高密度脂蛋白膽固醇對嚴重創(chuàng)傷患者急性腎損傷的預測效果*

賈 昭，干金文，魏 偉，張建梅，金 剛△，馬美娟

1.西安航天總醫(yī)院急診醫(yī)學科，陜西西安 710100；2.陜西省人民醫(yī)院心內科，陜西西安 710068

急性腎損傷(AKI)是指各種病因導致的急性腎功能損害，其為創(chuàng)傷患者的常見并發(fā)癥之一。創(chuàng)傷發(fā)生后患者腎功能會在短時間內急劇下降，臨床會依據患者腎功能障礙的輕重程度給予不同的治療方案，但創(chuàng)傷后繼發(fā)AKI及全身性并發(fā)癥會延長患者的住院時間，增加病死率，誘發(fā)不良預后，給臨床醫(yī)生的工作提出了更多的要求，帶來了更多挑戰(zhàn)[1-2]。目前臨床上對于嚴重創(chuàng)傷繼發(fā)AKI的相關報道較少，且缺乏規(guī)范的診療標準，因此仍需積極探究其危險因素，并尋找有效的預測指標，及時給予有效措施改善患者預后[3]。既往有研究指出，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平在胰腺炎、重癥肺炎等患者中下降[4-5]，且下降程度與患者不良預后存在密切的相關性，提示HDL-C可能與機體炎癥和免疫反應存在相關性，并且對臨床診斷及預后預測有一定價值。本研究分析了HDL-C對嚴重創(chuàng)傷患者AKI的預測效果，以期為今后臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2021年6月西安航天總醫(yī)院收治的84例嚴重創(chuàng)傷患者作為研究對象，其中男64例，女20例；年齡34～52歲，平均(38.29±3.94)歲。根據是否繼發(fā)AKI分為AKI組(12例)和對照組(72例)，AKI組男9例，女3例；年齡34～50歲，平均(42.51±7.24)歲。對照組男55例，女17例；年齡35～52歲，平均(42.87±5.24)歲。創(chuàng)傷后AKI診斷標準：創(chuàng)傷后48 h內血清肌酐(SCr)升高≥26.5 μmol/L或SCr升高到基礎值的1.5倍及以上，或尿量<0.5 mL/(kg·h)并持續(xù)≥6 h。納入標準：(1)臨床診斷為嚴重創(chuàng)傷的患者；(2)單發(fā)傷患者；(3)年齡超過18歲的患者；(4)治療前、治療中及治療后各項資料均完整的患者。排除標準：(1)合并重要臟器功能障礙的患者；(2)合并感染或呼吸功能障礙綜合征的患者；(3)合并家族性高膽固醇血癥或甲狀腺功能紊亂的患者；(4)合并急性代謝紊亂的患者；(5)中途轉院或資料不完整的患者。

1.2方法 資料收集：包括年齡、性別、體質量指數、心率、收縮壓、舒張壓、受傷至入院時間、吸煙史、合并癥、受傷嚴重程度、受傷部位、并發(fā)癥、非腎臟器官功能障礙、治療方式、各項實驗室檢測指標、手術時間、治療中出血量、治療中輸血占比。

2 結 果

2.1AKI組和對照組各項一般資料比較 與對照組比較，AKI組年齡、心率、ISS評分、急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)、3項并發(fā)癥及5項非腎臟器官功能障礙發(fā)生率均升高，格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2AKI組和對照組各項臨床資料比較 與對照組比較，AKI組血管活性藥物使用率、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素、LDL-C水平均升高，血尿酸、血紅蛋白、血小板計數、HDL-C水平均降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3嚴重創(chuàng)傷患者繼發(fā)AKI危險因素的多因素分析 回歸設計：建立非條件Logistic回歸模型，以嚴重創(chuàng)傷繼發(fā)AKI作為因變量，賦值：1=嚴重創(chuàng)傷繼發(fā)AKI，0=否。以上述單因素分析(表1和表2)中差異有統(tǒng)計學意義的指標/因素作為自變量，并適當合并分層，取中位數使計量資料轉化成二分類變量。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。多因素Logistic回歸分析結果顯示，ISS評分>16分、HDL-C<1.04 mmol/L為嚴重創(chuàng)傷患者繼發(fā)AKI的危險因素(P<0.05)。見表3。

表1 AKI組和對照組各項一般資料比較[n(%)或

組別n受傷至入院時間(h)吸煙史合并癥高血壓冠心病糖尿病梗阻性黃疸貧血AKI組121.22±0.253(25.00)2(16.67)1(8.33)1(8.33)3(25.00)3(25.00)對照組721.27±0.3019(26.39)10(13.89)3(4.17)6(8.33)12(16.67)7(9.72)χ2/t1.4322.6541.5422.1791.5421.2173.158P0.3010.0620.0870.0670.0870.0900.057

組別n并發(fā)癥休克橫紋肌溶解膿毒癥非腎臟器官功能障礙呼吸心血管肝臟胃腸血液AKI組122(16.67)2(16.67)1(8.33)3(25.00)1(8.33)1(8.33)1(8.33)1(8.33)對照組724(5.56)5(6.94)4(5.56)1(1.39)1(1.39)1(1.39)2(2.78)1(1.39)χ2/t4.9978.1586.8834.8566.5368.5315.4216.458P0.0400.0100.0220.0410.0250.0060.0360.026

表2 AKI組和對照組各項臨床資料比較[n(%)或

組別nAST(U/L)血清蛋白(g/L)總膽紅素(μmol/L)血尿素氮(mmol/L)SCr(μmol/L)腎小球濾過率[mL/(min·1.73m2)]AKI組12134.52±36.6535.98±5.35111.84±20.454.41±1.0251.62±12.3298.49±7.66對照組7294.56±27.8637.30±5.6272.24±12.264.82±0.6955.51±10.6598.56±6.74χ2/t2.3771.8671.9831.9451.4321.669P0.0330.0710.0480.0570.3020.095

組別n血尿酸(μmol/L)白細胞計數(×109/L)中性粒細胞計數(×109/L)淋巴細胞計數(×109/L)血紅蛋白(g/L)紅細胞分布寬度(%)AKI組12187.45±25.566.40±1.233.98±0.591.35±0.45113.36±21.3514.20±2.20對照組72212.36±29.946.13±1.053.99±0.441.41±0.23125.65±19.8513.60±1.74χ2/t2.5691.5971.9151.6792.0371.747P0.0120.2010.0670.0910.0440.082

續(xù)表2 AKI組和對照組各項臨床資料比較[n(%)或

表3 嚴重創(chuàng)傷患者繼發(fā)AKI危險因素的多因素分析

2.4HDL-C水平與ISS評分的相關性分析 嚴重創(chuàng)傷患者HDL-C水平與ISS評分呈負相關(r=-0.425，P<0.05)。

2.5各項危險因素對嚴重創(chuàng)傷患者繼發(fā)AKI的預測價值分析 ISS評分、HDL-C水平對嚴重創(chuàng)傷患者繼發(fā)AKI均有一定的預測價值，2項指標聯(lián)合檢測的預測效果優(yōu)于各項指標單獨檢測，見表4。

表4 各項危險因素對嚴重創(chuàng)傷患者繼發(fā)AKI的預測價值分析

3 討 論

近年來，隨著社會經濟和交通方式的發(fā)展，胸腹部損傷、顱腦創(chuàng)傷、四肢骨折等的發(fā)生率呈逐年升高趨勢，而AKI作為創(chuàng)傷患者的常見并發(fā)癥之一，也成為影響患者預后的因素之一[6-7]。既往有報道顯示，18%～26%的創(chuàng)傷患者會發(fā)生AKI，進一步造成全身代謝異常、酸堿失衡、內環(huán)境紊亂，患者表現出高鎂、高磷、高鉀、低鈉、低鈣、低氯血癥及酸中毒等，甚至誘發(fā)其他臟器損傷，增加患者的病死率[8-9]。因此，臨床上積極識別和正確處理創(chuàng)傷患者繼發(fā)AKI的危險因素，并尋找有效的預測指標，是預防創(chuàng)傷患者繼發(fā)AKI的關鍵環(huán)節(jié)。

本研究結果顯示，ISS評分>16分、HDL-C<1.04 mmol/L為嚴重創(chuàng)傷患者繼發(fā)AKI的危險因素(P<0.05)。ISS評分是臨床上常用的評估患者損傷程度的量表，該量表的最高分為75分，其中總分不超過16分時提示患者為輕傷，病情較輕，存活率較高，而對于ISS評分>16分的患者來說病情相對危重，存活率較低，該部分患者AKI發(fā)生率較高[10-11]。HDL-C為血漿內的主要脂蛋白，是由多種載脂蛋白、酶類、脂質組成的，能夠逆向轉運細胞膽固醇，抑制動脈粥樣硬化[12-14]。既往有文獻指出，血漿內HDL-C水平的高低與膿毒癥等患者的生存率呈正相關，因此，HDL-C水平在一定程度上能夠反映患者病情的嚴重程度[15-16]。有學者指出，當機體處于炎癥狀態(tài)時，患者體內HDL-C水平明顯降低，HDL-C可抑制內皮細胞間黏附分子1表達，促進類固醇合成，因此HDL-C具有腎臟保護作用[17-19]。當HDL-C<1.04 mmol/L時其對腎臟的保護作用減弱，加之創(chuàng)傷對機體造成的影響，增加了AKI的發(fā)生率。本研究結果顯示，嚴重創(chuàng)傷患者HDL-C水平與ISS評分呈負相關(P<0.05)。ISS評分、HDL-C水平對嚴重創(chuàng)傷患者繼發(fā)AKI均有一定的預測價值，且2項指標聯(lián)合檢測預測效果優(yōu)于各項指標單獨檢測。這一結果提示HDL-C水平對于嚴重創(chuàng)傷患者繼發(fā)AKI具有較佳的預測價值，且臨床工作者也應根據創(chuàng)傷患者的情況，不依賴單項預測指標，應通過多項指標聯(lián)合檢測的方式提高對AKI的預測效果。但本研究為單中心回顧性研究，所納入的研究樣本量相對較少，且局限于西安航天總醫(yī)院所在地區(qū)，因此研究結果的準確性受限。同時本研究中的實驗室檢測指標為治療中及治療后的指標，缺乏對治療前指標的收集，這是因為多數患者入院時均為急診患者所致，今后仍需開展前瞻性研究進一步提高研究的準確性。

綜上所述，HDL-C水平降低為嚴重創(chuàng)傷患者繼發(fā)AKI的危險因素，并且與ISS評分呈負相關，對嚴重創(chuàng)傷患者繼發(fā)AKI具有一定的預測價值。