經尿道前列腺棒狀水囊擴裂術在良性前列腺增生治療中的療效分析*

宮再興 徐慶剛

江西中醫藥大學附屬醫院泌尿外科，江西省南昌市 330000

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙的常見疾病[1]，主要表現為組織學上的前列腺間質和腺體成分增生，解剖學上的前列腺增大，尿流動力學上的膀胱出口梗阻，臨床上表現為下尿路癥狀(LUTS)及相關并發癥。隨著全球步入老齡化社會，BPH儼然成為重要的危害老年男性健康的社會問題[2]，這一現狀促使泌尿外科醫師從各個層面研究探討，尋求安全、有效、經濟的治療策略。大部分BPH患者最終進展為需要外科手術治療[3]，目前經尿道前列腺電切術(TURP)仍作為治療BPH的金標準，但BPH多發于老齡患者，合并基礎疾病較多，且部分患者對性功能有所需求，在微創和精準醫學雙重發展趨勢下，作為BPH治療創新技術的經尿道前列腺棒狀水囊擴裂術應運而生[4]，本研究通過觀察BPH患者行經尿道前列腺棒狀水囊擴裂術的臨床療效，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月在我院泌尿外科住院收治的46例BPH患者，按照隨機數字表法分為觀察組(擴裂組)與對照組(電切組)，每組23例。兩組患者術前一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有入組患者均簽署手術知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組BPH患者術前基本情況比較

1.2 選擇標準 (1)納入標準[5]：①符合《2019版中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》良性前列腺增生診斷標準。②術前國際前列腺癥狀IPSS評分≥15分，術前生活質量QoL評分≥3分。③前列腺特異性抗原(PSA)<4ng/ml。④經直腸彩超前列腺體積(計算公式：0.52×前后徑×左右徑×上下徑)35～75ml。⑤經腹部超聲或導尿測定膀胱殘余尿量≥50ml。⑥患者具備任意一項或幾項外科手術治療適應證：反復尿潴留，反復血尿，繼發上尿路積水。⑥自愿參加本研究，且簽署知情同意書，愿意配合檢查治療者。(2)排除標準：①合并泌尿道感染、尿路結石、尿道外傷、尿道狹窄者。②前列腺特異性抗原(PSA)≥4ng/ml者。③高度懷疑前列腺癌者。④合并神經源性膀胱等疾病者。⑤合并精神系統疾病者。⑥依從性差，無法按要求復診檢查，或自愿退出實驗者。

1.3 手術方法 觀察組和對照組均采用腰硬聯合麻醉。觀察組：患者取截石位，常規消毒鋪巾。使用金屬尿道探子F24～26擴張尿道后，經尿道插入等離子電切鏡，觀察前列腺增生情況并結合術前B超結果選擇合適型號的擴裂導管。將選好的擴裂導管插入尿道，當有尿液流出時再向膀胱內插入2～3cm，插入導管時用食指在直腸內前列腺尖部向上輕輕抬送輔助插入。直腸指診在前列腺尖部觸到水囊尾端的定位突后，將導管向外拉1.0～1.5cm，暫固定導管不動。先向內囊加壓注水，直至壓力表顯示達到3個大氣壓時停止灌注，此時在前列腺尖部的示指應觸摸到硬邦邦的內囊囊尾。迅速向外囊灌注，使壓力達到3個大氣壓時即停止注水，維持壓力5min(期間壓力下降需補壓到0.3MPa)。整個注水期間，保持向外牽拉擴裂導管，并能在前列腺尖部摸到囊尾隆起，防止其向膀胱劃入。再將內外囊水全部放掉，拔出擴裂導管。等離子電切鏡檢查前列腺擴開情況，必要時止血，留置三腔氣囊導尿管接膀胱持續沖洗，留置4～8d拔管，觀察自行排尿情況。

對照組：患者取截石位，常規消毒鋪巾。使用金屬尿道探子F24～26擴張尿道后，經尿道插入等離子電切鏡，使用等離子電切環在膀胱頸部及精阜之間進行標記，用環狀切割電極于精阜前方切割開腺體至接近包膜間隙,沿間隙向右側剝離右葉腺體至膀胱頸，僅保留5點鐘與頸部相連，再修平抬高膀胱頸，顯露前列腺包膜，將剝離的腺體切割成碎片，修平底板及精阜右側腺體。ELLIK沖吸凈前列腺組織塊，創面徹底止血，留置三腔氣囊導尿管接膀胱持續沖洗，留置5～8d拔管，觀察自行排尿情況。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍手術期相關指標：記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后拔管時間以及術后3個月尿道狹窄和短暫性尿失禁并發癥發生率。其中術中出血量估算方式(結合手術醫生的經驗)：術中出血量≈[術后1h血紅蛋白(g/L)-術前1h血紅蛋白(g/L)]×40ml。

1.4.2 最大尿流率和膀胱殘余尿量測定：記錄兩組患者術前、術后3個月的排尿情況，通過超聲或導尿測定膀胱殘余尿量，尿流動力學檢測最大尿流率，檢測時注意保護患者隱私，盡可能減少外界環境因素的影響。

1.4.3 國際前列腺癥狀IPSS評分：記錄兩組患者術前、術后3個月國際前列腺癥狀IPSS評分，包括7個問題，總分0～35分，分值越高，癥狀越重。

1.4.4 生活質量QoL評分：記錄兩組患者術前、術后3個月生活質量QoL評分，包括7個等級，總分0～6分，分值越高，生活質量越差。

1.4.5 性功能IIEF5評分：記錄兩組患者術前、術后3個月性功能IIEF5評分，包括5個方面，總分0～25分，分值越高，性能力越強。

2 結果

本研究46例患者均手術成功，觀察組中1例患者擴裂后，觀察前列腺12點未撕裂，重復二次擴裂成功。2例患者因前列腺中葉增生明顯，膀胱頸抬高，遂以電切鏡環狀電極切除中葉并修整；1例患者因術中出血明顯，輔助電切鏡電凝止血，因術中聯合使用等離子電切鏡電切電凝，遂將此3例患者從觀察組中剔除。對照組3例因依從性差無法按要求隨診檢查，亦剔除。

2.1 兩組患者手術前后觀察指標比較 單獨組內比對，兩組患者術后3個月的殘余尿量、最大尿流率、國際前列腺癥狀IPSS評分、生活質量QoL評分與術前相比，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者在術后3個月的殘余尿量、最大尿流率、國際前列腺癥狀IPSS評分和生活質量QoL評分方面的差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后觀察指標對比

2.2 兩組患者圍術期相關指標及性功能IIEF5評分比較 與對照組相比，觀察組在手術時間、術中出血量、術后拔管時間、術后3個月性功能IIEF5評分方面顯示出優勢，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術期相關指標及性功能IIEF5評分對比

2.3 兩組患者術后并發癥情況比較 觀察組術后3個月尿道狹窄和短暫性尿失禁的發生率低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥情況對比[n(%)]

3 討論

在世界范圍內，良性前列腺增生的發病率呈整體上升趨勢[5]，且有將近50%的BPH患者合并不同程度的下尿路癥狀(LUTS)[6]。BPH作為一種進展性疾病，在最新的《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》(2019年版)中明顯指出，當合并中—重度LUTS并嚴重影響生活質量BPH患者可選擇外科手術治療，尤其是口服藥物治療無效或拒絕藥物治療的患者[7]。隨著現代微創技術的飛速發展，治療BPH的手術方式層出不窮，患者可選擇的治療方案花樣繁多，綜合患者治療效果的主觀癥狀(如IPSS)、客觀指標(殘余尿量、最大尿流率等)以及并發癥和社會經濟條件等因素，目前BPH的外科治療方式主要包括：經典或改良外科手術方式(經尿道前列腺電切術、切開術、氣化術、等離子、高能水刀、剜除術)、激光治療(鈥激光、綠激光、銩激光、二極管激光)、其他方式(經尿道前列腺棒狀水囊擴裂術、前列腺懸擴術、水蒸氣消融、前列腺動脈栓塞、前列腺內支架)。

由于以上多種術式對圍手術期有較高要求[8],且在治療高危前列腺增生患者[9]時或多或少增加了手術和麻醉風險，故存在一定局限性[10]。探索安全有效且簡便的微創治療方法成為廣大泌尿男科醫生和BPH患者共同愿望。大部分的外科治療手術均是在包膜內行前列腺腺體切除，緩解對尿道的壓迫，解除膀胱頸和后尿道的梗阻，而經尿道前列腺棒狀水囊擴裂術，一改傳統包膜內治療BPH的理念，不切除腺體，利用棒狀水囊擴裂前列腺包膜，通過打開前列腺包膜，釋放壓力，突破包膜束縛，在保留前列腺生殖、性、內分泌和排尿功能的同時，解決了因BPH引起的下尿路癥狀，避免了傳統手術并發癥[11]。

經尿道前列腺棒狀水囊擴裂術具備安全性、療效確切性[12]、操作簡單、宜于向基層推廣等特點。(1)安全性：利用擴裂水囊鈍性擴張，對前列腺的損傷小，恢復快，可最大限度地保留前列腺組織解剖和功能的完整性。本研究結果顯示，觀察組在手術時間、術中出血量、術后拔管時間優于對照組(P<0.05)。由于包膜內術式手術時間長，術中出血多，組織創傷大，故對患者在圍手術期的心肺功能有所要求[13]。經尿道前列腺棒狀水囊擴裂術手術時間短，甚至可以在局部麻醉下進行[14]，術中出血少，對心肺影響小，最大限度降低了麻醉風險和相關并發癥，對于伴有多種基礎疾病，麻醉耐受性差、高齡患者尤其適用[15]。相關研究顯示，對于合并心腦血管及呼吸系統疾病的老年BPH患者，術中、術后并發癥發生概率與麻醉和手術時間呈正相關，有效縮短麻醉、手術時間，能明顯降低手術風險和術后并發癥[16]。值得一提的是，本研究觀察組中1例患者術中出血明顯，本著以患者受益為中心的前提，輔助電切鏡電凝止血，手術順利完成，提示部分BPH患者前列腺血供豐富，可能存在異生血管的風險，行擴裂手術時需兼備電切鏡作為補充，應將患者安全和手術獲益放在首位。(2)療效確切性：經尿道前列腺棒狀水囊擴裂術通過打開前列腺包膜，拓寬前列腺部尿道，形成組織墊，有效阻止兩側葉的閉合，促進前列腺組織萎縮。本研究結果顯示，擴裂術治療BPH患者在術后3個月的殘余尿量、最大尿流率、國際前列腺癥狀IPSS評分、生活質量QoL評分方面與電切術無統計學差異(P>0.05)，且在解除梗阻的同時，避免了對尿道外括約肌的損傷，因術中不存在熱電損傷，術后發生勃起功能障礙的可能性降低[17]，與對照組相比，觀察組術后性功能(IIEF5)評分更高(P<0.05)，對有性要求的BPH患者不失為一種手術方式的選擇。因手術基本不損傷精阜和外括約肌，降低術后尿失禁、逆行射精[18]和尿道狹窄的概率，故術后并發癥發生率低。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組術后尿道狹窄和短暫性尿失禁發生率更低(P<0.05)。有研究顯示，BPH術后恢復情況與炎癥因子密切相關[19]，手術造成的醫源性創傷，誘發機體釋放炎癥因子，影響人體生理和免疫反應。經尿道前列腺棒狀水囊擴裂術創傷小，減少術中應激反應，降低了術后炎癥因子的釋放，減少疼痛介質的分泌，利于患者恢復[20]。觀察組中1例患者因初次擴裂后觀察前列腺12點未撕裂，重復二次擴裂成功；2例患者因前列腺中葉增生明顯，膀胱頸抬高，遂以電切鏡環狀電極切除中葉并修整，提示在行擴裂術前，選擇合適型號導管，對于手術成功率有一定影響。對于前列腺中葉增生明顯或膀胱頸部抬高的BPH患者，擴裂效果較差，存在局限性，需將膀胱前列腺突出度(IPP)納入術前評估手術適應證中，并熟練掌握電切鏡使用技巧，輔助電切術解除膀胱出口梗阻。(3)操作簡單：經尿道前列腺棒狀水囊擴裂術作為我國自主研發且具有知識產權的新技術[21]，術前依據超聲等影像學檢查結合術中電切鏡直視觀察，選擇合適型號的擴裂導管，術中肛門指檢前列腺尖部和定位突，精準定位[22]，在壓力指示器監視下注水撕裂包膜，術后通過電切鏡輔助全面觀察，個體差異化治療，操作簡單，學習曲線短，減輕醫生工作強度，便于醫生掌握，在基層醫療單位手術設備相對拮據的前提下，值得推廣，對進一步提高基層醫生診療水平，救治廣大貧困患者有重大現實意義。

綜上所述，經尿道前列腺棒狀水囊擴裂術是一種安全有效治療良性前列腺增生的微創手術方式，可顯著改善BPH患者殘余尿量、最大尿流率、IPSS評分、QoL評分，手術療效確切，在適用范圍、手術時間、術中出血量、術后并發癥及IIEF5評分方面呈現出優勢，可以作為經尿道前列腺電切術的有效補充。因其易掌握、創傷小、操作簡單、術后恢復快，宜于向基層臨床推廣，但對于前列腺中葉增生明顯或突入膀胱者，前列腺電切術更具優勢。需充分結合IPP選擇術式，且部分患者前列腺纖維化，單純擴裂手術效果差，需輔助電切術，因本研究樣本量小，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步隨訪觀察和評估。