美托洛爾依折麥布聯合治療老年冠心病的療效及對RAAS的影響

蔡 吉， 肖楠川， 張一潔， 李 瑩

(西部戰區總醫院干部病房一科三病區， 四川 成都 610000)

冠心病是由冠脈粥樣硬化、冠脈管腔變窄所引發的缺血性心肌病，患者以心肌供血下降、心臟功能受損為主要病理改變，心力衰竭、心源性猝死等并發癥的發生是影響患者生存質量的重要原因[1]。作為一種選擇性β1受體拮抗藥，美托洛爾能夠抑制過度激活的中樞神經系統、提高心肌活性，進而改善心肌血供，已被證實能夠有效改善老年冠心病患者心功能[2]。同時，亦有研究顯示，高膽固醇血癥在冠心病的發生發展中扮演了重要角色，且臨床研究表明，下調低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平對于降低冠心病并發癥發生風險有著積極意義[3]。依折麥布是提取自二十二碳六烯酸(DHA)、二十碳五烯酸(EPA)的藥物，藥理學研究顯示，依折麥布具有調控血脂水平、下調血液黏度的藥理機制，有望預防血栓形成、控制心腦血管疾病進展[4]。此次研究試圖明確美托洛爾聯合依折麥布對老年冠心病的治療價值，并就其對患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的影響進行了探究，現予以報告。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2019年6月至2021年6月收治的187例老年冠心病患者。選取標準：①符合國際心臟病學會制定的相關標準，并經冠脈造影檢查明確冠心病診斷：出現存在典型心絞痛表現，但造影檢查主動脈病變未檢出；具有明確陳舊性心梗病史；具有明確急性心梗病史；冠脈造影示冠脈狹窄≥70%；符合上述任意一條即可明確診斷；②年齡≥60歲；③美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；④具備配合研究的意愿及能力。排除標準：①合并心包炎、甲亢性心臟病等其他心臟病變；②合并肝腎功能障礙或重度肺功能不全；③合并美托洛爾或依折麥布應用禁忌證。使用分層隨機法，將患者分為聯合組(n=93)、對照組(n=94)。兩組患者人口學特征對比，未見明顯統計學差異(P>0.05)，資料均衡可比，見表1。

表1 兩組患者人口學特征比較

1.2治療方案：兩組患者均接受冠心病常規綜合治療，包括給予強心、利尿藥物，以及血管緊張素轉換酶抑制劑等。在常規綜合治療的基礎上，給予兩組酒石酸美托洛爾片(國藥準字H32025391，阿斯利康制藥有限公司，規格25mg×20片)口服，初始劑量6.25mg，每日2次；根據病情變化對用藥劑量進行適當更改，持續3個月。聯合組加用依折麥布片(國藥準字J201710123，杭州默沙東制藥有限公司，規格10mg×10片)口服，每次10mg，每日1次，持續3個月。

1.3觀察指標：對比兩組患者治療前后心功能、心肌重構指標、血脂水平變化，并根據患者腎素活性(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平變化評估其RAAS功能。其中，心功能、心肌重構指標使用彩色多普勒超聲心動圖進行檢測，心功能指標包括心臟輸出量(CO)、左心室射血分數(LVEF)及舒張早期峰值速度/舒張晚期峰值速度(E/A)；心肌重構指標包括左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)。抽取患者空腹肘靜脈血，使用氧化酶法測定其血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)水平，分別使用化學修飾酶法、溶解法檢測血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、LDL-C水平。PRA、AngⅡ、ALD檢測使用放射免疫法。此外，記錄兩組患者治療期間藥物相關不良反應發生率，并根據患者治療后心功能變化評估其臨床療效[5]：治療后心功能改善≥2級或恢復至Ⅰ級；有效：治療后心功能改善1級；無效：心功能未見好轉或臨床癥狀持續惡化；總有效=顯效+有效。

2 結 果

2.1心功能變化：兩組治療前CO、LVEF、E/A比較，未見明顯統計學差異(P>0.05)。治療后，兩組CO、LVEF、E/A均相較治療前而言明顯升高，聯合組升高幅度較對照組而言更大，存在明顯統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能變化比較

2.2心肌重構指標變化：兩組治療前LVEDD、LVESD比較，未見明顯統計學差異(P>0.05)。治療后，兩組LVEDD、LVESD均相較治療前而言明顯下降，聯合組下降幅度較對照組而言更大，存在明顯統計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后心肌重構指標變化比較

2.3血脂變化：治療前，兩組患者TG、TC、HDL-C、LDL-C比較，未見明顯統計學差異(P>0.05)。治療后，兩組TG、TC、LDL-C均相較治療前而言明顯下降，聯合組下降幅度較對照組而言更大，存在明顯統計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血脂變化比較

2.4RAAS功能變化：治療前，兩組患者PRA、AngⅡ、ALD比較，未見明顯統計學差異(P>0.05)。治療后，兩組PRA、AngⅡ、ALD均相較治療前而言明顯下降，聯合組下降幅度較對照組而言更大，存在明顯統計學差異(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后RAAS功能變化比較

2.5不良反應：兩組治療期間均未見明顯不良反應發生。

2.6臨床療效：治療后聯合組總有效率為93.55%，較對照組的82.98%而言相對顯著更高，存在明顯統計學差異(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療3個月后臨床療效比較n(%)

3 討 論

冠脈狹窄、心肌供血及供氧不足是導致冠心病的重要病理機制，針對冠心病患者，尤其是年齡≥60歲冠心病患者的治療，積極糾正或調控引發冠心病的原發疾病或病因，如高血壓、高脂血癥、吸煙等，不僅是控制患者病情進展的重要手段，也是預防冠心病相關并發癥、改善患者預后的關鍵環節。

目前臨床公認的冠心病治療原則一方面為改善心功能，另一方面則為預防心肌重構[6]。作為一種選擇性β1受體拮抗劑，美托洛爾能夠有效抑制中樞神經系統過度激活，故不僅能夠增強心肌活性，還可抑制兒茶酚胺等物質對心肌細胞所產生的毒性，從而在改善心肌供血的同時達到保護心功能的目的[7]。既往研究顯示，美托洛爾有助于抑制精氨酸加壓素過量分泌、減少心肌氧耗，有助于體循環阻力及心室率的下降，進而達到逆轉心室重構的目的[8]。此次研究對照組即在常規冠心病綜合治療的基礎上，增加美托洛爾口服治療，治療3個月后，對照組患者心功能較治療前好轉，且心肌重構指標明顯改善，印證了美托洛爾的臨床應用價值。

依折麥布口服后可迅速被機體吸收，進而形成依折麥布-葡萄糖苷酸，大量附著于小腸絨毛，進而發揮膽固醇轉運蛋白選擇性抑制功能，從而減少膽固醇、植物甾醇吸收，發揮血脂調節作用[9]。與他汀類藥物相比，依折麥布不受細胞色素P450活性影響，生物利用度及安全性均較高。本研究兩組患者不良反應發生率均處于較低水平且組間比較差異無統計學意義，印證了依折麥布的安全性。與此同時，相較于對照組而言，聯合組心功能改善、心肌重構抑制更為明顯，考慮與依折麥布的強效降脂作用有關：治療后，聯合組TC、TG、LDL-C均較對照組進一步下降，意味著聯用依折麥布能夠更為有效地調節老年冠心病患者血脂水平，而血脂水平的下降對于預防血栓形成、降低機體血黏度也有著重要意義，進而避免血脂過高所致心血管不良事件發生風險。

此外，有研究發現，對于老年冠心病患者而言，RAAS系統的過度激活在心肌重塑乃至心力衰竭的發生發展中均扮演了重要角色[10]。本研究兩組患者治療前PRA、AngⅡ、ALD均處于較高水平，印證了上述結論。經美托洛爾聯合依折麥布治療后，聯合組RAAS系統過度激活受到明顯抑制，其中，PRA的下降意味著RAAS級聯反應顯著下降，AngⅡ的下降則與兒茶酚胺釋放減少、交感神經興奮性下降以及組織器官血液灌注恢復有關，而ALD的下降意味著機體水鈉潴留減輕、心肌間質細胞代謝恢復，上述變化均有利于患者預后的改善。得益于血脂水平的改善與RAAS系統激活的抑制，聯合組臨床總有效率達到93.55%，說明美托洛爾聯合依折麥布在改善患者心功能方面具有顯著而積極的作用。本次研究設計的不足之處在于，隨訪周期稍短，在今后的研究中，進一步延長隨訪時間以明確聯合用藥方案對患者遠期心血管不良事件發生率的影響，有望為該用藥策略的推廣應用提供更為全面的參考，值得關注。

綜上所述，在美托洛爾的基礎上聯合依折麥布能夠通過進一步調節老年冠心病患者血脂水平，達到改善患者心功能、抑制心肌重構并調節RAAS功能的目的，對于改善患者預后有著積極作用，建議臨床進一步關注。