超聲心動圖評價急性心肌梗死Ⅱ期心臟康復前后心功能及同步性

徐莉， 汪健飛， 鄭楓， 黃艷

(江蘇大學附屬人民醫院 1. 心臟彩超室； 2. 心臟康復中心，江蘇 鎮江 212002)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種嚴重類型。AMI患者經過急性期經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)及藥物治療成功挽救生命后，需要進一步進行正規心臟康復[1]。研究表明[2]，心臟康復能延緩冠狀動脈粥樣硬化的生物進程，改善心臟功能，預防嚴重心血管事件再發，改善生活質量。本研究應用超聲心動圖評估AMI患者Ⅱ期心臟康復前后心臟結構功能及同步性的變化，旨在為AMI患者Ⅱ期心臟康復的推廣及臨床價值提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月至2022年4月在本院門診心臟康復中心完成AMI后Ⅱ期心臟康復患者20例，排除心肌病、肺源性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病、惡性心律失常以及無法獲得清晰超聲影像的患者，其中男18例，女2例，年齡38～67歲，平均年齡(52.4±7.8)歲。

1.2 儀器與方法

采用Philips IE33超聲診斷儀，所有受檢者取左側臥位，連接心電圖，保證模擬導聯上能清晰地顯示P波、QRS波及T波。使用S5-1探頭，采集心尖五腔心主動脈瓣瓣口及大血管短軸肺動脈瓣口脈沖多普勒血流頻譜，測量出心電圖QRS波起點至主動脈瓣頻譜起點時間及心電圖QRS波起點至肺動脈瓣頻譜起點時間，計算出主肺動脈射血前時間差，即心室間機械延遲時間(inter ventricular mechanical delay,IVMD)。在心尖四腔心切面，啟用M型模式，將取樣線置于三尖瓣環，即三尖瓣前葉與右室游離壁交界處，取樣線盡量與室間隔平行，夾角小于20°，測量舒張期末至收縮期末的距離，即三尖瓣環收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion,TAPSE)。

使用X5-1探頭，于心尖四腔心切面采集到理想的圖像后，啟動全容積成像(full volume)功能鍵，采集動態三維數據。打開Qlab 9.0分析軟件，用3DQ(A)軟件進行定量分析。首先對左室進行三維容量分析，測量出左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)、心率(heart rate,HR)及左室舒張末容積(left ventricular end diastolic volume,LVEDV)。軟件在進行左室整體時間容積分析的同時，將自動計算左室16節段達到收縮期最小容積點時間(the time to minimal systolic volume,Tmsv)的最大時間差(Tmsv16-Dif)，同時考慮到各個受檢者不同心率可能對時間的影響，系統將上述指標分別除以受檢者一個心動周期的持續時間,所得百分數值為心率校正值，以LVTmsv16-Dif/R-R(%)表示。

同樣，應用3DQ(A)軟件，對心尖四腔心全容積三維數據重新進行左房容積分析，并顯示出左房整體時間容積曲線，獲得左房最大容積(left atrial maximal volume,LAVmax)、左房射血分數(left atrial ejection fraction,LAEF)，同時軟件將左房分為16個節段，自動分析出左房LATmsv16-Dif/R-R(%)。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 Ⅱ期心臟康復前后IVMD及TAPSE比較

與康復前相比，AMI患者行Ⅱ期心臟康復后IVMD及TAPSE差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 Ⅱ期心臟康復前后IVMD及TAPSE比較

2.2 三維超聲心動圖左室相關參數比較

AMI患者行Ⅱ期康復后，心率明顯低于康復前(P<0.001)，LVEF明顯高于康復前(P<0.001)；而LVEDV及LVTmsv16-Dif/R-R(%)與康復前相比差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 Ⅱ期心臟康復前后左室相關參數比較

2.3 三維超聲心動圖左房相關參數比較

AMI患者行Ⅱ期心臟康復后，LAEF明顯高于康復前(P<0.05)；LATmsv16-Dif/R-R(%)明顯小于康復前(P<0.05)；LAVmax與康復前相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 Ⅱ期心臟康復前后左房相關參數比較

3 討論

心臟康復是一門新興學科，涉及醫療評估、運動處方、心臟危險因素糾正、教育和咨詢等，最早應用于AMI患者早期運動訓練，以減輕患者生理及心理影響，減少再梗和猝死的危險，穩定或逆轉冠狀動脈粥樣硬化的進程。AMI后心臟病康復的標準模式分為3期[3]，Ⅰ期為院內心臟康復、Ⅱ期為門診心臟康復或院外早期心臟康復、Ⅲ期為院外長期心臟康復。本院AMI患者在住院期間完成Ⅰ期心臟康復，部分患者出院后1～5周開始在心內科臨床醫師及心臟康復中心醫技人員的評估及指導下完成Ⅱ期門診心臟康復，持續3～6個月。本研究以進入門診心臟康復中心進行運動訓練的患者為觀察對象，評估AMI患者行Ⅱ期心臟康復后心臟結構、功能及同步性的改變。

本研究結果顯示AMI患者行Ⅱ期心臟康復后，LVEF及LAEF較康復前明顯提高，LATmsv16-Dif/R-R及心率較康復前有明顯下降。AMI患者Ⅱ期心臟康復后，心率明顯降低，左心室充盈時間延長，同時左室左房收縮功能及左房同步性提高，從而增加了心排血量，使AMI患者能從Ⅱ期心臟康復中獲益。本研究增加了評估右室收縮功能指標TAPSE及左右心室間同步性指標IVMD，結果顯示Ⅱ期心臟康復后兩者變化均不明顯。相關報道中也觀察到AMI患者行規范心臟康復后左室收縮功能明顯提高[2,4]，而左心重構指標相關研究結果存在一定差異。在本研究中，選擇AMI行Ⅱ期心臟康復前后時間點做比較，結果中LVEDV及LAVmax雖然沒有統計學意義，但心臟重構在AMI早期即已經啟動，可能需要行更長時間段的隨訪才能更準確地評估對心臟重構的影響。對于心臟康復改善AMI患者心臟功能的機制，主要包括以下幾個方面：規律的有氧運動和適當的飲食控制，使患者體重指數、腹圍、血脂、血壓等指標明顯改善[3]，能抑制冠狀動脈粥樣硬化的進展，顯著減少再狹窄及并發癥；科學規范的運動能提高患者有氧運動耐量[5]，提高患者運動能力；運動能改善體內神經體液、炎癥指標[6]，降低機體對AMI的應激反應[7]。

AMI患者如何進行規范的心臟康復越來越受到患者、臨床醫師及社會的重視，但受文化程度、社會支持度等因素影響，患者在門診進行規范Ⅱ期心臟康復的依從性較低[8]。如何更加全面、更加立體、更加快捷地評估AMI后心臟重構是臨床的需求，也是三維斑點追蹤等新技術的研究方向[9]。本研究觀察到AMI患者行Ⅱ期心臟康復后左室及左房收縮功能改善，同時左房同步性提高，為AMI患者行規范心臟康復的推廣提供了一定的臨床依據。近年來，冠心病的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，心臟超聲與心內科、心臟康復中心等科室密切聯合起來，可協助越來越多的AMI患者參與規范心臟康復，降低患者復發率和死亡率，提高患者生活質量和職業回歸率。