基于數據挖掘探討針灸治療卒中后足內翻的選穴規律

王超士，王剛，葉梓安，孫威濤，歐箏明

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006）

腦卒中為臨床常見病，2019年在我國中老年人中發病率約為2.58%，其發病急，治療時間窗短，預后較差，是我國中老年人致殘、致死的首要病因[1]。足內翻是腦卒中后的主要并發癥之一，主要由于腦血管意外影響大腦運動區，從而出現下肢肌肉力量失衡，主要為足踝的背屈肌、外翻肌等癱瘓或力量減弱，與之相應的拮抗肌痙攣[2]。卒中后足內翻主要表現為足外翻不能，足趾屈曲并內收并出現足尖著地，患者站立或行走時身體重心轉移困難，步行不穩[3]。臨床中足內翻多與足下垂合并出現，嚴重影響患者的生活質量[4-5]。臨床上治療多以改善痙攣藥物、物理康復及手術治療為主，藥物治療效果一般且存在毒副作用，手術費用高昂，存在并發癥風險[6-7]。針灸治療中風有著悠久的歷史，臨床治療有效的研究證據豐富，但由于其流派各異，診治思路及選穴上各有差異，缺乏一定的規律性[8]。因此，本研究通過數據挖掘技術，對近年來相關文獻進行分析，研究針灸在卒中后足內翻的取穴規律，以期為臨床規范化選穴提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網期刊全文數據庫（CNKI）、萬方學術期刊全文數據庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）等數據庫。檢索時間為各數據庫自建庫以來至2022年4月21日。設置3組主題詞：第1組為“針灸”“電針”“針刺”“溫針”；第2組為“卒中、中風、偏癱”；第3組為“足下垂、足內翻、踝關節功能障礙”。各組主題詞各選一個組合檢索。

1.2 納入標準

①針灸治療卒中后足內翻的相關臨床文獻；②受試患者平均病程＞30 d；③治療方法以“溫針”“電針”“針刺”為主，單獨或多方法聯用治療；④存在對照組且腧穴處方明確；⑤研究方案合理、科學、可行。

1.3 排除標準

①病例總結、經驗、綜述、會議、學位論文、理論概述類文獻；②主要研究對象為卒中后其他并發癥；③治療手段為耳針、穴位埋線、火針、刺絡放血等非傳統腧穴針刺療法；④單用自擬穴或以此為主要治療手段的文獻；⑤重復發表的文獻以最近的年限為主。

1.4 數據處理與統計分析

按照納入及排除標準進行文獻數據篩選，提取其中所用腧穴，所選取的穴位以“十三五”國家規劃教材《經絡腧穴學》[9]為標準。文獻中出現的以肌筋膜疼痛觸發點或局部神經刺激點為針刺對象時，則將其納入“阿是穴”范疇。所選取的文獻摘選題錄放置于NoteExpress建立文獻數據庫，提取的數據均置于Excel文檔中。運用SPSS 26.0統計軟件對所選數據進行頻次分析，運用層次聚類并繪制聚類分析樹狀圖，采用SPSS 18.0運用Apriori算法進行關聯規則分析與繪制關聯網絡圖。

2 結果

2.1 檢索結果

按照上述標準檢索，共得到1 313篇文獻，剔除重復發表等不符合標準的文獻后，剩余315篇，通過進一步閱讀后，最終納入153篇，文獻篩選流程見圖1。

圖1 針灸治療卒中后足內翻文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature search of acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia

2.2 腧穴描述性分析

分析所納入的153篇文獻，共提取到153首針灸處方，涉及腧穴達119個，總引用頻次達1 087次，其中，應用頻次≥10次的穴位共27個，頻次占比為79.8%，應用頻次前10位的穴位為陽陵泉、足三里、照海、丘墟、懸鐘、三陰交、解溪、太沖、申脈及陰陵泉，其中，以陽陵泉為首，引用頻次為108次，占比為9.9%，結果見表1。

表1 針灸治療卒中后足內翻文獻高頻腧穴頻次分析Table 1 Frequency analysis table of high-frequency acupoints on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

2.3 腧穴歸經分析

本研究納入腧穴歸經涉及十一正經（除手太陽小腸經）及任督二脈，共13條經脈，其中，以膽經（29.0%）及胃經（18.1%）為主，其次是脾經、膀胱經及腎經，總引用頻次共869次，占比為80.7%。同時，還運用到部分經外奇穴，如太陽、四神聰等。結果見表2。

表2 針灸治療卒中后足內翻文獻腧穴歸經分析Table 2 Analysis of acupoint meridian tropism on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

2.4 治療方式分析

本次所納入的文獻中，提取到包含單獨針刺及針刺結合療法共27類治療措施，其中，以針刺結合康復訓練及單獨針刺為主要治療手段，占比約為69.9%，對其中頻次≥3次的治療措施進行統計，結果見表3。

表3 針灸治療卒中后足內翻文獻治療方式分析Table 3 Frequency analysis of acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

2.5 特定穴分析

針灸在治療卒中后足下垂內翻中運用的特定穴共涉及九類，各類特定穴引用總頻次為1 256次，其中，頻次引用最多為五輸穴（458次）及下合穴（209次），占總特定穴頻次比為53.1%，其次為八會穴、原穴、八脈交會穴，五輸穴中引用頻次較多的主要為合穴及踝關節局部的經穴和輸穴，對其中引用頻次≥2次的特定穴進行統計，結果見表4。

表4 針灸治療卒中后足內翻文獻特定穴頻次分析Table 4 Analysis of specific acupoints selection on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

2.6 高頻腧穴聚類分析

運用SPSS 26.0統計軟件對高頻腧穴進行聚類分析，對引用頻次≥10次的腧穴進行聚類分析。當冰柱圖以群集數4為標度可得出以下4類有效類群，第一類為陽陵泉－懸鐘，第二類為丘墟－照海，第三類為足三里－太沖－解溪－三陰交，第四類為其他類腧穴。通過樹狀圖可知，所納入腧穴總體分為兩類，第一類為丘墟－照海－陽陵泉－懸鐘，第二類為足三里－三陰交－太沖－解溪及其他腧穴。結果見圖2、圖3。

圖2 針灸治療卒中后足內翻文獻高頻腧穴（頻次≥10次）聚類分析冰柱圖Figure 2 Clustering icicle diagram of high-frequency acupoints（frequency≥10 times）on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

圖3 針灸治療卒中后足內翻文獻高頻腧穴聚類分析樹狀圖Figure 3 Clustering tree diagram of high-frequency acupoints on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia in the literature

2.7 關聯規則分析

運用SPSS 18.0統計軟件對引用頻次≥10次的腧穴進行規則分析，設置最低支持度為20%，最低置信度為90%，最大前項數設置為3。通過分析，共獲得14條關聯規則，其中，支持度靠前的主要為陽陵泉－懸鐘（39.22%）、陽陵泉－解溪（35.95%）、足三里－太沖（31.37%）。通過對高頻腧穴進行關聯網狀圖繪制，將弱鏈接上限設置為5，強鏈接下限設置為10，鏈接線條越粗，表示兩腧穴關系更密切，結果見表5、圖4。

圖4 針灸治療卒中后足內翻文獻高頻腧穴關聯網狀圖Figure 4 Association network diagram of high frequency acupoints on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia

表5 針灸治療卒中后足內翻高頻腧穴關聯規則分析圖Table 5 Correlation analysis of high-frequency acupoints on acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke strephenopodia

3 討論

中風后足內翻屬于中醫學“偏枯”“筋痹”“痿躄”等的范疇。《諸病源候論》中記載：“風身體手足不隨者，由體虛腠理開，風氣傷于脾胃之經絡也。”其認為，中風后出現半身不遂，手足活動障礙多由于營衛虧虛，腠理不密，風邪傷及脾胃，氣血生化無源而不能濡養肌肉。《景岳全書》中亦認為，凡非風口眼歪斜、半身不遂或四肢無力攣急者多由精血虧損，筋骨失養。中風后期，病邪雖去，神志雖清，但正氣耗損，氣血虛弱，血脈瘀阻，筋脈失養以致半身不遂，手足攣急等后遺癥[10]。從肢體經絡而言，陰陽蹺脈起于足踝兩側，主司運動，《脈經》言：“診得陽蹺，病拘急，陰蹺，病緩。”陰陽蹺脈為病，則肢體兩側陰陽失調。足內翻者多為內側拘攣，而外側弛緩，即陰蹺脈急而陽蹺脈緩[11]。

本研究結果顯示，針灸在治療卒中后足內翻中，應用最多的腧穴為陽陵泉，其次為足三里、照海、丘墟、懸鐘，除了陽陵泉、陰陵泉、足三里外，高頻腧穴多集中在踝關節附近，主要引用的經絡則為足少陽膽經及足陽明胃經。中醫認為，卒中后肢體活動不利，多是由于氣血虧虛所致。陽明經為多氣多血之脈，《靈樞·經脈》中認為，足陽明之脈主血所生病，其上應用最多的腧穴為足三里，刺之能補益氣血，濡養肢節。脾胃互為表里，為后天之本，營衛之氣化生之處。《靈樞·刺節真邪》中提出，偏枯發生多由于營衛衰弱，邪氣留滯所致。故選以取之脾胃可充實營衛之氣，溫肌肉而肥腠理。膽經循行過外踝，絡脈別出光明，走厥陰而絡足跗，實則厥，虛則痿躄。足少陽膽經主骨所生病，現代醫學認為，肌肉對于骨骼的穩定有著重要的作用，長期肌肉痙攣帶來的肌力失衡容易造成骨關節的位置形態改變[12-13]。《靈樞·經脈》言：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻。”筋骨肌肉之間相互影響，共同充盛方可維持人體穩定和關節活動[14]。通過特定穴頻

次分析發現，本次所提取的特定穴，主要為五輸穴及下合穴，由于高頻腧穴陽陵泉及足三里的多種穴性，在五腧穴及下合穴中亦占比較高，除此之外還有八會穴、八脈交會穴及原穴運用頻次較高，其中，主要腧穴為丘墟、照海及懸鐘。丘墟、照海位于踝關節左右兩側，照海穴為陰蹺脈所出之處，陰蹺脈為奇經八脈之一，《太平圣惠方》將蹺脈稱為“人行走之機要，動足之所由也”，蹺脈不通，則可出現踝關節攣縮活動不利，《難經》曰：“陽蹺為病，陰緩而陽急；陰蹺為病，陽緩而陰急。”足內翻則是由于陰脈盛而陽脈弱所致，病在陰蹺，故針照海以調陰蹺之脈氣。丘墟為膽經原穴，《千金方》云：“丘墟主治跗筋腳攣。”另外通過聚類分析發現，丘墟－照海為同一類別，臨床中多采用兩穴透刺聯合運用[15-16]。懸鐘為髓會，腦為髓之海，骨為髓之府。中醫認為，中風的病位在腦，由于風火痰瘀侵擾腦竅以致神機失用，中風后期，病邪雖去，神志得清，但氣血虧虛，腦竅失養病機仍在，針刺懸鐘能填精益髓，充養腦竅，另外還可充養骨髓，濡養筋骨。有現代研究[17]證明，針刺懸鐘可有助于改善腦部特定區域血液供應，促進神經功能恢復。《醫宗金鑒》及《針灸大成》中也均有中風偏枯、半身不遂選用懸鐘為主穴治療的處方記載。

聚類分析結果顯示，除去丘墟－照海外，陽陵泉與懸鐘亦為同一類。陽陵泉為筋之會，《諸病源候論》認為，四肢拘攣不得屈伸多由于腠理虧虛而風邪內傷于筋所致。《素問·痿論》言：“宗筋主束骨而利機關也。”筋急則攣縮活動不利，筋緩則癱瘓手足無力，足內翻在于氣血虧虛，筋脈攣急，故陽陵泉、懸鐘合用可濡養諸筋，活利關節。通過關聯規則分析可知支持度最高的穴組亦為陽陵泉-懸鐘，兩者在結果分析上較為一致，臨床運用可考慮作為主穴處方。另一類還有足三里-解溪-太沖-三陰交，足三里為補益要穴，為足陽明胃經合穴，五行屬土，取之能益氣補血，濡養四肢百骸，解溪位于足踝正前方凹陷之中，所謂腧穴所在，主治所及，解溪為足陽明胃經五腧穴之經穴，所行為經，陽明胃經經氣在此開始逐漸充盛，與合穴足三里搭配可以共調陽明氣血。《針灸甲乙經》言：“股膝重、胻轉筋，解溪主之。”胻即小腿，現代醫學認為，足踝關節的功能異常與小腿后方伸肌群、脛骨后肌等痙攣有關，針刺解溪可舒筋活絡[18]。太沖為肝經原穴，能疏利肝膽，調達肝氣，肝在體合筋，主藏血，取之能調肝息風，補益肝血，濡養宗筋。中風后期，患者生活質量發生改變，情緒容易受到影響，嚴重者可出現中風后抑郁，取太沖穴亦可疏肝解郁，調暢情志。研究表明，太沖穴可以刺激大腦皮層，對情緒調節腦區產生影響從而改善患者煩躁焦慮的狀態[19]。在關聯規則分析上，足三里－解溪-太沖支持度為18.95%，置信度為100%，是臨床中治療足踝關節功能障礙的重要穴組。三陰交為脾、腎、肝三脈交匯之處，可調脾肝腎三經之經氣，有健脾益氣，補益肝腎之功。《類經圖翼》稱三陰交穴主治中風卒厥不省人事，其也是醒腦開竅針法的主穴之一，無論中風急性期還是后遺癥期均可選用。

通過治療方案分析，由于卒中治療周期較長，針灸常與肢體康復訓練聯合運用，《諸病源候論》中提及各類中風伴隨癥或后遺癥病因，并在治療上提出“湯熨針石，別有正方”。建議除此常規針藥治療之外應另行導引之術，并將《養生方導引法》附錄于內。隨著醫療技術的發展，越來越多的新型康復器材應用到臨床當中，并且可與針灸完美契合，提高臨床治療效果。

本次研究亦存在不足之處，研究結果均基于現代臨床文獻的數據統計，所納入文獻質量參差不齊可能影響研究結果，同時基于Brunnstrom分期理論可知，由于中風后可分為六期，不同時期的疾病機制存在差異，在踝關節的運動形式表現可能存在不同，如足下垂或足內翻[20]，然由于遲緩期較為短暫，臨床分期較多，跨度較大，納入的病例可能處于不同時期，治療側重點可能存在偏頗，臨床中足下垂與足內翻又多合并出現，故部分腧穴的頻次可能存在偏差。同時，由于卒中后康復治療的病程長，手段多樣化，文獻研究多采取多種康復手段結合治療，針刺主要選取局部少量腧穴常規針刺，因此，可能淡化針刺在治療當中的作用，故仍期待納入更多的細致、高質量文獻進一步探討。另外，本次研究分析也發現，隨著現代解剖學的發展，越來越多的針灸學者開始將經絡與局部肌肉神經解剖結合運用，如肌筋膜疼痛點、關節活動肌群起止點等，本次研究均將其以阿是穴納入，雖運用頻次較常規腧穴少，但其已在臨床中作為輔助腧穴或其他針刺手段的實施部位，其總體療效及治療處方由于文獻量較少仍需要進一步研究。