分腿俯臥位在經皮腎鏡碎石術中的應用研究*

付昕陽 李仕鈿 徐明振 劉 遠 孫小齊

廣東省開平市中心醫院泌尿外科 529300

經皮腎鏡碎石術(PCNL)是治療≥2cm腎結石的主要術式，可有效清除結石，其臨床療效已被認可，具有創傷小、恢復快、痛苦少等特點[1]。PCNL的傳統體位需在截石位下留置輸尿管導管，再變換為俯臥位后行經皮腎鏡碎石，增加了手術操作，且患者體位變換易增加手術創傷及并發癥，尤其是復雜性腎結石(CKS)的病情較為復雜，易影響清石效果，故如何解決體位問題是臨床關注的熱點[2]。而分腿俯臥位是新型的體位，近年來被應用于PCNL中，有利于提高手術效果而受到關注和重視，但關于其在PCNL治療CKS的效果尚有待探究[3]。對此，本研究對CKS患者給予分腿俯臥位下PCNL治療，探討其有效性及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2022年2月本院復雜性腎結石(CKS)患者140例。納入標準：(1)經泌尿系B超、尿路平片，尿路CT平掃必要時行增強CT或靜脈腎盂造影等檢查診斷為CKS[4]；(2)年齡>18歲、無精神病病史；(3)可耐受PCNL且無相關手術禁忌；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)有嚴重出血性疾病；(2)有心、肝、肺等功能不全；(3)有脊柱病、皮膚病等所致不能俯臥者；(4)孕產婦或有惡性腫瘤者。依據體位分為變位組(n=70)和分腿組(n=70)兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法 兩組均接受同一組醫護人員實施PCNL治療。分腿組給予分腿俯臥位下PCNL治療，即全麻后將患者臀部下移至超出多功能電動分腿式手術床背板下緣并安置成俯臥位，胸、腰部下方墊海綿墊，面部罩上頭托，雙腿自然外展成夾角60°～80°并擱置于腿板固定(見圖1～2)；完畢后調整手術床成頭低臀高位并與水平位呈20°～30°，經尿道置入德國Wolf輸尿管鏡，調整恢復水平位；在避免不必要組織損害下，行輸尿管鏡逆監視下留置輸尿管導管建立人工腎積水后，在超聲引導下行經皮腎穿刺，確認穿刺進入目標腎盞(拔出針芯后可見清亮液體流出)后；置入斑馬導絲，筋膜擴張器沿導絲采用一步法擴張經皮腎通道至16～22F，留置Peer-away薄皮鞘，連接腎鏡及影像系統(見圖3)，行鈥激光碎石或氣壓彈道碎石至<4mm(見圖4)，必要時也可采用雙鏡聯合碎石提高碎石效果；吸出結石、確認取凈后，置雙J管、腎造瘺管，常規退出器械、縫合、預防感染等處理，術后復查超聲或尿路平片確認結石清除情況及雙J管留置情況，一般3～5d拔腎造瘺管，術后2～4周拔雙J管。變位組給予截石位變俯臥位下PCNL治療，即全麻后取截石位，行與分腿組相同的人工腎積水建立，完畢后變換為俯臥位，此后手術操作同分腿組。

表1 兩組一般資料比較

圖1 分腿俯臥位安置(側面) 圖2 分腿俯臥位安置(正面)

圖3 輸尿管鏡下觀察腎通道建立 圖4 經皮腎鏡聯合鈥激光碎石

1.3 觀察指標 比較兩組圍術期指標、清石效果、并發癥。(1)圍術期指標，包括術中出血量及通道建立、手術、排氣、住院時間等。(2)清石效果，包括清石率、再手術率，其中術后1個月復查超聲或尿路平片示無結石或結石直徑<3mm為清石成功[5]。(3)并發癥，包括尿路感染、腎周積液、肉眼血尿、發熱等。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 分腿組術中出血量少于變位組，且通道建立、手術、排氣、住院時間短于變位組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組清石效果比較 分腿組清石率高于變位組(P<0.05)，且再手術率低于變位組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組清石效果比較[n(%)]

2.3 兩組并發癥發生情況比較 分腿組并發癥率為2.86%，低于變位組的11.43%，差異有統計學意義(χ2=3.877，P=0.049<0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

腎結石是臨床最常見、發病率最高的泌尿系統結石(占40%～60%)，其中CKS指鹿角形結石或伴腎臟解剖結構及功能異常的多發性結石，其病情復雜，治療難度大，若未及時治療，可導致腎衰竭、尿毒癥等，嚴重危害患者的生命健康[6-7]。PCNL是治療CKS的優選術式，傳統體位需變換體位才可提供充足術野，便于穿刺、建立手術通道，可導致并發癥、手術時間及創傷增加，影響手術效果[8-9]。而孫杰等[10]研究顯示，在PCNL治療上尿路結石中，采用分腿俯臥位可避免術中體位變換，減少了操作及其對手術的不良影響，提供了更好的手術效果。

本研究對CKS患者行分腿俯臥位下PCNL治療，發現分腿組術中出血量少于變位組，再手術率及通道建立、手術時間短于變位組，清石率高于變位組，表明分腿俯臥位下PCNL可減少CKS患者手術創傷及時間，提高了清石效果。這可能由于傳統截石位變換俯臥位增加了PCNL操作，延長了通道建立、手術時間，且部分結石碎片會漂入輸尿管，導致反復清石，增加了手術創傷并會污染術區，在一定程度上影響了術野，從而影響手術清石效果[11-12]。而本研究采取的分腿俯臥位避免了PCNL術中體位變換，減少了手術操作而縮短了通道建立、手術時間[13]。同時，本研究還對體位進行了改良，如胸、腰部下方墊海綿墊，面部罩上頭托，降低了CKS患者長時間全程俯臥所造成的胸部受壓、血流動力學改變，提高了患者耐受能力，有利于減少患者不耐受引起的不適及異動，且將下肢分離、固定，可進一步減少健側下肢及異動對手術操作的干擾，提高了手術穩定性及可操作空間，使術者可更穩定、安全、高效地完成PCNL清石操作，也可以采用雙鏡聯合碎石，避免了結石碎片會漂入輸尿管所致的反復清石，從而減少了手術創傷，提高了清石效果。

此外，本研究還發現分腿組排氣、住院時間短于變位組，并發癥率低于變位組，表明分腿俯臥位下PCNL可減少CKS患者并發癥，有利于患者術后康復。這可能由于傳統截石位變換俯臥位增加了PCNL對CKS患者的手術創傷及時間，繼而增加了尿路感染、腎周積液、肉眼血尿、發熱等發生風險，導致患者術后康復較慢[14-15]。而本研究PCNL中采取的分腿俯臥位則減少了CKS患者手術創傷及時間，也可以采用雙鏡聯合碎石，提高結石尋找及清石效率，減少了并發癥發生，從而使患者術后更快康復。

綜上所述，分腿俯臥位下PCNL可減少CKS患者手術創傷及時間，提高了清石效果，減少了并發癥，有利于患者術后康復，值得臨床推廣。