術前頸過伸體位訓練結合漱口運動法對老年甲狀腺癌手術患者的效果評價

王 萌 張 真

河南科技大學第一附屬醫院燒傷、甲狀腺外科，河南省洛陽市 471000

甲狀腺解剖結構較為特殊，頸部分布著較多重要神經血管，血液供應豐富，經手術治療極易損傷甲狀腺周圍血管或神經；且在手術過程中要求手術視野充分暴露，手術體位固定，一般手術體位需讓患者胸骨、氣管、下頦部位成直線，墊高其肩部、背部，頭部向后仰，而這種特殊體位往往會壓迫椎動脈，可能出現椎動脈扭曲、痙攣，使血流受阻，繼而造成術后發生腦缺血、頸肩部疼痛、嘔吐等體位綜合征，延緩術后康復。漱口運動法是以患者舒適度為出發點，可避免因人為因素而造成的惡心嘔吐現象，同時還可減少頸部瘢痕攣縮，但其難以改善頸部活動范圍；聯合術前頸過伸體位訓練可順應患者頸部生理彎曲，使軀體與頸部壓力分布均勻，促進甲狀腺癌手術患者體位綜合征改善。本文旨在觀察術前頸過伸體位訓練結合漱口運動法對老年甲狀腺癌手術患者的療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2019年4月—2021年4月收治的126例老年甲狀腺癌患者以隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組63例，男28例，女35例，平均年齡(45.03±6.07)歲；疾病類型：結節性甲狀腺腫17例，甲狀腺腺瘤15例，甲狀腺癌31例。觀察組63例，男30例，女33例，平均年齡(45.58±6.15)歲，疾病類型：結節性甲狀腺腫15例，甲狀腺腺瘤12例，甲狀腺癌36例。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：所有患者均符合甲狀腺癌診斷標準[1]，具備甲狀腺手術指征，美國麻醉學會評分為Ⅰ～Ⅱ級，患者知情。排除標準：伴有肝腎功能障礙、全身感染、心腦血管疾病、其他部位惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 對照組：在常規護理基礎上給予漱口運動法干預，(1)常規護理：待患者入院后，醫護人員與患者及家屬多進行溝通交流，使其對甲狀腺癌疾病、手術治療方案具有全方位的認知。(2)漱口運動法干預：①在術后6h，待患者清醒后，采取半臥位，醫護人員使用35℃的生理鹽水100ml對患者進行清潔口腔，指導患者用舌尖舔雙側頰部、牙齒并反復做鼓腮動作，10min/次，2次/d。②術后1～3d，采用上述同樣的漱口方式先訓練，護理人員將彎盤置于患者頸部左右側活動在30°～60°時才能觸及彎盤邊緣的位置。在完成上述運動后，讓患者再含一口漱口水，張口仰頭20°～30°，含漱漱口液，沖擊和刷洗頸部、咽部、口腔底部等部位，最后低頭將漱口水從嘴角自然流出。指導患者含著漱口液，分別進行向下、向上仰頭20°交替訓練，10min/次，3次/d。③術后4～7d，根據術后1～3d的動作進行練習，適當調整轉動角度，最大調整為60°，15min/次，3次/d。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上增加術前頸過伸體位訓練，采用選擇性充氣體位墊，其中包含規格為40cm×50cm×10cm的楔形肩背墊、規格為9cm×20cm×14cm的頸墊以及可調節的U型頭墊頭圈。使用步驟：在術前7d，醫護人員指導患者躺著鋪有未充氣的氣墊手術臺上，頸墊、可調節的U型頭墊頭圈、楔形肩背墊分別放置相應位置，U型頭圈依據患者具體情況加以調節。醫護人員引領患者主動參與，在醫生的指導下調節氣囊至最適宜的充氣壓力(平臥位與頸部過伸位)，并記錄充氣壓力。將無菌巾鋪好后，慢慢將氣墊充氣至甲狀腺手術中所需要的頸部過伸位高度，便于充分暴露術野，固定頭部。楔形肩背墊、頸墊、頭墊充氣壓力分別為(4.20±1.24)kPa、(3.64±0.78)kPa、(0.40±0.60)kPa。25～30min/次，2次/d。兩組患者均持續干預3個月。

1.3 觀察指標 (1)血流動力學指標：采用美國GE公司生產的多普勒超聲診斷儀對患者椎動脈血流情況進行檢測，其中包含平均血流速度(Vm)、雙側椎動脈內徑(D)，雙側椎動脈血流量(Fv)=Vm×[(D/2)×2π]，同時計算血流量變化(ΔFv)和平均血流速度變化(ΔVm)。(2)頸部活動度：對患者進行角度拍攝，將圖像錄入至計算機內，分析并測量前屈、后伸、向健側屈、向患側屈、向健側旋轉、向患側旋轉的活動度。(3)瘢痕攣縮、術后甲狀腺手術體位綜合征的發生情況：觀察并記錄兩組患者發生術后嘔吐、頸肩部疼痛、頭痛以及瘢痕攣縮發生率。瘢痕攣縮：通過Leung瘢痕分級法，根據瘢痕質地和顏色評估瘢痕攣縮級別，Ⅰ級：瘢痕質地柔軟，呈淺粉色；Ⅱ級:瘢痕質地適中，呈粉紅色；Ⅲ級：瘢痕質地偏硬，呈紅色；Ⅳ級別：瘢痕質地很硬，呈紅色。其中，Ⅲ～Ⅳ級為瘢痕攣縮。

2 結果

2.1 兩組干預后血流動力學指標對比 干預后觀察組雙側ΔFv、ΔVm水平均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學指標對比

2.2 兩組干預前后頸部活動度對比 干預后觀察組前屈、后伸、向健側屈、向患側屈、向健側旋轉、向患側旋轉度數均高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組瘢痕攣縮、術后甲狀腺手術體位綜合征情況對比 觀察組瘢痕攣縮及嘔吐、頸肩部疼痛、頭痛發生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組頸部活動度對比

表3 兩組瘢痕攣縮、術后甲狀腺手術體位綜合征情況對比[n(%)]

3 討論

甲狀腺癌是頭頸部位好發型惡性腫瘤，臨床上常采用手術治療，治愈率較高。由于甲狀腺周圍血管、神經錯綜復雜，周圍與頸總動脈、頸外動脈、喉返神經位置接近，甲狀腺靜脈在腺體表面吻合呈叢分布，增大了手術操作難度。針對甲狀腺癌手術患者實施常規護理聯合漱口運動法干預，漱口運動法是以患者舒適度作為出發點，通過溫生理鹽水漱口，漱口液橫向沖刷，隨后用舌尖舔至牙齒，左右交替擦拭，仰頭含漱口水時進行縱向沖刷，可多角度、全方位地清除口腔內病毒、細菌及食物殘渣，進而減少惡心嘔吐并發癥出現。同時指導患者配合頸部運動，利用彎盤位置加以調整，不僅可滿足患者對舒適度的需求，還可使患者逐漸恢復頸部運動，提高其主觀能動性，進而有效提升其術后鍛煉依從性[2]。醫護人員在術后6h通過指導患者進行漱口運動法訓練，利于頸部纖維組織在生成過程中保持局部組織上下滑動，緩解手術切口周圍組織粘連現象，使頸部剩余肌群的逐漸代償肥厚恢復至術前功能水平，降低了甲狀腺癌術后患者頸部瘢痕攣縮率[3]。對照組采用漱口運動法干預可減低瘢痕攣縮現象發生，但其缺乏對術前頸部肌群和韌帶的鍛煉，不利于術中適應較長時間的強迫體位，繼而對改善患者頸部活動度效果欠佳。

本文結果顯示，干預后觀察組雙側ΔFv、ΔVm水平均優于對照組，提示經術前頸過伸體位訓練聯合漱口運動法干預可有效改善甲狀腺癌手術患者雙側椎動脈血流量。在術前7d指導患者主動參與手術體位的設定，設置頭部、肩部、背部各部位充氣壓力，可使患者尋找到最適宜體位；在術中按照術前設定的壓力緩慢進行充氣，可使頸部逐步向后仰以適應頸過伸體位，防止頸部因突然過度拉伸而造成頭頸部靜脈血流受阻導致頭部暫時性供血不足，利用充氣墊所設定的充氣壓力，可充足順應患者的生理彎曲，使患者頸部與軀體各部位壓力分布均勻，且充氣墊柔彈性和柔軟性減低了頸背部血管、神經受壓作用，進而有效改善了患者術后雙側椎動脈血流動力學[4]。本文結果顯示，干預后觀察組前屈、后伸、向健側屈、向患側屈、向健側旋轉、向患側旋轉度均優于對照組，提示經術前頸過伸體位訓練與漱口運動法聯合干預，可有效提高患者頸部活動度。在術前進行頸過伸體位訓練可使患者提前適應強迫性體位，有助于頸部伸屈肌肉耐力提高，保護頸椎生物力學穩定性，可避免因手術過度后仰體位對頸椎的損傷；同時聯合漱口運動法訓練可增強頸部肌肉膠原纖維可塑性，增加頸部彈性，可確保關節任意活動角度均可生成最大張力并輸出，進而有效提高了頸部活動度。本文結果顯示，觀察組手術體位綜合征、瘢痕攣縮發生率均低于對照組，提示經漱口運動法聯合術前頸過伸體位訓練可預防瘢痕攣縮現象發生，降低手術體位綜合征。頸過伸體位訓練依據實際情況設定好頸墊、背墊和頭圈的充氣壓力，可使患者頸部、頭部提前適應手術所需體位，避免因頸部過度牽拉造成局部靜脈血流受阻，進而降低頭痛、肩背部疼痛等并發癥發生；同時在術后聯合漱口運動法鍛煉可增快局部血液循環，緩解頸部僵硬，使瘢痕內膠原組織被其他介質所吸收、轉化，發揮軟化瘢痕、改善瘢痕攣縮的作用，有助于術后早期康復[5]。

綜上所述，術前頸過伸體位訓練結合漱口運動法通過提前適應強迫性體位和頸部活動對老年甲狀腺癌手術患者干預，可有效改善雙側椎動脈血流動力學、頸部活動度，降低瘢痕攣縮、術后體位綜合征發生率。