窠囊理論在膽囊息肉中的臨床應(yīng)用*

張 平 王 彤 朱豆豆 胡 霞 姚成禮

膽囊息肉(Gallbladder Polypoids，GP)是指影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱[1，2]。文獻(xiàn)報告GP在全球成人的患病率約為0.3%～12.3%，其中約5%具有惡性潛能或者是惡性[3，4]。GP可分為腫瘤性息肉(真性息肉)和非腫瘤性息肉(假性息肉)，前者包括所有惡性病變(腺癌最常見)和癌前期病變(腺瘤等)，后者包括膽固醇息肉、炎性息肉和腺肌增生癥等[5]。其中絕大多數(shù)為膽固醇型膽囊息肉，占90%以上。針對GP尚無有效的藥物，臨床多以手術(shù)切除膽囊為主。中醫(yī)學(xué)并無GP的病名，而是將其歸屬于“癥瘕”“膽脹”等范疇。近10余年來，由于影像診斷技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用，GP的檢出率明顯增多，但其中醫(yī)證候分型上學(xué)術(shù)界一直存在爭議，病因病機至今尚無完全公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。朱丹溪重視痰、瘀的致病作用，其中“痰挾瘀血，遂成窠囊”之論深入研討了痰瘀同病的病機及致病特點。依據(jù)“窠囊”理論，姚成禮主任提出膽氣郁滯、痰瘀互結(jié)是膽囊息肉的基本病機，并以理氣、消痰、破瘀為治療法則，臨床取得良好療效。

1 膽氣郁滯是膽囊息肉病因病機的核心

窠囊者，窠指巢穴，囊為盛物的口袋。朱丹溪所論窠囊可以理解為痰瘀之邪相互膠結(jié)、留聚，深藏于體內(nèi)而導(dǎo)致的一類病證。 對于窠囊的形成過程，《局方發(fā)揮》中作了深入分析：“或因些少飲食不謹(jǐn)，或外冒風(fēng)雨，或內(nèi)感七情，或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱……火炎上以致津液不行，清濁相干，氣之為病”。朱丹溪辨治雜病以氣血痰郁為綱，尤其重視人體氣血之暢達(dá)，認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生”。在氣血之中，又以氣為大主。氣既為物質(zhì)，又具功能，可行津亦可行血，一旦氣機郁結(jié)，推動無力，則可使津停為痰、血滯為瘀，且兩者皆為陰邪，同氣相求，則易互結(jié)為病。氣血津液運行失常是窠囊的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”[6]。姚成禮主任認(rèn)為“氣病則痰生”，不論外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦，都可導(dǎo)致膽氣郁滯，升降失常。氣的運行失常，會影響津液和血液的代謝異常，從而導(dǎo)致窠囊的形成; 另外，無論是外感寒熱之邪，或病性的虛實，也可以導(dǎo)致氣的運行失常，間接造成窠囊的形成。又痰瘀之邪可“隨氣升降，無處不到”，停滯于膽腑，發(fā)為息肉。

2 窠囊是膽囊息肉的主要病理產(chǎn)物

《類證治裁·卷之八·痃癖癥瘕諸積論治》中辨癥瘕: “統(tǒng)按前癥，宜辨新久，有形無形，或痛不痛，動不動，在氣在血，在胸脅，在少腹，在沖任，在腸外，在胞宮。新者易治，久者難治。痛猶通連氣血，不痛則另結(jié)窠囊”[7]。 《羅氏會約醫(yī)鏡》在論癥瘕中寫道：“痛者聯(lián)于血氣，有所凝滯，氣血行則愈，故痛者易治；不痛者不通氣血，另結(jié)窠囊，藥餌難及，故不痛者難治”[8]。 認(rèn)為成形而堅硬不移者為癥，無形而可聚可散者為瘕，文中描述的不痛之癥瘕——窠囊與膽囊息肉極為相似。依據(jù)“窠囊”理論，姚成禮主任認(rèn)為膽氣郁滯，疏泄失常，痰瘀互結(jié)，窠囊停滯于膽，發(fā)為膽囊息肉。結(jié)合現(xiàn)代實驗室技術(shù)分析膽囊息肉患者膽囊標(biāo)本，可見膽囊壁上的脂質(zhì)沉積(圖1)和淋巴管管徑狹窄，淋巴管橫切面面積減少，淋巴管管壁增厚(圖2 箭頭所示)的病理變化。充分驗證了膽囊息肉病機演變過程中痰和瘀的真實性，為臨床指導(dǎo)用藥提供理論依據(jù)。

圖1 膽囊壁脂質(zhì)沉積(痰)

圖2 膽囊淋巴管損傷(瘀)

3 理氣 消痰 破瘀是膽囊息肉基本治則

《證治匯補·卷之五·胸膈門·痞滿》中論到:“痰挾痰血，結(jié)成窠囊者。宜逐瘀行氣”[9]。可作為治療窠囊之為病的基本治法。氣順則痰消，《丹溪心法》記載：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。故膽囊息肉膽氣郁滯、痰瘀互結(jié)的病機，采用理氣、消痰、破瘀的基本治則。具體包括以下方面，宣肺氣：肺主氣、主治節(jié)的功能可保持全身氣化正常，常用藥物麻黃、桔梗、杏仁、麥冬等；理脾氣：脾的運化功能正常，則津液不易停聚為痰，脾胃健運，痰飲自無，常用藥物白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、法半夏、佩蘭等；疏肝氣：肝藏血，主疏泄，調(diào)暢一身之氣機，疏理肝氣，疏泄有常，痰無所生，常用藥物柴胡、香附、白芍、郁金、合歡花等；益腎氣：補益腎氣(陽)，補火生土，以調(diào)節(jié)水液，化散痰飲，常用藥物枸杞子、麥冬、澤瀉等。“膽者，中正之官，決斷出焉”。膽的決斷反映了人體臟腑功能狀態(tài)和氣血運行的盛衰，保持膽道的通暢亦是治療此病的關(guān)鍵，因此常用金錢草、黃芩、雞內(nèi)金、海金沙等利膽。

4 驗案舉隅

劉某，男性，50歲。2019年12月1日主因“發(fā)現(xiàn)膽囊息肉樣病變1年”首診。刻下癥：口苦、煩躁焦慮，不思飲食，睡眠不佳。舌紅，胖大邊有齒痕，苔白，脈弦。腹部彩超提示(2020年12月1日，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)：膽囊腔內(nèi)可見中等回聲附壁，大小約0.6 cm，無聲影，不移動。西醫(yī)診斷：膽囊息肉樣病變；中醫(yī)診斷：癥瘕(肝郁脾虛，痰瘀互結(jié))；治則：疏肝健脾，理氣散結(jié)；主方(顆粒劑)：柴胡10 g,白芍15 g,金錢草30 g,雞內(nèi)金20 g,海金沙30 g,法半夏10 g,茯苓15 g,澤瀉12 g,莪術(shù)10 g,牡蠣30 g,甘草6 g。水沖服，每日1劑。2020年1月14日復(fù)診：患者不思飲食、煩躁癥狀較前好轉(zhuǎn)，但仍訴口苦，焦慮，睡眠欠佳，復(fù)查腹部彩超提示：膽囊腔內(nèi)可見中等回聲附壁，大小約0.5 cm，無聲影，不移動，加黃芩10 g,絞股藍(lán)15 g，佩蘭15 g。2020年1月21日—2020年4月28日因為國內(nèi)疫情(北京)加重，門診停診，患者停藥3個月。2020年5月14日復(fù)診：患者仍訴口苦、焦慮，睡眠欠佳，復(fù)查腹部彩超提示膽囊腔內(nèi)可見中等回聲附壁，大小約0.4 cm，無聲影，不移動。2020年8月20日復(fù)診，患者口苦消失，睡眠尚可，仍訴焦慮，去澤瀉、絞股藍(lán)、佩蘭，加合歡花20 g,枸杞子15 g,麥冬15 g。2020年12月5日復(fù)診：患者焦慮較前減輕，腹部彩超示：膽囊腔內(nèi)未見異常回聲。

按：該患者平素憂思過度，脾失健運，痰濕中阻，不思飲食；肝郁氣滯，煩躁焦慮，氣郁化熱，熱擾心神，睡眠欠佳；肝膽疏泄失常，膽氣上逆，則口苦；日久痰瘀互結(jié)，發(fā)為息肉。此病病位在膽，病源在肝，由脾虛生痰所致，辨證為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)。方中柴胡疏肝理氣，白芍、枸杞子、麥冬滋陰養(yǎng)血化痰；茯苓、法半夏、澤瀉、佩蘭、絞股藍(lán)健脾化痰，莪術(shù)、牡蠣、郁金破瘀散結(jié)，金錢草、雞內(nèi)金、海金沙利膽散結(jié)，合歡花解郁安神，諸藥合用，疏肝健脾，理氣散結(jié)。經(jīng)過近9個月的治療，膽囊息肉從6 mm大小消失不見。

5 小結(jié)

隨著全球代謝綜合征的廣泛流行，膽囊息肉發(fā)病率逐年上升，但此病尚未形成系統(tǒng)的診療方案。姚成禮主任依據(jù)“窠囊”理論，注視“氣”在膽囊息肉發(fā)生、發(fā)展過程中形成“窠囊”的重要作用，并通過現(xiàn)代技術(shù)證明脂質(zhì)沉積(痰)和淋巴管損傷(瘀)的真實存在。從中醫(yī)宏觀和西醫(yī)微觀2個角度揭示膽囊息肉發(fā)病機制，治療中將“理氣、消痰、破瘀”貫徹始終，臨床消除膽囊息肉效果顯著。中西醫(yī)結(jié)合不同視角診治，對該病診療體系的建立具有重要意義。