我國商業健康保險發展現狀、問題及發展戰略研究

尹雪

摘要：商業健康保險是公共醫療服務的重要部分，在當前被各國政府普遍重視。我國商業健康保險由于起步晚、覆蓋率低，現在仍處于總體的初級階段。雖然近年來我國的健康險市場發展迅速，但是仍然存在諸多問題。例如，我國商業健康保險市場專業化程度太低;我國健康保險市場發育的不夠完善;健康險市場有效供給不足。為了更好地發揮商業健康保險在提供醫療健康服務、完善公共醫療上的作用，我國政府應當在借鑒其他國家發展商業健康保險的成熟經驗地基礎上，妥善解決現階段我國健康險市場上存在的問題。本文通過對我國商業健康保險市場的問題及原因分析，在借鑒其他國家經驗的基礎上，對我國商業健康保險未來發展提供了一些意見，希望能夠起到一定的參考作用。

關鍵詞：商業健康保險;管理式醫療;復合型人才;社會醫療保險

一、中國商業健康保險的現狀

在中國，商業健康保險的發展時間遠遠少于社會醫療保險的發展時間，直到20世紀80年代初，我國商業健康保險業務才開始起步。2008年我國新醫療進程啟動，政府逐漸意識到商業健康保險的重要性，接連出臺關于商業健康保險的優惠政策，不斷彌補健康險業監管缺位現象，為商業健康保險的發展提供了良好的外部環境。并且，伴隨著中國經濟的飛速發展，人均國民收入提高，居民不用再顧慮衣食之憂，開始重視起自己、家人的身體健康狀況，而政府提供的基本醫療服務無法全面滿足人們的健康需求，這就為商業健康保險的快速發展提供了需求市場。政府鼓勵發展商業健康保險，保險公司不斷開發、設計新的健康險產品，來爭奪市場份額、吸引意向投保人。隨著中國人口的老齡化，世界環境污染問題的加劇，人們健康意識的覺醒，商業健康保險的發展兼具良好的政治基礎、經濟基礎、群眾基礎，健康險市場的逐步擴張是一種必然現象。

二、我國商業健康保險在發展中存在的問題及原因

2.1我國商業健康保險市場專業化程度太低

現階段，我國的保險公司教育水平仍然十分落后，大部分保險學院師資力量薄弱、素質水平不高，每年新增的保險業高級人才無法滿足日益增多的行業需要。類似醫療保險管理人員、精算管理、險種開發、核保理賠和健康保險專業營銷等急需熟悉健康保險的專業人才的崗位，都面臨著人才供不應求的處境。到2016年底，我國保險行業的從業人員已有 737 萬人[]，工作人員大多是一些對醫療知識以及保險了解不夠深入的銷售人員，滿足要求的復合型專業人才卻很短缺。尖端人才匱乏，導致了健康險行業資金投放與監管能力不足，風險識別、風險預防能力差變成了普遍現象。

2.2信息交換不及時、數據庫落后于行業需要

保險公司與醫療機構之間合作不足，數據融合困難。我國大部分商業健康險公司都未與醫療機構深入合作，雙方的信息數據交換不及時。醫療機構出于保護患者信息或者節約數據整合成本的考慮，不愿意對商業健康保險公司開放自身數據。由于保險公司之間存在競爭關系，導致出現“數據孤島”現象：每個保險公司分別利用各自的網點、實體營業點收集客戶資料，拓展意向投保人數量，而不愿意開放數據。各個保險公司采取不同的風險評估模型，其數據來源、風險算法也多有不同，規模小的機構相對而言公信力較差，容易受到公眾質疑。

三、我國商業健康保險發展制度未來發展戰略的探討

3.1提供專業化、多樣化的商業健康保險產品

保險公司要不斷創新健康險產品的種類，開發出多樣化、多層次的健康險產品，建立一套科學、合理、靈活、專業的商業健康保險產品體系，以適應不斷更新的市場需求和變化多樣的疾病種類。第一，可以針對不同類型的人群設置不同的針對性產品。其次，要進一步完善豐富我國商業健康保險的產品體系。根據保障費用的高低，可以設計不同層次需求的產品體系。第三，不斷開發新型險種。

3.2加強我國商業健康保險的專業化經營

商業健康保險與其他保險相比有著不少獨特之處，比如精算風險、核保理賠，要求商業健康保險公司提高內部專業化管理水平，實現風險管理專業化、產品定價專業化、產品創新專業化、銷售服務專業化，同時努力構建專業化的組織和經營體系。首先，政府要扶持我國專業化健康險公司的建立。其次，加快對于高端保險業人才的培養。然后，保險公司要通過專業化的內部治理模式，有力提高管理效率，激發員工的工作積極性。

3.3促進商業健康保險與醫療健康的合作

對于健康險而言，投保人，是最關心保險公司能提供什么樣的產品和服務，這是健康險公司賴以生存的基礎，但這正是國內相關保險公司的短腳。我國健康險市場還是以疾病保險和醫療保險為主，缺乏創新，主要是因為健康險公司難以獲取醫療數據，沒有數據，就無法精算、設計出好的產品，也無法控制醫療成本導致賠付率居高不下。近幾年，我國的保險公司開始意識到這個問題，通過投資、參股等方式，拓展產業鏈條，加強與醫療健康機構的合作，開辟更多的信息來源渠道，避免因信息的不對稱導致的道德風險和逆向選擇現象。健康險公司與醫療機構的合作方式多種多樣，比如互聯網醫院、線下醫院等。

3.4發揮商業健康保險支付方的作用

健康保險的支付功能也是不能被忽視的重要部分。充分發揮健康保險的支付功能，有利于提高群眾的醫療保障和健康水平，妥善處理政府這只“有形的手”和市場這只“無形的手”的關系。首先，按照政企分開的原則，推進醫療保障體系的完善，利用市場機制落實政府委托任務，推動政府提高效率、降低成本，擴展醫療保障體系覆蓋面，實現醫療健康服務全覆蓋，提高醫療服務業的服務水平。然后，發揮市場作用來促進政府、投保人、保險公司、醫療機構之間的動態平衡，保障各方利益，強調商業健康保險作為支付方所起到的作用。

參考文獻：

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