行為運作管理聯合問題追蹤法干預在消毒供應中心員工職業防護中的應用*

孫 彪 孫曉明

蘭州大學第一醫院，甘肅省蘭州市 730000

醫院消毒供應中心(Central Sterile Supply Department，CSSD)負責全院所有重復使用的診療器械、器具、物品的回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存及無菌物品供應工作，同時還承擔著醫用氣體供給和醫療廢棄物的處理任務，是醫療機構接觸職業性危害因素人數最多的科室[1]，其員工在工作中長期、頻繁接觸各種污染物、有毒有害物質和銳利器械，存在較大的職業危害風險，且在發生職業性損害后的處理措施也存在不規范情況[2]，因此消毒供應中心是醫院感染預防與控制的重點部門之一，對員工進行職業防護干預尤為重要。行為運作管理理論(Behavioral Operations Management，BOM)也稱組織行為理論，以人的行為為核心，將人的認知和行為納入研究，從源頭上對不規范行為進行糾正，使系統始終處于最優狀態[3]。問題追蹤法以問題為導向，注重過程和細節管理，能夠從多個維度有效發現問題并促進問題的糾正及質量的持續改進。為了提高消毒供應中心員工的職業防護能力，降低職業性損害風險，我院于2021年7—12月應用行為運作管理聯合問題追蹤法對消毒供應中心員工進行職業防護干預，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院系三級甲等醫院，共有三個院區，消毒供應中心共有員工46名，其中男19名(41.30%)、女27名(58.70%)；護理人員18名(39.13%)、消毒員4名(8.7%)、技術工人16名(34.78%)、工勤人員8名(17.40%)，2021年1—12月期間員工組成無變化。

1.2 方法 2021年1—6月應用常規干預，即配備必須防護用具，每月進行1～2次職業安全教育，強調員工在職業性危害防護中執行標準預防，加強化學消毒藥品的管理。2021年7—12月應用行為運作管理聯合問題追蹤法進行職業防護干預，具體如下。

1.2.1 多元化職業防護培訓：由院本部消毒供應中心護士長牽頭組建培訓小組，組織人員以消毒供應中心“兩規范一標準”和《醫院消毒衛生標準(GB15982-2012)》《醫院隔離技術規范》《醫院感染管理辦法》為框架，參考劉玉村主編的《醫院消毒供應中心崗位培訓教程》編寫培訓大綱和《職業防護應知應會手冊》。培訓內容突出員工安全防護認知和行為的塑造，共包括8個專題，分別為：(1)行為運作管理和問題追蹤法理論；(2)消毒供應中心相關職業病、職業性損害的種類、流行病學特點及風險和危害；(3)消毒和滅菌基礎知識；(4)消毒隔離、設備管理、消毒設備操作流程及質量標準、應急預案等各項管理制度；(5)職業損害的標準預防；(6)呼吸防護設備、面罩、手套、眼防護設備、耳罩、隔離服等防護用具的穿脫技能；物品搬舉、防刺傷、防滑、自我心理調適等職業防護技能；(7)突發停水、停電以及重大公共衛生事件背景下的應急處置及職業防護；(8)職業暴露的緊急處理方法和上報程序。培訓采取理論授課、案例討論、操作演示和體驗式操作相結合的形式進行，每周培訓2個專題。

1.2.2 改善環境，優化防護用具：對照《醫療消毒供應中心基本標準》，對功能區、輔助功能區、管理區進行合理布局，相應區間進行隔音降噪、通風、防塵、防火、防滑處理，購置搬舉、滑動、凈化設備；在作業崗位顯著位置懸掛提醒牌、警示牌等標識；設立專門崗位人員負責防護設備、用具的檢查和系統評價，做到防護用品、用具定時清點、及時補充，保證防護用品用具能夠滿足安全防護需要；制定員工職業健康監測計劃，定期組織員工進行健康體檢和免疫接種，并建立健康檔案。

1.2.3 問題追蹤法：將職業安全防護納入專項質控，制定追蹤目標、追蹤路線和追蹤流程，由護士長和質控護士采取查閱資料、現場提問和現場檢查的方式對職業安全防護進行全要素追蹤，每周追蹤1次。(1)對追蹤發現的個案不規范防護行為通過提問、示范等方式當場予以糾正，每2周對追蹤到的共性和系統性問題進行匯總，并從內因(員工知識、技能、風險感知、風險意識等)和外因(設備、組織保障、制度流程等)兩個維度進行原因分析，并及時制定強化培訓和整改計劃，并由質控護士進行再次追蹤，要求此類問題追蹤率達到100%，對再次追蹤發現的問題納入下一次培訓、整改和檢查范疇。(2)對追蹤發現存在較多不安全防護行為的員工和危險因素則作為重點追蹤對象，增加追蹤頻次。

1.3 評價指標

1.3.1 理論與技能考核：干預前后分別進行1次理論與技能考核，理論與技能考核滿分均為50分。理論考核通過問卷星作答，考核內容包括管理制度、院感預防、各種危險因素的防護措施、職業暴露的處理流程等。技能考核以實境模擬考核的形式進行，考核項目涵蓋接收運送、清洗、消毒、滅菌、包裝、儲存、發放、特殊背景下應急處置等各個環節的防護技能，由考核老師根據評分標準現場評分。

1.3.2 職業防護認知水平和防護行為依從性：干預前后分別用參考相關文獻[4]及專家咨詢的基礎上自制的《消毒供應室護士職業安全防護認知自評量表》和昂紅[5]編制的《消毒供應中心人員防護行為自評量表》對員工的職業防護認知水平和防護行為依從性進行測評。防護認知自評量表共有物理性因素防護、化學性因素防護、生物性因素防護及生理心理性因素防護4個維度17個條目，每個條目從“完全不了解”到“非常了解”分別賦1～5分，得分越高，說明職業防護認知水平越高；防護行為自評量表共有12個條目，每個條目從“從未執行”到“總是執行”分別賦1～4分，得分越高，說明職業防護行為依從性越高。

1.3.3 職業暴露發生率：分別記錄、統計干預前6個月(2021年1—6月)和干預后6個月(2021年7—12月)的職業暴露發生率。

2 結果

2.1 理論和技能考核 干預后理論和技能考核成績均高于干預前，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 46名員工干預前后理論和技能考核得分比較分)

2.2 職業防護認知水平和防護行為依從性 干預后員工的職業防護認知水平和防護行為自評得分均高于干預前，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

2.3 職業暴露發生率 干預后職業暴露發生率(5.21%)明顯低于干預前(15.93%)，差異有統計學意義(χ2=27.891，P<0.05)。見表3。

表2 46名員工干預前后職業防護認知和防護行為自評量表得分比較分)

表3 46名員工干預前后職業暴露發生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 消毒供應中心員工職業防護干預的必要性 消毒供應中心是醫療機構各種無菌器械、物品的消毒供應和保障單位，其工作質量不僅關乎醫療服務質量和患者的安全，而且與員工自身的身心健康息息相關。消毒供應中心工作環境獨特、工作繁雜，是醫療機構職業病危害因素的主要場所之一，員工在工作時不可避免暴露于污染物、有毒消毒劑、噪聲、銳利器具、粉塵、高溫等職業危害之中，加之消毒供應中心員工由護士、消毒員、技術工人、工勤等不同崗位人員組成，除護士外其他人員學歷層次相對較低、人員流動性大，學習能力也參差不齊，且缺乏系統性的職業安全防護培訓，防護知識欠缺、防護意識薄弱，導致防護行為依從性較低[6]，是發生職業性損害的高危人群，范歷等[7]報道有34.78%的消毒供應中心員工在過去6個月內發生過職業性損害，齊文娜[8]報道有76.9%的消毒供應中心護士在過去1年中發生過職業性損害。因此有必要采取科學有效的干預措施降低或避免消毒供應中心員工發生職業性危害的危險因素，確保其職業安全與健康。

3.2 行為運作管理聯合問題追蹤法干預能夠提高消毒供應中心員工職業防護知識和認知水平 豐富的防護知識和良好的認知水平是執行安全防護行為的基礎，但相關調查[4]顯示消毒供應中心員工對職業安全防護認知不足。本研究結果顯示，干預后員工的職業防護理論知識考核成績和防護認知自評得分均高于干預前(均P<0.05)。一是多元化的培訓，全面系統地對職業性損害的流行病學特點和危害性進行了講解，起到警示教育作用，強化了員工職業防護意識和風險意識，促進員工安全動機的提升，并為行為的轉變奠定了基礎。二是通過對職業防護知識和技能的培訓，提高了員工職業防護知識儲備，培訓后從理論和技能操作兩個方面對員工進行考核，有助于幫助員工發現職業防護知識的薄弱點，從而促進其進行有的放矢的補缺補漏。三是利用查閱記錄、現場檢查、現場提問等問題追蹤法，通過“追蹤—培訓/改進—再追蹤—再培訓/改進”的良性循環達到強化目的，能夠幫助員工徹底糾正知識盲區和認知盲點。

3.3 行為運作管理聯合問題追蹤法干預能夠提升消毒供應中心員工職業防護行為依從性，降低職業暴露的發生率 本研究將職業安全防護看作一個完整的運作系統，從個體和組織兩個方面幫助員工建立健康的職業防護行為，同時通過追蹤針對性地改進存在的問題。(1)理論授課、操作演示和體驗式操作相結合的培訓形式實現了理論與實踐的有機結合，激發了員工學習的積極性和主動性，達到以知促行、以行求知，利于“知行統一、知行合一”工作作風的養成，促進了規范化防護行為的有效執行，提高了防護行為的依從性，為職業安全建立起牢固的“行為屏障”。同時本研究在技能考核中突出專科特色，應用實境模式突出對消毒供應中心員工職業防護綜合能力的考核，實現了以考促學、以考促用、以考促改，避免了培訓流于形式。(2)研究表明組織層面的執行力對防護目標的實現具有正向影響[9]。本研究在干預中高度重視組織因素對個體防護行為和行為動機的促進作用。合理布局工作區間、作業崗位顯著位置懸掛視覺標識、優化防護用具、建立職業健康監測制度等組織措施為員工提供了安全的工作環境、良好的職業安全氛圍，保證了環境設施和防護用具滿足防護需求，提高了防護行為的執行率和防護措施的有效性[3]。(3)問題追蹤法不僅注重問題的性質和嚴重程度，更注重問題產生的原因分析和及時整改落實[10]。通過動態的問題追蹤和原因分析，能夠對前一階段的干預效果進行評價，及時發現薄弱環節，有助于及時糾正不安全防護行為和完善人員培訓措施，從而達到強化防護意識和規范防護行為的目的。另外通過追蹤還可以發現硬件設施、防護用具、制度建設及防護流程等方面的缺陷，便于及時進行補充和優化。質控護士對共性問題和發生問題較多的員工進行多次追蹤和重點追蹤，并重視對問題整改效果的再評價，通過督促有利于促進員工防護行為的持續改進，進一步提高了員工的安全防護技巧，避免了同一不安全行為的反復發生。本研究結果顯示，干預后員工的技能考核成績和職業防護行為自評得分均高于干預前，職業暴露發生率明顯低于干預前(均P<0.05)，這也提示提高消毒供應中心員工的防護認知水平和防護行為是降低職業暴露的有效途徑。

綜上所述，將行為運作管理和問題追蹤法聯合應用于消毒供應中心員工職業防護干預，有效提高了消毒供應中心員工的職業防護知識及認知水平，提升了其職業防護技能及防護行為的執行力，并降低了職業暴露發生率，具有可行性和有效性，值得推廣應用。