股骨頸基底型骨折的診治進展

楊大威

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院骨科，哈爾濱 150000

股骨頸基底型骨折又稱Basicervical骨折(Basicevical fractures of the proximal femur),是一種骨折線順著股骨頸基底部走行的特殊股骨頸骨折，常發(fā)生于受低能量損傷的骨質(zhì)疏松的老年患者和受高能量損傷的年輕患者[1-3]，約占所有髖部骨折的3.6%[4]，文獻報道近年來有逐漸增加的趨勢[5-8]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，人類平均壽命逐漸增加，然而股骨頸基底型骨折治療失敗率卻始終處于一個較高水平。有學者[9]綜合分析既往文獻，整體失敗率約為5%,更有文獻[10]報道應用頭髓內(nèi)釘(cephalomedullary nail，CMN)治療該型骨折失敗率竟高達55%。因其治療后較高的失敗率間接導致較高的致死率和致殘率，目前該型骨折越來越受到醫(yī)學界的重視。

1 股骨頸基底型骨折解剖學和生物力學特點

由于股骨頸基底型骨折的骨折線位置正好位于股骨頸基底部的轉(zhuǎn)子間線交界處，早期對其分類分型均不明確，Evans分類、Evans-Jensen分類、Boyd-Griffin等均未將其明確指出。2007版本AO/OTA分型將其列為31B2.1，2018版本AO/OTA分型進一步完善，將其列為31B3。

在解剖學上，由于其骨折線走行的特殊性，其屬于囊內(nèi)還是囊外骨折[11]仍存在爭議，從髖關節(jié)前面觀其骨折線位于關節(jié)囊內(nèi)，而后面觀其骨折線位于關節(jié)囊外。其特點包括：(1)是一種兩部分簡單骨折；(2)具有完整的小轉(zhuǎn)子；(3)小轉(zhuǎn)子位于內(nèi)側(cè)骨折線的穿出點下緣，小轉(zhuǎn)子未受骨折線累及；(4)具有完整的外側(cè)壁；(5)外側(cè)骨折線的穿出點緊靠大轉(zhuǎn)子的近側(cè)但不累及大轉(zhuǎn)子。

在生物力學上，股骨頸基底部屬于股骨頸和干骺端的交界處，剛好是皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的轉(zhuǎn)換區(qū)，近端的股骨頸較細小，由堅硬的皮質(zhì)骨構(gòu)成；遠側(cè)的轉(zhuǎn)子間部位較粗大，含有豐富的松質(zhì)骨，而皮質(zhì)骨較為薄弱，即骨折線兩端骨質(zhì)的軟硬、直徑的大小均不對等。因此，股骨頸基底型骨折類似高位轉(zhuǎn)子間骨折。正是由于股骨頸基底型骨折這種先天的不穩(wěn)定特征(尤其是旋轉(zhuǎn)和軸向)[12-13]，對骨折的復位和內(nèi)固定要求較高。Su等[14]建議該種類型骨折的治療可以參考不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。見圖1。

圖1 股骨頸基底型骨折示意圖。a.紅線代表典型的股骨頸基底型骨折的骨折線走行，黑線和綠線代表變異的股骨頸基底型骨折骨折線走行;b.左側(cè)為髖關節(jié)關節(jié)囊正視圖，紅線代表股骨頸基底型骨折前方骨折線走行，前方骨折線位于關節(jié)囊內(nèi)；右側(cè)為髖關節(jié)關節(jié)囊后視圖，黑線代表股骨頸基底型骨折后方骨折線走行，后方骨折線位于關節(jié)囊外;c.左側(cè)為股骨頸及股骨轉(zhuǎn)子間骨折的骨折兩端對位示意圖，右側(cè)為股骨頸基底型骨折兩端對位示意圖;d.股骨近端生物力學分析圖

2 股骨頸基底型骨折的診斷標準

股骨頸基底型骨折由于其骨折線走行的特殊性，在一般的髖關節(jié)X線正位片上可能很難作出明確診斷。有文獻[6，15]指出加做髖關節(jié)X線側(cè)位片可以有效提高診斷的準確率，鑒于部分患者因為疼痛劇烈難以擺出正確的體位進行髖關節(jié)X線側(cè)位攝片，針對這種情況，為進一步了解骨折線的具體走行，行髖關節(jié)薄層CT或者三維CT是提高該型骨折診斷率的重要手段。見圖2。

圖2 患者男性，64歲，摔倒致左側(cè)股骨頸基底型骨折。a.X線正位片，黑色箭頭指示骨折線走行；b.CT軸位片，黑色箭頭指示骨折線走行；c.CT冠狀位片，黑色箭頭指示骨折線走行

3 股骨頸基底型骨折的治療方式

關于股骨頸基底型骨折的治療方案，主要分為非手術治療和手術治療。非手術治療的方法主要包括患肢固定、骨牽引和中藥療法等。由于股骨頸基底型骨折的生物力學特點與轉(zhuǎn)子間骨折相似，手術治療和經(jīng)典的股骨頸骨折存在一定差異[16]，但和股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方案類似，手術治療主要包括外固定架、松質(zhì)骨空心螺釘(cannulated compression screws,CCS)、股骨頸系統(tǒng)(femoral neck system，F(xiàn)NS)、動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)、Gamma釘、CMN、股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail,PFN)、抗旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、PFNA外加防旋螺釘，聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)(intertrochanteric antegrade nailing system，Inter Tan)以及股骨近端仿生髓內(nèi)釘系統(tǒng)(proximal femur bionic nail，PFBN)等[13,17-20]。

3.1非手術治療 非手術治療主要包括患肢固定、骨牽引和中藥療法等，由于患者對手術普遍具有恐懼心理，使得他們對非手術治療樂意接受，但是非手術治療后短縮畸形、內(nèi)翻畸形及骨不連、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、肌肉失用性萎縮等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。尤其是下肢深靜脈血栓，栓子一旦脫落會形成肺栓塞,致死性和危險性均非常高。羅玉明等[21]普遍認為非手術治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床效果欠佳，療效不滿意，難以達到患者期望。結(jié)合現(xiàn)有文獻[13,22]分析，對股骨頸基底型骨折采取手術治療并在術后早期進行功能鍛煉已成為該型骨折治療的指導方針。

3.2手術治療

3.2.1外固定架：外固定架用于股骨頸基底型骨折臨床上較為少見。2007年，Boghdady和Shalaby[23]對40例采用單邊AO外固定器治療的老年股骨頸基底型骨折的患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有13例發(fā)生淺針道感染，6例出現(xiàn)內(nèi)翻愈合，1例在移除外固定器后出現(xiàn)自發(fā)性同側(cè)股骨頸骨折。外固定架治療在術中出血量、手術時間方面具有一定優(yōu)勢，患者術后亦可對周圍功能良好關節(jié)進行早期活動，但是術后感染的發(fā)生率普遍較其他內(nèi)固定治療高。此外，該治療方式還存在術后護理困難和疼痛等諸多難題。除不能耐受內(nèi)固定或者關節(jié)置換手術的患者，一般不建議行外固定架治療。

3.2.2內(nèi)固定：內(nèi)固定包括髓外固定和髓內(nèi)固定，均廣泛運用于股骨頸基底型骨折的臨床治療。目前對股骨頸基底型骨折手術內(nèi)固定治療一般通過有限的股骨頸縮短，使骨折塊間相互接觸、嵌緊、壓配，促進骨折端的穩(wěn)定和愈合，即接受骨折的功能復位，強調(diào)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的對合復位，追求前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復位，相互抵住。Chang等[24]曾提出該型骨折的復位標準是：(1)Garden對線正位頸干角正?；蚵酝庹?1分)；(2)Garden對線側(cè)位成角<20°(1分)；(3)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正位對位為正性或中性支撐(1分)；(4)前側(cè)皮質(zhì)側(cè)位對位為平齊(1分)。復位等級：優(yōu)(4分)、可(3分)、差(2分及以下)。

3.2.2.1髓外固定：髓外固定主要包括CCS、FNS和DHS等治療方式。(1)松質(zhì)CCS：CCS是一種借助導針進行方向指引的拉力螺釘，手術時要求在股骨頭頸部放置3枚空心拉力螺釘，呈倒置等腰三角形排列，作為治療中青年股骨頸骨折的常用手段，也曾被用于股骨頸基底型骨折。有研究[25]對90例中青年股骨頸基底型骨折患者分組進行CCS、DHS、PFN內(nèi)固定治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CCS在切口長度、手術時間方面較其他兩組表現(xiàn)好。但是，CCS組有更多的術后并發(fā)癥如內(nèi)翻塌陷、骨折不愈合，此外，還出現(xiàn)1例螺釘斷裂。Dekhne等[26]經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，CCS治療股骨頸基底型骨折的術后翻修率較其他髓外固定和髓內(nèi)固定明顯偏高，難以達到患者期望。同時，CCS還存在固定強度較弱、需要制動的時間較長等問題。鑒于CCS治療該型骨折年輕患者術后失敗率居高不下等問題，臨床上不建議對股骨頸基底型骨折患者進行CCS內(nèi)固定。見圖3。

圖3 患者女性，50歲，滑倒致右側(cè)股骨頸基底型骨折，應用松質(zhì)骨空心螺釘CCS內(nèi)固定治療，術后髖關節(jié)X線正側(cè)位片

(2)FNS:FNS是在CCS的基礎上改良出的一款新型股骨頸骨折髓外固定裝置，相較于CCS，對一般的股骨頸骨折的治療擁有固定強度高等優(yōu)點。Patel 等[27]對509例平均年齡為50.8歲的患者經(jīng)CCS或FNS內(nèi)固定后的療效進行分析對比，指出FNS組相比于CCS組的患者術后不易發(fā)生股骨頸縮短，骨折愈合的時間也較短，不易出現(xiàn)并發(fā)癥，同時能獲得更好的髖關節(jié)術后功能評分，但是FNS組術中出血量較多。2021年，F(xiàn)an等[28]對不同Pauwels角的股骨頸骨折經(jīng)不同類型的FNS內(nèi)固定后效果進行有限元分析，發(fā)現(xiàn)當Pauwels角<60°時，單孔或雙孔鎖定鋼板FNS治療股骨頸骨折均可取得滿意效果；當Pauwels角>70°時，雙孔鎖定鋼板FNS比單孔鎖定鋼板FNS更適用于不穩(wěn)定型股骨頸骨折。然而，目前尚缺乏應用FNS治療股骨頸基底型骨折患者的大宗病例報道，關于應用FNS治療股骨頸基底型骨折患者的療效還有待進一步研究和觀察。見圖4。

FNS:股骨頸系統(tǒng)

(3)DHS：又名加壓髖螺釘，結(jié)構(gòu)組成包括阻擋鋼板和拉力螺釘。DHS的工作原理在于由拉力螺釘在釘?shù)纼?nèi)的滑動，從而對骨折斷端起到加壓作用，促進骨折端的愈合。DHS作為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用術式，臨床上也曾用于股骨頸基底型骨折，但是，DHS屬于偏心性放置，在抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切方面表現(xiàn)不足[29-30]，為此，衍生出DHS輔以防旋螺釘?shù)闹委熓侄?。根?jù)2007年AO學會的建議，在DHS的基礎上再加1枚防旋螺釘一度是治療股骨頸基底型骨折的首選治療方案。2016年Watson等[10]報道了11例股骨頸基底型骨折患者經(jīng)CMN后失敗率高達55%，認為DHS在該類型骨折的治療方面優(yōu)于CMN。但是該結(jié)論與Hu等[31]對32例該類型骨折患者的回顧性分析結(jié)論相違背，Hu等[31]通過術后隨訪發(fā)現(xiàn)接受CMN治療的患者術后恢復良好。對于這一結(jié)果，學界認為是CMN手術時難度高，對術者要求高。Watson等[10]得出的結(jié)論可能是該型骨折經(jīng)CMN固定術后早期下地引起的。2019年，Kim等[20]通過比較發(fā)現(xiàn)滑動型髖螺釘用于治療股骨頸基底型骨折過度移位傾向較高，表明DHS治療股骨頸基底型骨折的穩(wěn)定性不如CMN。此外，有文獻[32]指出DHS相對于CMN治療股骨頸基底型骨折有更多的術中出血量，所需要的手術時間也較長。見圖5。

DHS：動力髖螺釘

3.2.2.2髓內(nèi)固定：髓內(nèi)固定治療通常包括Gamma釘、PFNA、Inter Tan和PFBN等內(nèi)固定治療方式。

(1)Gamma釘內(nèi)固定：Gamma釘作為一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，包括主釘、拉力螺釘、遠端橫鎖釘三個部分。在力臂、抗彎屈等方面較髓外固定系統(tǒng)表現(xiàn)優(yōu)異，同時對于防止髖內(nèi)翻的發(fā)生有良好效果。目前已經(jīng)衍生至第三代Gamma釘，對比之前的Gamma釘手術時間縮短明顯，同時術中出血量較少。相比于DHS，髓內(nèi)釘手術切口小、術中出血少、手術時間短[33]，術后并發(fā)癥發(fā)生率也較低，但是Gamma釘?shù)目古まD(zhuǎn)特性較PFNA和Inter Tan偏弱。見圖6。

圖6 患者女性，77歲，絆倒致左側(cè)股骨頸基底型骨折，應用Gamma釘內(nèi)固定治療，術后髖關節(jié)X線正側(cè)位片

(2)PFNA：PFNA是目前治療股骨近端骨折的常用方案。Kim等[20]研究發(fā)現(xiàn)，螺旋刀片型或雙防旋螺釘配合治療的CMN在股骨頸基底型骨折治療后穩(wěn)定性方面比單防旋螺釘配合治療的CMN表現(xiàn)優(yōu)異。Lee等[34]研究發(fā)現(xiàn)，相較于DHS，螺旋刀片型髓內(nèi)釘對于股骨頸基底型骨折的固定效果表現(xiàn)更為優(yōu)異。2019年，Wang等[35]對52例經(jīng)過PFNA-Ⅱ治療的低能量損傷的老年股骨頸基底型骨折患者展開回顧性分析，患者未早期下地活動，隨訪療效滿意，術后相關并發(fā)癥方面表現(xiàn)優(yōu)異，通過該分析結(jié)果可見PFNA-Ⅱ適用于老年骨質(zhì)疏松的股骨頸基底型骨折，其認為PFNA-Ⅱ是該類型骨折的治療的理想方法。見圖7。

PFNA：股骨近端髓內(nèi)釘

(3)Inter TAN內(nèi)固定：Inter TAN作為一款第四代髓內(nèi)釘，在穩(wěn)定性和抗扭轉(zhuǎn)方面表現(xiàn)優(yōu)異，生物力學特性良好，適用于老年骨質(zhì)疏松的患者。但因其手術操作復雜，相較于PFNA手術時間延長，間接導致術中出血量的增加。關于應用Inter TAN治療股骨頸基底型骨折的相關文獻報道較少，需要進一步臨床觀察。

(4)PFBN：PFBN是張英澤和張殿英在之前提出的“杠桿-支點平衡”理論基礎上，再次提出的新觀點——“杠桿-支點重建”理論，理論上PFBA相較于PFNA和Inter TAN有更強的生物力學特性，為未來股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸基底型骨折的治療提出新的思路，鑒于臨床應用時間短，目前應用PFBN治療股骨頸基底型骨折的相關大宗病例文獻較少， 對應用PFBN治療股骨頸基底型骨折的療效還有待后續(xù)觀察。見圖8。

PFBN：股骨近端仿生髓內(nèi)釘系統(tǒng)

3.2.3人工髖關節(jié)置換：人工髖關節(jié)置換包括半髖關節(jié)置換和全髖關節(jié)置換，相較于髓外固定和髓內(nèi)固定治療股骨頸基底型骨折，髖關節(jié)置換術會導致更大的手術切口和更多的術中出血，對周圍解剖結(jié)構(gòu)的破壞也較大。有研究表明髖關節(jié)置換相較于PFNA，在關節(jié)功能評分方面表現(xiàn)更為優(yōu)異，但術中出血量相對較多。髖關節(jié)置換術在假體植入后可能出現(xiàn)松動、感染、下沉、脫位等合并疾病，臨床上不建議用于一期治療年齡<60歲的股骨頸基底型骨折的患者。對于老年骨質(zhì)疏松的患者，由于骨密度低、骨質(zhì)疏松、骨折不穩(wěn)定、術中復位不良等容易造成一般髓內(nèi)固定的假體切出，當內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺乏骨性支撐時髓內(nèi)固定假體切出的概率明顯增加，近年來，隨著人工關節(jié)的不斷發(fā)展和改進，對于這一類年齡>60歲的股骨頸基底型骨折患者，可根據(jù)患者的骨折線走行、受傷前的生活狀態(tài)、全身狀態(tài)和并發(fā)疾病等因素，選擇采取半髖關節(jié)置換術或全髖關節(jié)置換術[36]。見圖9。

圖9 患者女性，78歲，摔倒致右側(cè)股骨頸基底型骨折，應用半髖關節(jié)置換術治療，術后髖關節(jié)X線正位片

4 股骨頸基底型骨折的內(nèi)固定手術并發(fā)癥

股骨頸基底型骨折內(nèi)固定手術并發(fā)癥包括：內(nèi)固定切出、撐開效應、骨折不愈合或者延遲愈合、感染、股骨頭壞死、Z字效應等。2017年,Okana等[9]回顧該型骨折經(jīng)手術治療后的文獻發(fā)現(xiàn)，采取內(nèi)固定手術治療股骨頸基底型骨折的失敗率約為5%，如何有效地防止并發(fā)癥的發(fā)生成為骨科醫(yī)師需要面對的難題。(1)內(nèi)固定切出：股骨頸基底型骨折術后假體從股骨頭切出的概率較低。手術過程中操作不當、拉力螺釘位置不當、過早下地行走是假體切出的重要原因，對于此型骨折，PFNA或Inter Tan內(nèi)固定后內(nèi)植物在頭頸部的位置非常重要。此外，復位不佳、老年人骨質(zhì)疏松、骨折區(qū)域過度塌陷等亦會增加假體切出的概率。因此，有部分學者為增強內(nèi)固定整體的穩(wěn)定性，在治療方案上采用了髓內(nèi)固定加防旋螺釘?shù)闹委熓侄?，?nèi)固定整體的防旋抗扭轉(zhuǎn)能力得到進一步增強。也有部分學者采用經(jīng)螺旋刀片孔道注入骨水泥，以增強內(nèi)固定物對頭頸骨塊的整體的穩(wěn)定性。(2)撐開效應：與O’Malley等[37]報道的楔形效應相似，從大轉(zhuǎn)子頂點的頭頸骨塊和股骨干之間插入的髓內(nèi)釘，會施加對骨折兩側(cè)均等的擠壓力，即外側(cè)的大轉(zhuǎn)子皮質(zhì)和內(nèi)側(cè)的頭頸骨塊皮質(zhì)，可能會導致頭頸骨塊的內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)和股骨干的外移。因此，在入口擴髓時，磨除大轉(zhuǎn)子頂點的部分堅硬皮質(zhì)，開出一個足夠容納髓內(nèi)釘粗大近端的孔道顯得尤為重要[38]。 (3)骨不連：股骨頸基底型骨折的血液供應較股骨頸其他部位骨折豐富，術后發(fā)生骨不連的概率較頭下型和經(jīng)頸型股骨頸骨折低。但是在嚴重粉碎性骨折時，術中操作不當導致骨折端加壓不夠引起的骨折斷端之間空隙較大，會增加骨不連發(fā)生的概率。在各種不同的內(nèi)固定中，CCS固定發(fā)生骨不連的概率較高[25]。(4)感染：術后感染也是一個令外科醫(yī)師頭疼的問題，DHS和髖關節(jié)置換術后患者發(fā)生感染的概率較髓內(nèi)固定高，究其原因，可能是其切口長度較長造成的，在外科醫(yī)師嚴格執(zhí)行無菌原則的情況下，股骨頸基底型骨折術后感染率可控制在一個較低水平。(5)股骨頭壞死：股骨頸基底型骨折術后股骨頭壞死率相較于頭下型和經(jīng)頸型股骨頸骨折明顯降低，與其生物力學特性相似的轉(zhuǎn)子間骨折缺血性壞死發(fā)生率為0.3%～0.5%[39-41]。(6)Z字效應：在髓內(nèi)固定中，有時會出現(xiàn)Z字效應，隨著髓內(nèi)固定系統(tǒng)的不斷優(yōu)化和升級，其對股骨頭的把持力和抗壓抗旋轉(zhuǎn)的特性不斷增強。目前PFNA、Inter TAN和PFBN等因其特有的結(jié)構(gòu)組成在防止Z字效應方面表現(xiàn)優(yōu)異。

5 結(jié)論

綜上所述，根據(jù)2007年AO學會建議，在DHS的基礎上再加1枚防旋螺釘是當時治療股骨頸基底型骨折的金標準。目前，隨著髓內(nèi)固定物的發(fā)展和改良，經(jīng)過大宗病例臨床效果分析，PFNA、Inter TAN更適用于老年骨質(zhì)疏松的患者。對于年齡>60歲的老年股骨頸基底型骨折患者，可采取髖關節(jié)置換治療該型骨折。

臨床醫(yī)師在診治股骨頸基底型骨折的過程中應該根據(jù)骨折的類型、骨折線走行、患者年齡、受傷時間、骨質(zhì)疏松狀況、既往病史、既往生活狀態(tài)、有無其他疾病等情況，采取個體化治療方法，利用髖關節(jié)CT明確骨折線走行，針對患者的具體情況選擇最適宜的手術方案和植入物類型，做到治療效果的最優(yōu)化和患者自身利益的最大化。