中西醫結合治療壞死性淋巴結炎1例并文獻回顧

霍雷鳴 杜洪喆

天津中醫藥大學第一附屬醫院 國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津市 300381

壞死性淋巴結炎(HNL)又稱組織細胞壞死性淋巴結炎，最早由日本學者KiKuchi和Fujimoto提出，故而又稱菊池病。臨床以發熱、淋巴結腫大和白細胞減少為主要癥狀。HNL實驗室檢查結果無特異性，其確診依賴于淋巴結病理活檢及免疫組織化學結果。西醫治療上抗生素無效，目前臨床首選激素治療。中醫將其歸于“痰毒”“瘰疬”“溫毒”等范疇，中醫藥在臨床治療上有著獨特優勢，初期治療以清熱解毒，散結消腫；后期軟堅散結，養陰清熱。本例患兒治療后體溫恢復正常，淋巴結回縮，白細胞恢復正常，且無臨床不良反應。

1 病例資料

1.1 一般資料 患兒女，14歲，主因“發現頸部腫物8d，發熱7d”于2021年6月30日收入院。患兒入院前查血常規未見明顯異常，疑診“淋巴結炎”，予中藥湯劑及中成藥治療，當日夜間出現發熱，體溫最高達38.2℃，熱勢逐漸上升，4h 1次熱峰，頸部淋巴結逐漸腫大，觸痛明顯，伴皮膚瘙癢，無皮疹、關節腫痛。入院當天復查血常規示“WBC 2.49×109/L、N% 54.3%、L% 35.3%、HGB 119g/L、PLT 124×109/L”，CRP 12.09mg/L，頸部彩超示“雙側頜下腺彌漫性腫大，考慮炎性改變可能，雙側頸部及頜下多發淋巴結腫大”。患兒否認手術、外傷、輸血史等，否認食物過敏史，自訴有頭孢、阿奇霉素過敏史，否認其他相關藥物過敏史。

入院后體格檢查：體溫37.8℃，脈搏90次/min，呼吸25次/min，血壓110/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)；神志清楚，發育正常，營養良好，表情自如。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。雙側頸部、頜下可觸及多枚腫大淋巴結，最大3.2cm×1.0cm，伴觸痛，咽充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，未見分泌物。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。腹軟，不脹，無壓痛、反跳痛及肌緊張，麥氏點(-)，肝脾未觸及。

1.2 診治經過 入院后予磷霉素抗感染、能量合劑支持治療，口服利可君片升白細胞，同時予中藥湯劑以疏風清熱解毒，輔以中藥外敷。治療1周，熱峰較前下降，但時有波動，一般情況可，查體雙側頸部可觸及質地、大小不一的腫大淋巴結，最大3.2cm×1.0cm，肝稍大，脾未觸及。患兒肝腎、心肌、免疫、尿、便等相關檢查正常，鐵蛋白、血沉、乳酸脫氫酶較高。相關病毒檢查如巨細胞、EB病毒、微小病毒B19均為陰性，結核菌素試驗陰性。不除外壞死性淋巴結炎可能性后，與患兒家屬溝通，家屬同意后于7月8日行淋巴結病理活檢以明確診斷。住院治療10d，一般情況可，熱峰較前下降，雙側頸部淋巴結腫大稍減，最大3.0cm×1.0cm，觸痛稍減。復查血常規示白細胞計數稍回升，鑒于無明顯感染癥狀，停輸磷霉素，改予肌注地塞米松5mg，1次/d。后患兒淋巴結病理活檢(樣本編號：B2103628)結果示符合組織壞死性淋巴結炎。遂加量肌注地塞米松7.5mg，1次/d，同時調整中藥內服湯劑。其間患兒體溫漸趨正常，雙側淋巴結觸痛較前減輕，大小較前回縮，最大2.5cm×1.0cm，復查血常規示白細胞計數回升。7月18日，患兒改用口服醋酸潑尼松15mg，3次/d，繼予中藥內服外敷，后患兒體溫平穩，無不適，頸部淋巴結不伴觸痛，較前回縮明顯，復查血常規示白細胞計數及中性粒細胞計數大致正常(見表1)。7月24日，患兒出院，囑其規律停服激素藥物，予中藥湯劑居家口服，1周后復查。后患兒多次復查，雙側頸部淋巴結大小正常，無觸痛，無發熱。

表1 2021年患者住院期間血常規檢查結果

2 討論

壞死性淋巴結炎(HNL)又稱菊池—藤本病，于1972年由日本學者KiKuchi和Fujimoto首次提出[1]。大多數患者以發熱并伴有頸部淋巴結腫大為特征，兒童中報道較少。HNL是一種良性、自限性疾病，病因及發病機制尚不明確，主要存在病毒感染及自身免疫紊亂假說[2]。

目前還沒有明確的診斷標準，實驗室檢查多無特異性。血清學中可檢測到EB病毒，人皰疹病毒6、8型，人類微小病毒B19等相關病毒抗體[3]。影像學檢查如CT、超聲等表現亦是非特異性的，故目前HNL的診斷依賴于病理上的組織活檢。目前西醫治療上并無特效藥，而是以對癥治療為主，抗菌藥物通常無效。目前口服激素是首選方案，治療劑量沒有具體的指導方針[4]。同時亦有研究顯示羥氯喹是另一種治療方法[5]，由于其安全性，可能成為長期、大劑量激素治療的更好替代療法。

本病屬中醫學“痰毒”“瘰疬”“溫毒”等范疇[6]。《太平圣惠方》首次提出“痰毒”病名：“夫痰毒者……之氣相搏，結實不消……皆有痰毒壅致”；《證治準繩》有云“夾癭，為痰毒凝結而成，或結于頸項，或結于耳后，或結于腋下”。“痰毒”之名既闡釋了疾病的致病原因，也反映了該病的發病特點。本病總屬風熱痰毒上壅上焦而發病。

靳汝輝等[7]以166例壞死性淋巴結炎臨床病例研究其證型分布，將HNL臨床證型分為風熱痰毒證、熱毒壅盛證、痰瘀互結證，臨床以風熱痰毒證、熱毒壅盛證多見。本例患兒證屬風熱痰毒證，方選銀翹散合并升降散化裁。方中君藥金銀花、連翹，清熱解毒，消腫散結；化裁升降散之僵蠶、蟬蛻，輔以薄荷、荊芥，以疏散風熱、化痰散結；佐以梔子、葛根、夏枯草、山慈菇以清熱解毒、散結消腫止痛；柴胡、黃芩解表清熱。全方共奏清熱解毒，散結消腫止痛之功。治療10d后，患兒體溫漸趨正常，恐熱毒傷陰，遂臨床選用消瘰丸加減以養陰清熱、軟堅散結。消瘰丸其在淋巴結、外科等相關疾病應用較為普遍，是臨床此類疾病應用祛痰散結法的代表方[8]。方中重用牡蠣，取其消痰軟堅之功；恐其久服損傷脾胃，故予黃芪、三棱、莪術以開胃健脾，脾胃強則有力運化藥力，軟堅散結治其標，養陰清熱治其本，標本同治，痰清熱化，陰虛得養，瘰疬得消。本例患兒經治療，體溫恢復正常，無臨床不適，未有相關臨床藥物副作用。出院后多次復查，淋巴結未見腫大，未見復發。

壞死性淋巴結炎臨床治療當下激素仍是其臨床首選用藥，但激素治療的臨床副作用亦不容忽視，而中醫藥有治療講求辨證施治，有是證用是藥，對于緩解患者癥狀，減少副作用療效顯著。筆者認為，采用中西結合方案治療壞死性淋巴結炎，才能取得更好的臨床治療效果。