心電圖aVR 導聯ST 段改變對急性心肌梗死患者預后的評估作用

李志金 林榮文 沈超雄

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由人體冠狀動脈供血中斷或急劇減少,心肌出現持久且嚴重的急性缺血而造成［1-3］。目前臨床常用心電圖判定心臟功能、心肌梗死等,具有無創性優勢［4-6］。因胸導聯出現和逐步推廣應用,一直以來,臨床中對心電圖aVR 導聯在判定急性心肌梗死病情中的價值未有充分認識。但日益較多的報告顯示,心電圖aVR 導聯ST 段變化在評估急性心肌梗死病情及預后方面有積極意義［7-9］。有學者研究顯示,心電圖aVR 導聯ST 段改變可提示患者多存在三支血管病變,且疾病預后不理想,并且通過改變的類型可初步判斷冠狀動脈梗死部位［10］。故本文共納入2020 年2 月～2021 年11 月收治的120 例急性心肌梗死患者分組論述此點。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月～2021 年11 月收治的120 例急性心肌梗死患者作為研究對象,均接受心電圖檢查,根據患者心電圖aVR 導聯ST 段不同變化情況分A 組(aVR 導聯ST 段抬高≥0.5 mm,40 例)、B 組(aVR 導聯ST 段壓低≥0.5 mm,39 例)、C 組(aVR 導聯ST 段無偏移,41 例)。A 組：男21 例,女19 例；年齡51～73 歲,平均年齡(65.02±6.62)歲；其中,吸煙18 例,心肌梗死家族史12 例,合并糖尿病18 例,合并高血壓19 例,合并高脂血癥12 例。B 組：男20 例,女19 例；年齡51～74 歲,平均年齡(65.58±6.75)歲；其中,吸煙16 例,心肌梗死家族史14 例,合并糖尿病17 例,合并高血壓17 例,合并高脂血癥11 例。C 組：男21 例,女20 例；年齡52～74 歲,平均年齡(65.28±6.86)歲；其中,吸煙19 例,心肌梗死家族史11 例,合并糖尿病19 例,合并高血壓20 例,合并高脂血癥13 例。三組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者均接受臨床綜合診斷,滿足《急性心肌梗死診斷和治療指南》［11］中疾病判定標準；②病歷完整；③胸痛時間＞0.5 h,且含服硝酸甘油無效者；④心電圖出現動態變化。

1.2.2 排除標準 ①納入研究前6 個月存在外傷或重大手術者；②存在抗血小板、抗凝治療禁忌證者；③6 個月內發生腦缺血性腦血管意外、陳舊性腦出血、出血性腦血管意外、血小板減少、出血性疾病者；④造影劑過敏或阿司匹林過敏者；⑤肝腎損傷者；⑥嚴重心房顫動、心房撲動、電解質紊亂等造成無法準確測量ST 段變化者。

1.3 方法 120 例患者均接受心電圖檢查,儀器采用日本光電1350P 心電圖儀進行同步12 導聯心電圖,入院后實施心電圖檢查,定標電壓10 mm/mV,走紙速度為25 mm/s。ST 段測量基點為QRS 波群起點,基線為T 段,ST 測量點為J 點后80 ms,多次測量,計算平均值。有意義：ST 段偏離標準＞0.5 mm,記錄aVR 導聯ST 段壓低值和抬高值。

患者均在本院行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)治療,圍術期和術后則口服氯吡格雷、阿司匹林,皮下注射低分子肝素等治療。

入院后1 周內均給予冠狀動脈造影,按照造影狀況評估IRA,分完全閉塞、狹窄位置存在充盈缺損,局部滯留造影劑或殘余狹窄；梗死動脈再通,最狹窄位置閉塞。

冠心病判定標準［12］：冠狀動脈主要分支狹窄≥50%為有意義；主要分支狹窄＞70%或左主干狹窄＞50%為嚴重病變。

1.4 觀察指標 ①比較三組冠狀動脈三支病變發生率、IRA 分布(左主干、左前降支近端、左前降支遠端、左回旋支)情況。②比較三組住院期間不良心血管事件發生率,包括心因性死亡、惡性心律失常、嚴重心力衰竭、非致病性心肌梗死等。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者冠狀動脈三支病變發生率、IRA 分布情況比較 A 組、B 組的三支病變率分別為47.50%、41.03%,高于C 組的9.76%,差異具有統計學意義(P＜0.05)；A 組與B 組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。IRA 分布中：A 組的左主干比例27.50%高于B 組的2.56%及C 組的4.88%,差異具有統計學意義 (P＜0.05)；B 組與C 組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。A 組的左前降支近端比例57.50%高于B 組的7.69%及C 組的26.83%,C 組高于B 組,差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。A 組及B 組的左前降支遠端比例分別為12.50%、10.26%,均低于C 組的34.15%,差異具有統計學意義 (P＜0.05)；A 組與B 組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。B 組的左回旋支比例46.15%高于A 組的2.50%及C 組的17.07%,C 組高于A 組,差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者冠狀動脈三支病變發生率、IRA 分布情況比較［n(%)］

2.2 三組不良心血管事件發生率比較 A 組、B 組的心因性死亡、惡性心律失常、嚴重心力衰竭、非致病性心肌梗死發生率均高于C 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；A 組與B 組的心因性死亡、惡性心律失常、嚴重心力衰竭、非致病性心肌梗死發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組不良心血管事件發生率比較［n(%)］

3 討論

心肌梗死一般是由冠狀動脈缺氧或缺血引起,造成心肌壞死,患者多存在冠心病等基礎疾病［13,14］。急性心肌梗死為目前臨床心血管急癥中最為危急的一種,發病后,患者出現長時間胸骨后疼痛,誘發心力衰竭、心律失常、休克等癥狀,且心電圖檢查發生特異性變化,心肌酶指標明顯增高［15］。相關調查顯示我國急性心肌梗死的發病率雖有下降,但45 歲以下青年人群發病率卻呈上升趨勢［16］。而且我國冠心病人群較大,在冠心病患者中發生2 次以上急性心肌梗死的比例＞50%［17］。加之目前有研究發現環境氣候的改變也導致急性心肌梗死發病率增加［18］,因此臨床中對急性心肌梗死的治療尤為重視。隨著近年臨床廣泛應用PCI 等方式治療,顯著降低了急性心肌梗死疾病院內死亡率,但其不良心血管事件發生率仍然較高,并且由于患者血管梗死范圍和心肌壞死程度的不同,也致使患者預后效果也存在差別。故臨床中如何及早判斷病變部位、選擇適合治療方案對提升預后具有現實意義。

心電圖為目前臨床快速無創、經濟簡便的一種檢查方式,已廣泛應用于各疾病診治中。aVR 導聯位于心電圖額面六軸內,額面右上方則為aVR,介于Ⅱ、Ⅰ導聯間,從右肩部位看具有一個盲區,造成易忽略aVR導聯,并且aVL、V6、V5、Ⅰ導聯與aVR 導聯提供的信息具有鏡像性,常被視作重復信息。因此既往急性心肌梗死患者診斷中對aVR 導聯不夠重視。但近年來研究發現aVR 導聯可反映額面電軸上心臟右上部的心電活動,包含室間隔基底部、右心室流出道,aVR 導聯ST 段改變對病變部位判別和預測預后有著一定價值［19-21］。同時aVR 導聯ST 段改變與冠狀動脈病變數量存在緊密關聯［22］。本研究結果也顯示,aVR 導聯ST段發生改變的A 組和B 組冠狀動脈三支病變發生率達47.50%、41.03%,均高于aVR 導聯ST 段無改變C 組的9.76%。與相關研究一致。

本研究結果還顯示,aVR 導聯ST 段抬高的A 組以左前降支近端和左主干為主,比例達到57.50%和27.50%,明顯高于B 組和C 組。提示aVR 導聯ST 段抬高可作為判斷左前降支近端和左主干梗死的參考依據。其機理可能是由于2 支血管閉塞后使第1 間隔支血流減少,導致室間隔底部缺血,引發aVR 導聯ST 段抬高。對于aVR 導聯ST 段降低的B 組,觀察IRA 分布發現其以左回旋支為主,占比達46.15%,明顯高于A 組和C 組的2.50%、17.07%。提示aVR 導聯ST 段降低可作為判斷左回旋支梗死的參考依據。同時分析各組患者預后發現,A 組、B 組不良心血管發生率均高于C 組,提示aVR 導聯ST 段是否改變與預后具有一定關聯。

綜上所述,急性心肌梗死患者心電圖aVR 導聯ST段改變與預后存在一定關聯,并且通過aVR 導聯ST 段的不同改變可為判斷梗死相關血管部位提供參考依據。