基于i-PARIHS框架的證據整合措施在改善輸血時效中的應用

王蒙蒙 李 聰 賈靈芝

濱州醫學院附屬醫院，山東省濱州市 256603

目前，安全輸血已成為全球共同關注的焦點[1]，輸血在使患者受益的同時，由于血液本身的復雜性、多樣性，使輸血存在多種潛在風險，臨床較常見的是輸血不良反應[2]，滕方等[3]通過Meta分析發現，我國輸血不良反應發生率為0.58%，遠高于歐美等發達國家，輸血不良反應原因復雜，有研究提示，血庫發血到輸入患者體內>30min是造成醫院輸血不良反應的主要原因[4-5]。但在臨床工作中，醫護人員對血液輸注時限的掌握明顯欠缺，李曉紅等[6]研究發現，血制品出庫后30min內開始輸血的占37.36%。可見安全輸血的相關研究及證據，未能在臨床得到充分利用。健康服務領域研究成果應用的行動促進框架(i-PARIHS)是一種指導循證臨床實踐、促進理論研究結果在臨床轉化的概念框架，是一個持續的螺旋式結構，從關注創新和接受者開始，逐漸擴展到不同層次的環境。其核心概念等式SI=Facn(I+R+C)，SI為成功應用，Facn為促進，I為創新，R為接受者，C為環境，其核心觀點為循證實踐的成功是將基于證據的創新被整合到實踐中，相關利益人群都能積極參與其中，且組織環境因創新產生的改變最小，促進因素可以激活整個循證實踐過程的任意環節[7-8]，國內外研究證實i-PARIHS框架用于指導臨床實踐是可行的[9-10]，在Roberts NA[11]和Cao S[12]的研究中得到證實，現將i-PARIHS概念框架應用于改善輸血時效管理中，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院血液科需要輸血治療的血液病患者300例，其中男180例，女120例，年齡21～70歲，平均年齡(59.13±16.08)歲。按時間段分組，將2018年6—11月需要輸血的160例患者(輸血600例次)作為對照組，將2019年6—11月需要輸血的140例患者(輸血600例次)作為觀察組，兩組性別、年齡、疾病類別比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：年齡≥14歲；自愿參與本研究；語言溝通能力正常；心、肺功能良好。排除標準：病情危重難以評估；未輸注完放棄滴注；語言功能障礙；既往有輸血不良反應；拒絕配合的患者。

1.2 方法

1.2.1 干預方法：對照組采用常規取血、輸血流程。輸血科通知病房護士取血，病房護士持取血記錄單去輸血科取血，到達病房，醫生下醫囑，護士評估患者，開放靜脈通路，準備輸血。觀察組給予基于 i-PARIHS 概念框架的干預。(1)基線調查：①接受者調查：本研究的主要接受者是醫護人員，對其進行訪談，了解其對安全輸血的認識、態度、護理行為、需求以及對安全輸血的相關建議。②環境維度評估，a.環境特征：醫護人員的人力資源、預防超時限輸血的相關配置。b.組織環境：醫護團隊的合作與溝通、創新與改革的視角、證據的接受、護士長的領導。c.外部環境：相關部門的支持，分析影響證據實施的障礙和促成因素(見表1)。(2)收集證據：在中國知網、萬方、NCBI 等國內外學術文獻資源網站上系統性檢索臨床輸血指南的資料及相關輸血規范，采用JBI2014 版證據級別標準和Oxford證據質量分級標準(2011版)對搜集的證據進行質量評價，匯總最佳的證據資源[13-14]。(3)證據匯總：根據基線調查結果，從創新、接受者、環境3個維度分析了影響輸血時效的相關因素，識別每個證據在臨床實施中的促進因素，并制定了可行的創新策略，共確定了8項改進措施應用到臨床工作中，具體內容如下：①加強科室人員輸血知識的相關培訓，學習臨床輸血技術規范，定期考核。②優化取血、輸血流程。③在工作電腦中植入輸血護理相關模塊，通過電腦彈窗通知科室準備輸血。④完善輸血記錄單格式，每張輸血記錄單對應1袋血制品，分別分次取血。⑤建立多部門合作流程與規范。⑥設置專用取血電梯。⑦護士長強調安全輸血重要性，每日對輸血患者時效進行評價并反饋。⑧制作取血、輸血流程圖掛于墻面，在治療室臺面擺放輸血專用時間表，張貼輸血時限提示。

表1 超時限輸血障礙及促成因素

1.2.2 評價方法：(1)輸血前等待時間：將輸血前等待時間分為2個時間段采用Excel表格記錄取血路途時間、血制品科室存放時間；(2)超時間輸血例數：血制品從血庫取出到開始輸注>30min例數；(3)輸血不良反應發生例數：包括發熱反應、過敏反應、溶血反應及其他反應(細菌污染反應、輸血相關性急性肺損傷、輸血相關移植物抗宿主病等)[15]。

2 結果

觀察組取血路途時間、血制品在科室存放時間均短于對照組(P<0.05)，見表2。觀察組超時間輸血發生例數102例明顯少于對照組358例(χ2=231.032，P<0.05)。對照組輸血不良反應發生例數20例(過敏反應12例，發熱反應8例)較觀察組的5例(過敏反應3例，發熱反應2例)多(χ2=7.491，P<0.05)。

表2 兩組取血路途時間、血制品在科室存放時間比較

3 討論

將證據付諸實踐是一個積極主動、循序漸進的過程，醫學領域的改進是一個復雜的過程[16]，在實施改進之前需要明確影響改進的因素，同時需要專業知識和技能來促進臨床決策，使改進措施能夠在特定的環境及人群中順利實施[17]，這一觀念與i-PARIHS框架的核心元素相吻合，促進證據應用模式(i-PARIHS)框架將所有在證據應用過程中需要思考、評估、計劃的問題均考慮在內，包括促進、創新、接受者和環境4個核心元素，本文將i-PARIHS概念框架應用于改善輸血時效管理中，護士長是領導者，也是促進者，不僅有專業知識，而且在循證護理和管理領導方面有經驗，可以調動必要的資源，推動證據的實施；對本研究的接受者醫護人員進行調查，針對特定人群，明確需求、行為與認知，根據需求障礙和促進因素，制定準確的實施策略；同時評估實施環境，因地制宜，結合臨床對證據進行適當裁剪，使證據得以在臨床應用。

根據《臨床輸血技術規范》要求，血液由血庫取回科室后應盡快輸注，不得自行儲血，血制品取回后應在30min內開始輸注[18]。但傳統的取血、輸血流程，醫護人員缺乏對輸血時限的認識。在醫院相關培訓中，輸血技術規范貫穿于醫護培訓中，特別是對輸血規范中的核對制度進行嚴格要求與管理，但忽視了血液輸注時限的要求，整個流程局限于輸血科通知取血，臨床護士取血、返回后，準備輸血，使得取血路途時間及血制品在科室存放時間明顯延長，其間無任何電子記錄，只是護士主觀記錄。改善后取血、輸血流程首先使醫護人員掌握血液輸注時限要求，輸血科準備好血制品后通過電腦彈窗通知科室，輸血科通知專門取血人員專梯運送血制品，運送過程中下輸血醫囑、準備輸血，血制品到達科室后直接輸注，同時應用PDA掃描系統對收血及輸血時間掃描，記錄準確時間，供臨床改進使用，明顯減少了取血路途時間及血制品在科室存放時間，使得觀察組輸血前等待時間明顯短于對照組(P<0.05)，且改善后超時間輸血發生例數及輸血不良反應發生例數較改善前明顯減少(P<0.05)，隨著血細胞儲存期的延長，輸血不良反應率呈先降低后升高的趨勢，儲存延長導致血細胞功能和壽命改變，釋放的物質增加輸血不良反應的發生[19]，與這一研究相吻合。

綜上所述，基于i-PARIHS概念框架的干預措施有效縮短輸血前等待時間，降低超時間輸血及不良反應的發生，保證輸血安全，但由于臨床工作的復雜性，不能保證干預效果的持續性，從研究中發現輸注多袋血制品時不能保證每袋血制品都能分次取血，夜間輸血患者，值班人數較少，存在多袋發血情況，勢必會造成第二袋血制品超時間輸注的發生，針對這一問題解決的最好辦法就是分次，少量取血，但同時會增加工作負擔，因此，既能保證血制品安全輸注又不增加工作負擔這一問題是需要持續改進的。