以區(qū)域醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)的4C中醫(yī)延續(xù)護理干預對腦卒中患者康復效果的改善作用

王進靜 季惠娟 曹冬梅 華 輝

江蘇省東臺市人民醫(yī)院 224200

腦卒中康復是一個連續(xù)、長期的過程，給家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟及照護負擔。加之我國醫(yī)療資源相對緊缺、社區(qū)醫(yī)療發(fā)展緩慢，多數(shù)康復期卒中患者在家庭或社會中度過[1]。因此規(guī)范患者出院后延續(xù)護理，有利于提高患者出院后康復水平。4C管理是一種新的護理方法，強調(diào)合作性、協(xié)調(diào)性、全面性及延續(xù)性。目前基于4C管理模式下延續(xù)護理已在我國慢性病中得到實踐應(yīng)用，并取得較好的應(yīng)用效果[2]。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是在國家“十二五”規(guī)劃實施中提出的概念，由一所三級醫(yī)院聯(lián)合一定區(qū)域內(nèi)的二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，組成“醫(yī)療聯(lián)合體”，居民可在就近聯(lián)合體簽約就醫(yī)，社區(qū)首診，逐級轉(zhuǎn)診[3]。目前區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的臨床實踐較多，可區(qū)域醫(yī)聯(lián)體與4C中醫(yī)延續(xù)護理干預相結(jié)合，是否能提高腦卒中康復水平，值得臨床探討。鑒于此，本文分析以區(qū)域醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)的4C中醫(yī)延續(xù)護理干預對腦卒中患者康復效果的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取中醫(yī)科2017年2月—2021年6月期間收治的116例腦卒中患者，入組患者符合《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[4]中的病癥標準。按數(shù)字隨機表法分為兩組：對照組58例，男32例，女26例；年齡40～90(58.92±4.30)歲；病程2～15(8.96±1.47)周；卒中類型：腦梗死38例，腦出血20例；辨證分型：風痰瘀阻證32例，氣虛血瘀證20例，肝腎虧虛證6例。觀察組58例，男30例，女28例；年齡42～93(60.04±4.38)歲；病程2～16(9.02±1.51)周；卒中類型：腦梗死35例，腦出血23例；辨證分型：風痰瘀阻證30例，氣虛血瘀證21例，肝腎虧虛證7例。兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，可對比。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)出院指導，患者出院前發(fā)放腦卒中康復護理手冊，說明康復知識、生活起居護理，介紹卒中基礎(chǔ)知識、藥物治療方法、堅持康復鍛煉等。患者出院后常規(guī)電話隨訪，每2周隨訪1次，連續(xù)4周后改為每4周電話隨訪1次，連續(xù)隨訪6個月。

1.2.2 觀察組在對照組護理基礎(chǔ)上采用以區(qū)域醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)的4C中醫(yī)延續(xù)護理干預：(1)建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體團隊。由當?shù)刂行尼t(yī)院牽頭，下轄縣鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，共同組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體團隊。中心醫(yī)院包括1名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師、1名康復醫(yī)師、1名護士長、3名主管護師；社區(qū)醫(yī)院包括全科醫(yī)生2名、社區(qū)護士4名。中心醫(yī)院醫(yī)生負責處理患者的醫(yī)療、心理、營養(yǎng)、康復等問題，并與社區(qū)醫(yī)護人員對接醫(yī)療、康復工作；康復醫(yī)師負責患者康復過程的跟進；護士負責干預措施監(jiān)督、調(diào)查問卷發(fā)放等；社區(qū)醫(yī)護人員負責患者康復期居家醫(yī)療護理、上門隨訪等。(2)全面性。利用奧馬哈系統(tǒng)評估患者心理、生理社會、環(huán)境、健康行為等領(lǐng)域存在的問題，為患者制定中醫(yī)護理：辨證膳食、情志護理、中醫(yī)特色技術(shù)指導、中醫(yī)健康教育、康復活動等。出院前1d，為患者建立出院電子檔案，詳細記錄出院時間、聯(lián)系方法、疾病轉(zhuǎn)歸、健康情況等。(3)合作性。中心醫(yī)院通過微信平臺、腦卒中醫(yī)聯(lián)體信息共享系統(tǒng)上傳患者在院期間的檢查、治療方法及出院前檢查結(jié)果，社區(qū)醫(yī)護人員根據(jù)出院護理計劃執(zhí)行護理，并將護理實踐記錄在電子檔案內(nèi)。同時通過微信平臺，加強患者、家屬與醫(yī)護人員的溝通，醫(yī)護人員指導、家屬協(xié)調(diào)與監(jiān)督，患者執(zhí)行。(4)協(xié)調(diào)性。中心醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院需進行無縫對接，中心醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)院提供必要的技術(shù)支持及康復指導，社區(qū)醫(yī)院有效執(zhí)行。若患者病情變化且社區(qū)醫(yī)院無法解決，及時通過綠色通道轉(zhuǎn)入中心醫(yī)院。(5)延續(xù)性。患者轉(zhuǎn)診至社區(qū)醫(yī)院后，結(jié)合患者健康檔案，重新評估患者后續(xù)的康復護理，并要求患者每4周到中心醫(yī)院專科護理門診復查1次，了解患者康復效果，并進行一對一指導。(6)護理實踐。①中醫(yī)特色健康教育。建立“卒V人生”微信群，將卒中膳食、生活起居、用藥護理、康復活動等知識制作成圖片、多媒體，發(fā)放到微信群供患者查閱。指導患者和家屬學會穴位按摩、中藥泡足、艾灸、耳穴埋豆等。②辨證膳食。患者中醫(yī)膳食應(yīng)辨證指導，風痰瘀阻證患者選擇山藥粥、白果桑葚飲、蟲草鴨子、川貝釀梨、丹參粥、三七鯉魚湯等祛風活血、清熱化痰的食物；氣虛血瘀證患者選擇山藥薏仁粥、大棗花生粥、黃芪粥等補氣固元、活血化瘀的食物；肝腎虧虛證患者選擇腎豆湯、杜仲牛膝豬脊骨湯等滋肝補腎、填精補髓的食物。③康復運動。若患者行動不便，可指導患者做橋式運動、抬腿、站立平衡、手指操、步行訓練等；體力較差患者可進行散步、太極拳等低強度活動；體力較差者可進行步行、慢跑、上下樓梯等活動。每次康復鍛煉時間30～60min，1次/d。④情志護理。對患者開展說理開導、五行音樂、以情勝情等方法進行情志干預，減輕患者負性情緒，使其保持樂觀、積極向上或豁達的情緒。⑤中醫(yī)特色護理技術(shù)。指導患者按時休息，不可熬夜。于手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)穴位拍打，30min/次，2次/d；指導患者耳穴埋豆、穴位按摩、中藥泡足，30min/次，2次/d。連續(xù)隨訪6個月。

1.3 觀察指標 在護理6個月后進行以下指標評估：(1)日常生活能力：采用Barthel指數(shù)(BI指數(shù))[5]評估患者洗漱、上衛(wèi)生間、進食、大小便控制等10個項目，總分100分，評分越高，說明患者對他人的依賴性越低，獨立生活越高；(2)運動功能：采用Fugl-Meyer量表(FMA)[6]評估患者上、下肢功能，功能評分分別為66分、34分，評分越高，肢體運動功能越好；(3)生活質(zhì)量：采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)[7]，量表總涉及精力、語言、家庭角色、個性等12個維度49個條目，每個條目賦值1～5分，評分越高，生活質(zhì)量越好；(4)患者滿意度：基于患者住院期間護理滿意度量表[8]設(shè)計患者延續(xù)性護理滿意度量表，對本次護理內(nèi)容、護理效果等內(nèi)容進行評估，總分為100分，分為非常滿意(90～100分)、滿意(80～89分)、較滿意(70～79分)及不滿意(<70分)。

2 結(jié)果

2.1 兩組日常生活能力及肢體運動功能比較 干預前兩組BI指數(shù)、上下肢FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后兩組BI指數(shù)、上下肢FMA評分均高于干預前(P<0.05)，且觀察組均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后日常生活能力及肢體運動功能比較分)

2.2 兩組生活質(zhì)量評分比較 干預前兩組SS-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后兩組SS-QOL評分均高于干預前(P<0.05)，且觀察組均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后SS-QOL評分比較分)

2.3 兩組護理滿意度比較 觀察組護理滿意度高于對照組(χ2=8.340,P=0.004<0.05)，見表3。

表3 兩組護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

3.1 以區(qū)域醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)的4C中醫(yī)延續(xù)護理干預可提高日常生活能力，改善肢體功能 面對著日益緊缺的醫(yī)療資源，90%以上的腦卒中急性期患者在院穩(wěn)定體征并得到康復后，自行轉(zhuǎn)到社區(qū)或家庭。目前對已出院腦卒中患者，延續(xù)護理可提供系統(tǒng)性康復指導，彌補出院后護理不足，減少患者反復住院需求，改善醫(yī)護、患者的滿意度。尤其是中醫(yī)技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)延續(xù)護理緊密結(jié)合腦卒中的治療路徑，以辨證施護為原則，突出中醫(yī)特色干預技術(shù)，綜合穴位按摩、耳穴貼壓、膳食指導等多方面護理，有利于促進患者更好康復。薛芬等[9]對研究表明基于延續(xù)性護理管理的針灸聯(lián)合肢體功能鍛煉能夠提高肢體運動功能，改善神經(jīng)缺損程度。陳苑婷等[10]研究表明基于互聯(lián)網(wǎng)的中醫(yī)特色延續(xù)護理后患者BI指數(shù)(62.33±16.88)分高于對照組的(48.22±12.23)分，F(xiàn)M評分(92.18±8.19)分高于對照組的(76.88±7.52)分(P<0.05)，故此證實了中醫(yī)延續(xù)護理的應(yīng)用有效性，并初見成效。但延續(xù)護理運作中仍存在機制不完善、護理質(zhì)量不標準、社區(qū)服務(wù)人員不足等問題，因此對于研究人員而言，應(yīng)建立完善的延續(xù)管理體系。以區(qū)域醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)的4C中醫(yī)延續(xù)護理干預是結(jié)合4C管理及區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，建立醫(yī)院—社區(qū)—家庭的延續(xù)性護理團隊，充分聯(lián)動醫(yī)院—社區(qū)資源，以此形成“小病不出社區(qū)、大病及時轉(zhuǎn)診、康復返回社區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)模式；同時以奧馬哈系統(tǒng)作為護理框架，結(jié)合實際病情采用全面性、協(xié)調(diào)性等護理指導，以此規(guī)范延續(xù)護理流程，提高延續(xù)護理效果。本文中，觀察組護理后BI指數(shù)、上下肢FMA評分均高于對照組(P<0.05)。其結(jié)果也得到史芝璟等[11]研究的相應(yīng)證實。分析原因是：以區(qū)域醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)的4C中醫(yī)延續(xù)護理干預，結(jié)合中心醫(yī)院的治療醫(yī)師、康復師、護士等多學科診療團隊，并對社區(qū)醫(yī)院予以康復指導，配合分級診療策略，充分挖掘醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源，可提高延續(xù)護理干預的專業(yè)性及有效性；同時以中醫(yī)理論為指導，全面、綜合患者病情，從膳食、情志護理、康復指導等方面進行干預，為患者提供持續(xù)、專業(yè)的護理服務(wù)，明顯提高患者康復水平。

3.2 以區(qū)域醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)的4C中醫(yī)延續(xù)護理干預可改善患者生活質(zhì)量，提高護理滿意度 生活質(zhì)量是評價個體生活水平的重要指標，亦能衡量個體生理、心理、健康等功能狀況。護理滿意度是衡量護理工作的標準，亦能整體評價整個科室的護理工作水平。本文中，觀察組護理后SS-QOL評分及護理滿意度均高于對照組(P<0.05)。結(jié)果表明以區(qū)域醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)的4C中醫(yī)延續(xù)護理干預可改善患者生活質(zhì)量，提高護理滿意度。蔣治莉等[12]研究表明觀察組護理后滿意度90.1%高于對照組的76.7%(P<0.05)，故再次證實4C延續(xù)護理管理的有效性。分析原因是：緊密聯(lián)合中心醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，利用專科護理、微信答疑、電話隨訪等延續(xù)護理措施，有效解決患者出院后遇到的問題；同時通過中醫(yī)康復技術(shù)，將中醫(yī)整體理念、辨證觀點拓展至社區(qū)、家庭，使患者得到專業(yè)、高效的特色護理干預，以此能促進患者肢體功能恢復，滿足患者生理、心理需求，提高患者生活質(zhì)量，并顯著增強整體護理質(zhì)量，提高護理滿意度。

綜上所述，以區(qū)域醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)的4C中醫(yī)延續(xù)護理干預可提高腦卒中患者肢體活動水平，改善其日常生活能力，提高生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用意義。