誤診為雄激素性禿發的成人黑點癬1例

張翰林， 劉莉萍， 陳雁雁， 李孟桓， 李遇梅

(1. 江蘇大學附屬醫院皮膚科，江蘇 鎮江 212001； 2. 江蘇大學再生醫學研究院，江蘇 鎮江 212001)

頭癬主要是由皮膚癬菌引起的頭發和頭皮的淺表真菌感染，主要見于兒童，成人中較為少見。黑點癬是指發干內大量真菌孢子使毛發在頭皮處斷裂，在毛囊內留下腫脹的發根，形成黑點樣外觀。由于局部炎癥反應不明顯，患者通常無不適感，很容易造成誤診，導致治療的延遲。皮膚鏡檢查是一種簡單實用的檢查方法，可以觀察到頭癬中肉眼無法觀察到或容易忽略的獨特變化，從而幫助臨床醫生為頭癬的早期診斷提供一定的線索。本文報告了1例通過皮膚鏡診斷為黑點癬的成人女性病例，結合國內外最新文獻分析總結了成人頭癬的易感因素和黑點癬皮膚鏡下的特征表現，以提高臨床醫生對頭癬中黑點癬的認識水平，避免漏診、誤診。

1 臨床資料

患者女性，40歲，因頭頂頭發稀疏脫落2年就診。患者近2年發現頭頂部頭發逐漸變稀，且逐漸加重，無瘙癢等不適癥狀。2個月前在外院診斷為“雄激素性禿發”，予“米諾地爾酊”外用治療，療效不佳。患者近期存在失眠和焦慮情緒，父親有雄激素性禿發病史。體格檢查：各系統檢查無特殊情況。皮膚科檢查：頭頂和枕部頭皮可見密集分布的毛囊性黑點，未見明顯紅斑、丘疹、膿皰、鱗屑，拉發試驗陰性(圖1A、1B)。實驗室檢查：血紅蛋白56 g/L，轉鐵蛋白4.0 g/L，鐵蛋白<1.0 ng/mL，其余檢查未見明顯異常。皮膚鏡檢查：頭頂和枕部可見大量黑點征、斷發、螺旋狀發、逗號狀發，毛發直徑異質性<10%(圖1C)。Wood燈檢查：僅可見散在橘黃色熒光(圖1D)。真菌鏡檢：取斷發滴加真菌熒光染色液，顯微鏡下可見在斷發內和發外有大量排列成串或成堆的圓形孢子，芽生孢子比例很高(圖1E)。診斷：黑點癬、重度貧血。與患者溝通后，予以口服伊曲康唑0.2 g，1次/d，維持4周；2%酮康唑洗劑洗頭，1次/2 d。針對患者重度貧血，予口服琥珀酸硫酸亞鐵0.2 g，1次/d治療。5周后門診復診，患者訴頭發新生明顯(圖2A、2B)，皮膚鏡下僅可見少量短發(圖2C)，真菌鏡檢陰性(圖2D)。復查血紅蛋白恢復正常。患者目前仍在隨訪中，未見復發。

2 討論

頭癬是一種常見的淺表皮膚癬菌感染，其臨床表現多樣，可為輕度鱗屑伴少量脫發，也可發展為大面積皮膚炎癥或膿皰斑塊伴廣泛脫發，常見于青春期前的兒童[1]。由于青春期后頭皮中pH值的變化和皮脂中飽和脂肪酸的增加，抑制了真菌的繁殖[2]，所以頭癬在成人中較少見。然而也有一些研究報告表明，頭癬在成人中并不罕見。全球范圍內，頭癬患者中成人的比例在不同的地區和地理環境中有所不同[3]，從2.6%到63.0%[4-5]不等。由于血液雌激素水平降低導致皮脂腺的退化，對真菌的抑制作用也相應減少，致使絕經后的婦女對頭癬有較高易感性[6]。再者某些合并免疫系統性疾病(如系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、尋常型天皰瘡、2型糖尿病)的人群以及免疫功能低下的患者(如艾滋病患者、器官移植、接受大劑量類固醇或免疫抑制劑治療)[3,7-8]，會增加感染頭癬的風險。然而在免疫功能正常的成人患者中也被報道有頭癬的發生[3,7-8]，因此需要臨床醫生注意鑒別。本例患者存在重度貧血，追問病史得知其在2年前體檢時就已發現貧血，但未重視，也沒有進行相關治療。貧血合并頭癬的報道罕見，二者關聯尚未闡明，但長期貧血會導致患者自身免疫力下降，因此存在真菌感染的條件因素[3]。此外，患者近期存在失眠焦慮，可進一步加重病情。

A、B：患者頭頂和后枕部頭皮可見黑點狀斷發發根；C：皮膚鏡檢查觀察到黑點征、逗號狀發和螺旋狀發；D：Wood燈檢查僅可見散在橘黃色熒光；E：真菌鏡檢顯示在斷發內和發外有大量排列成串或成堆的圓形孢子(×200)，紅色箭頭表示大量的芽生孢子(×400)

A、B：脫發區域較治療前明顯改善，長出大量新生發，黑點和斷發消失；C：皮膚鏡檢查未發現黑點征、逗號狀發和螺旋狀發；D：真菌鏡檢未發現真菌孢子(×200)

成人頭癬可具有多形性和非典型的臨床表現，取決于毛發被入侵的類型、宿主的抵抗力水平以及炎癥的反應程度[9]，其誤導性的臨床表現給診斷帶來一定挑戰[3]。當僅出現脫發、鱗屑癥狀時，容易誤診為其他丘疹性鱗屑病，如銀屑病、脂溢性皮炎、毛發扁平苔蘚等[10]。一項對韓國成人頭癬的回顧性分析發現，頭癬第一次診斷的誤診率達到73.2%[11]。一旦誤診很可能會導致病情進展，遷延不愈[12]。本例患者的一個特殊之處在于癥狀輕微，除了脫發之外，無瘙癢疼痛等不適癥狀，頭皮檢查并不存在紅斑、鱗屑、丘疹、膿皰等表現，這給頭癬的診斷帶來一定的困難。追問其家族史，了解到患者父親有雄激素性禿發病史，這可能也是患者最初被誤診為雄激素性禿發的原因之一。

皮膚鏡具有無創、簡單、快速等優勢，可提供肉眼無法觀察到或容易忽略的臨床線索，因此被廣泛應用于多種皮膚疾病的診斷與隨訪[13]。作為篩查頭癬的輔助工具，皮膚鏡的有效性得到了充分的證實(敏感性94%，特異性83%)[14]。在皮膚鏡下頭癬可表現為特征性的逗號狀發、螺旋狀發、條形碼發、Z型發等[15-16]。本例患者皮膚鏡下呈現的逗號狀發、螺旋狀發，為準確診斷提供了重要線索。雖然真菌病原學檢查對于頭癬的確診是必不可少的，但皮膚鏡現已被推薦作為真菌學檢查外的一項重要且實用的輔助檢查[8]。與真菌培養等傳統方法相比，皮膚鏡檢查更具實效性，而且能夠降低頭癬的漏診率[12,14]。臨床表現與皮膚鏡結果相結合有助于識別病因，從而做出正確診斷，使早期成功治療成為可能。

患者病發真菌染色可見較多出芽孢子，與馬拉色菌有相似之處，但馬拉色菌在Wood燈下可表現為棕黃色熒光，本例患者脫發區域未見特異性熒光，同時患者脫發部位未見明顯紅斑、丘疹、膿皰、油膩性鱗屑等，不符合馬拉色菌相關疾病臨床表現[17-19]，故排除馬拉色菌相關疾病引起的脫發可能。本例報告不足之處在于未能對菌種進行培養鑒定以提供最直接的證據支持。但是結合本例患者的臨床表現、皮膚鏡所觀察到的特征性改變、Wood燈下缺乏特異性熒光及抗真菌藥治療后病情迅速改善等特點，黑點癬的診斷可以明確。事實上，如能準確確定菌種，并對其流行病學進行追蹤，不僅能夠指向可能的感染源，同時可指導系統治療方案的選擇，具有重要的臨床意義[20]。黑點癬主要為發內型感染[9,20-21]，該病例患處斷發內可見大量真菌孢子，皮膚鏡所觀察到的黑點征、逗號狀發和螺旋狀發正是發內感染造成發干斷裂、彎曲的不同征象，通常是由親人性真菌(紫色毛癬菌、斷發毛癬菌和蘇丹毛癬菌)造成的，然而本例患者真菌鏡檢顯示在發外同時存在較多孢子，國內學者亦有報道黑點癬可見發外型感染，可能與菌株致病毒力有關[22]。