，主觀影響較大，而且靈敏度較差。有研究顯示，在NAFLD進展過程中慢性炎癥發揮著不可替代的作用[15]。

鑒于AMI與NAFLD之間的相互關系，一些學者由此提出假設并最終證實，NAFLD介入了動脈粥樣硬化的發生和發展過程[16]，主要是因為二者有共同的發病機制，即炎癥機制，且二者相互影響、相互促進，最終導致疾病加速發展。反映機體炎癥的標志物很多，NLR是其中之一。NLR是NE與LYM的比值，中性粒細胞通過分泌蛋白水解酶損傷血管，參與斑塊破裂及血栓的形成過程；而AMI發病過程中的應激反應導致皮質醇釋放，而皮質醇又通過細胞凋亡介導淋巴細胞減少[6]。NLR很好地綜合了NE和LYM的兩種不同作用機制，與單項指標比較，NLR穩定性更高，目前已被用作監測多種疾病及其預后的有效指標。

有研究發現，在評估冠心病冠狀動脈病變程度及患者住院期間出現不良心血管事件等方面，NLR與Grace評分均可以用作心血管風險的評估指標[10]，也有學者就NLR與NAFLD的相關關系進行了研究[8]。DE LUCA等[6]研究結果顯示，NLR可用于NAFLD的診斷并與其活動性密切相關，在此基礎上有學者進一步研究指出，NLR隨著NAFLD病情進展而逐漸升高，與NAFLD病情嚴重程度呈正相關[16]。因此，NLR可以作為預測AMI和NAFLD病情嚴重程度的無創性指標。

NLR是一種反映機體炎癥狀態的有效指標，相對于其他指標，NLR很容易獲得、時效快，目前已被廣泛應用于全身炎癥及預后評估中。本研究結果顯示，NAFLD組患者NLR、ALT、AST水平均明顯升高,提示AMI合并NAFLD患者可能處于更嚴重的炎癥狀態；NLR與ALT、AST水平均呈正相關，提示NLR越高，肝臟發生脂肪肝的可能性就越大，DE LUCA等[6]的研究也支持這一觀點。本研究ROC曲線分析結果顯示，NLR、TG均可作為AMI合并NAFLD的預測指標及病情進展的監測指標，但鑒于TG特異度不高，NLR是較優的預測指標。臨床上NAFLD的檢出率雖然很高，但這并未引起臨床醫生及患者的重視，因此延誤了最佳治療時機。本研究結果提示，結合NLR可在早期初步評估AMI合并NAFLD的病情，并指導臨床醫生及早進行干預，對改善患者不良預后有重要意義。

綜上所述，NLR升高是AMI合并NAFLD的獨立危險因素，可作為AMI合并NAFLD的預測指標。雖然本研究的靈敏度和特異度不高，這可能與標本量不足及數據選擇性偏差有關，但在一定程度上仍能說明NLR與AMI合并NAFLD之間的關系，有助于指導臨床醫生對AMI合并NAFLD的患者進行早期干預，及早治療。