應用腰骶髂釘棒系統經Wiltse肌間隙入路治療骨盆后環縱向不穩定骶骨骨折的臨床研究*

王 波，俞霆鈞，徐 婷，劉雙來

1.江西嘉佑曙光骨科醫院七病區創傷骨科，江西南昌 330000；2.江西省九江市第一人民醫院創傷骨科，江西九江 332000

骨盆上連脊柱，下連雙側股骨，站和坐時都要承受重量。骨盆內有較多的臟器和神經血管通行，因此，對個體保持姿勢和運動有極為關鍵的作用[1]。骨盆骨折約占全身骨折的3%，多由巨大暴力直接作用、擠壓骨盆所致，近年來有關骨盆骨折的治療及相關研究逐漸增多，骨盆縱向穩定的重要性逐漸被重視，骨盆后環縱向不穩定骶骨骨折應用傳統的橫向固定方法骶髂螺釘、骶骨棒、張力帶鋼板等治療存在一定的缺陷，生物力學不能達到正常骨盆環的縱向穩定，不能對抗縱向剪切應力[2]。本研究主要探討腰骶髂釘棒系統治療骨盆后環縱向不穩定骶骨骨折的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月至2021年7月江西嘉佑曙光骨科醫院收治的40例骨盆后環縱向不穩定骶骨骨折患者作為研究對象，根據治療方法不同分為對照組和觀察組，每組各20例。對照組以傳統橫向固定治療，其中男15例，女5例；年齡31～59歲，平均(46.3±1.9)歲；致傷原因：交通傷12例，墜落傷5例，重物壓傷3例。觀察組經Wiltse肌間隙入路應用腰骶髂釘棒系統治療，其中男14例，女6例；年齡30～58歲，平均(45.9±1.7)歲；致傷原因：交通傷11例，墜落傷5例，重物壓傷4例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 (1)觀察組患者均實施全身麻醉，麻醉成功后取俯臥位，常規消毒鋪無菌巾。C臂機透視定位腰4、腰5椎弓根確定進釘點皮膚切口，“人字脊頂點”定位法，與矢狀面成10～15°，腰5與水平面成10°，置入合適長度的螺釘，C臂機透視確定髂骨螺釘最佳通道，于入釘點處用骨刀剔除2.0 cm×2.0 cm的髂骨，由髂后上棘向髂前上棘置入髂骨螺釘，根據脊柱骨盆生理曲度，然后復位骨折安裝連接棒，鎖緊。(2)對照組患者行傳統橫向固定治療。

1.3觀察指標 (1)比較兩組患者手術前后感覺、運動功能恢復情況：脊髓損傷神經學分類國際標準(ISNCSCI)評分，其中0～10分為完全性損傷，合并鞍區功能障礙，完全不能運動，神經感覺喪失；11～20分為運動功能損傷，不完全性感覺功能損傷；21～30分為不完全性運動功能損傷，損傷平面以下存在運動功能，但損傷平面以下50%以上關鍵肌肌力低于3級，不完全性感覺功能損傷；31～40分為不完全運動功能損傷，損傷平面以下存在運動功能，且損傷平面以下50%以上關鍵肌肌力超過3級，不完全性感覺功能損傷；41～50分為運動及感覺功能均正常。(2)統計兩組患者的復位效果：整體臨床效果以Majeed評分標準進行評估，綜合評估患者的疼痛切開、行走能力、坐位能力、日常工作能力、站立持續性等，總分最高為100分，并按照分值高低分為優(Majeed評分>85分)、良(Majeed評分>70～85分)、可(Majeed評分55～70分)、差(Majeed評分<55分)，優良率(%)=(優例數+良例數)/總例數×100%。(3)比較兩組患者的手術時間和術中出血量。(4)出院后進行臨床及影像學隨訪，了解患者并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組患者手術前后ISNCSCI運動及感覺評分比較 兩組患者手術前ISNCSCI運動及感覺評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者手術后ISNCSCI運動及感覺評分均高于手術前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后ISNCSCI運動及感覺評分比較分)

2.2兩組患者復位效果比較 觀察組患者復位效果優良率(90.0%)明顯高于對照組(60.0%)，差異有統計學意義(χ2=8.901，P=0.003)。見表2。

表2 兩組患者復位效果比較[n(%)]

2.3兩組患者并發癥比較 觀察組患者切開感染、骨盆環不穩定、骨折不愈合及術后慢性疼痛的總發生率(5.0%)明顯低于對照組(35.0%)，差異有統計學意義(χ2=3.906，P=0.048)。見表3。

表3 兩組患者并發癥比較[n(%)]

2.4兩組患者手術時間及術中出血量比較 觀察組患者手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術時間及術中出血量比較

3 討 論

骨盆手術屬于相對復雜的骨科手術[3]，對于骨盆骨折患者因其解剖結構的復雜性及解剖位置相對較深，其治療難度明顯增大，對于手術方式及手術時機的抉擇存在一定爭議[4]。但無法否認的是目前臨床上存在一定的手術適應證與手術方式選擇不合理的現象[5]。故針對骨盆骨折救治，應綜合分析患者骨折類型及其個體化特征，結合患者病情制訂合理的治療方案，盡量減少手術創傷，降低手術風險。目前臨床上針對完全不穩定型骨盆骨折，其治療的關鍵在于確保后環復位與固定，而對于部分不穩定型骨盆骨折，則不需要重點關注后環固定效果。針對需要實施后環固定治療的患者，以往常規的橫向內固定治療無法有效對抗縱向剪切力，故越來越多的學者推薦實施縱向內固定治療[6-7]。治療方法的選擇首選微創干預，如骨盆持續牽引閉合復位等，僅在閉合復位無法達到滿意效果時才考慮切開復位治療。

本研究比較兩組患者手術前后ISNCSCI運動及感覺功能恢復情況發現，觀察組患者手術后ISNCSCI運動及感覺評分均高于對照組，提示針對骨盆后環縱向不穩定骶骨骨折患者，應用腰骶髂釘棒系統經Wiltse肌間隙入路手術，可更有效地恢復患者術后運動及感覺功能。本研究結果顯示，觀察組患者復位效果優良率明顯高于對照組，證實針對骨盆后環縱向不穩定骶骨骨折患者，采用腰骶髂釘棒系統經Wiltse肌間隙入路手術，其臨床效果可靠。而且比較兩組患者并發癥發現，觀察組患者切開感染、骨盆環不穩定、骨折不愈合及術后慢性疼痛的總發生率明顯低于對照組，觀察組患者手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組。進一步說明針對骨盆后環縱向不穩定骶骨骨折患者，應用腰骶髂釘棒系統經Wiltse肌間隙入路手術，可以有效減少患者的手術時間，減少術中出血量，并且手術并發癥較少，安全性較高。

針對骶骨骨折引起后環縱向不穩定的患者，需結合骨折部位及患者個體化病情，早期及時采取合理的方式進行治療，以減少晚期畸形愈合甚至骨折不愈合的現象，同時亦需避免過度醫療，針對無手術指征或者可通過微創治療達到良好效果的患者，應避免開放手術干預[2,8]。本研究針對骨盆后環縱向不穩定骶骨骨折患者，采取腰骶髂釘棒系統經Wiltse肌間隙入路進行手術干預，通過髂腰固定治療有效確保髂骨與腰椎橋接的穩固性，起到骶骨間接復位的效果，避免直接針對骶骨骨折部位處理，其操作簡單，并發癥較少，相對創傷減小。因骶骨骨折，尤其是骶骨的復雜型粉碎性骨折患者，常規切開治療難以達到穩定內固定的效果，經Wiltse肌間隙入路則有效降低了手術導致的骨骼、肌肉等軟組織醫源性損傷，并且其更符合人體生物力學標準，之后通過安裝事先預彎的連接棒，鎖緊后不僅加強了腰椎橋接的穩固，對于確保術后骨盆環的縱向穩定性，提高抗縱向剪切應力的能力均有積極意義[9-10]。

綜上所述，應用腰骶髂釘棒系統經Wiltse肌間隙入路治療骨盆后環縱向不穩定骶骨骨折，可減輕患者手術創傷，維持骨盆環縱向穩定性，降低致殘率，臨床效果滿意，并發癥較少，安全性較高。