比較2種途徑注入生大黃對重癥急性胰腺炎伴腹內(nèi)高壓患者的影響

樊凰玉，何朝珠，彭 園，徐 琴，熊 丹

(南昌大學(xué)a.第一附屬醫(yī)院急診科； b.護(hù)理學(xué)院； c.第一附屬醫(yī)院消化科； d.第一附屬醫(yī)院心血管科，南昌 330006)

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種臨床較為常見的急腹癥，其發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高,可達(dá)20%[1]。SAP因炎癥因子刺激使腸道麻痹，腸功能減弱，大量腹腔液滲出，導(dǎo)致腹內(nèi)高壓(IAH),當(dāng)壓力持續(xù)升高達(dá)20 mmHg(2.66 kPa)以上且合并器官功能障礙或衰竭時(shí)即可診斷為腹腔間隔室綜合征(ACS)[2]，IAH和ACS的發(fā)生嚴(yán)重影響SAP患者的預(yù)后[3]。

生大黃具有瀉下、通便、利膽等作用，在SAP治療中療效得到肯定。臨床可經(jīng)口服、胃管、空腸管及保留灌腸等途徑給藥，既往研究[4-5]顯示，不同給藥途徑療效存在一定差異。本研究在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，比較經(jīng)胃管和經(jīng)空腸管兩種途徑注入生大黃對SAP伴IAH患者的療效，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科2019年3—12月收治的38例SAP伴IAH患者作為研究對象。患者均符合SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]且腹內(nèi)壓>12 mmHg(1.596 kPa)，排除精神疾病或大黃藥物過敏者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意且簽署知情同意書。按生大黃液的不同給藥途徑分為鼻胃管組和鼻空腸管組,每組19例。2組年齡、性別、BMI、急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評分、床旁急性胰腺炎嚴(yán)重度(BISAP)評分、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)評分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

表1(續(xù))

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療

2組患者均予重癥監(jiān)護(hù)、禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸抑酶、擴(kuò)容補(bǔ)液、抗休克、抗感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、全腹皮硝外敷、營養(yǎng)支持等綜合治療。

1.2.2 生大黃泡制

取生大黃片50 g加入120 mL開水浸泡10 min后去渣提取出生大黃液100 mL，待冷卻至37 ℃，備用。

1.2.3 生大黃液的使用

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，2組入院當(dāng)天注入生大黃液。鼻胃管組經(jīng)胃管注入生大黃液，每天3次，每次100 mL。鼻空腸管組采用床邊盲插法將復(fù)爾凱螺旋鼻胃腸管置入105 cm以上，置管后行床邊腹部平片或腹部立位片確定導(dǎo)管尖端達(dá)空腸后，經(jīng)空腸管注入生大黃液，每天3次，每次100 mL。

1.2.4 腹內(nèi)壓測量

腹內(nèi)壓測量采用膀胱內(nèi)壓力間接測量法[7]。測量前排空膀胱，患者取平臥位，然后向膀胱內(nèi)注入25 mL生理鹽水，通過醫(yī)用三通連接導(dǎo)尿管和測壓器，以腋中線為零點(diǎn)，校零后于呼吸末壓力為膀胱內(nèi)壓力，每4 h測量1次，當(dāng)日腹內(nèi)壓取當(dāng)日所有數(shù)值平均值，單位為kPa。

1.2.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：各項(xiàng)癥狀完全消失，各臟器功能恢復(fù)正常。血清淀粉酶及脂肪酶恢復(fù)正常，無異常體征，假性囊腫等并發(fā)癥得到控制，CT或B超檢查胰腺完全恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：急性胰腺炎癥狀消失，臟器功能部分恢復(fù)，但合并并發(fā)癥如腹腔炎癥、感染未完全恢復(fù)，假性囊腫未完全消失；無效：各項(xiàng)癥狀和臟器功能無改善甚至加重，各項(xiàng)指標(biāo)均到不到好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.6 觀察指標(biāo)

觀察用藥前及用藥后第3、5、7天腹內(nèi)壓；第0、7天的APACHE Ⅱ評分、BISAP評分、SIRS評分、監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間、總住院時(shí)間、出院好轉(zhuǎn)、ACS發(fā)生率及病死率。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料如符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組組間比較采用t檢驗(yàn)；2組不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用兩因素重復(fù)測量方差分析。如不符合正態(tài)分布以中位數(shù)(M)和四分位距(P25，P75)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹內(nèi)壓的比較

2組隨著時(shí)間的變化對患者腹內(nèi)壓值及腹內(nèi)壓下降率的影響見表2。由表2可見，時(shí)間因素對腹內(nèi)壓值及腹內(nèi)壓下降率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腹內(nèi)壓值組別×?xí)r間的交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹內(nèi)壓下降率組別×?xí)r間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組用藥后第0、3、5、7天腹內(nèi)壓值的變化見表2。由表2可見，用藥后第0、7天2組間腹內(nèi)壓值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，用藥后第3、5天腹內(nèi)壓值鼻空腸管組較鼻胃管組低(P<0.05)；腹內(nèi)壓下降率第0、3、5、7天鼻空腸管組腹內(nèi)壓下降率較鼻胃管組高(P<0.05)。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)腹內(nèi)壓值和腹內(nèi)壓下降率的比較

腹內(nèi)壓比較:F時(shí)間=35.855，P時(shí)間<0.001;F時(shí)間×組間=1.605,P時(shí)間×組間=0.196。腹內(nèi)壓下降率比較:F時(shí)間=51.414，P時(shí)間<0.001;F時(shí)間×組間=2.800,P時(shí)間×組間=0.036。

2.2 APACHE Ⅱ、BISAP、SIRS評分比較

用藥第0天、7天時(shí),2組APACHE Ⅱ、BISAP、SIRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組APACHE Ⅱ、BISAP、SIRS評分比較 分

2.3 預(yù)后及住院時(shí)間比較

鼻空腸管組患者ACS發(fā)生率較鼻胃管低、監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間較鼻胃管組低，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但患者出院好轉(zhuǎn)、總住院時(shí)間及病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組預(yù)后及住院時(shí)間比較

3 討論

SAP因大量炎癥因子釋放入血，腸道黏膜屏障功能受損、通透性增加，菌群及內(nèi)毒素移位，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)或全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)生[8]，而腸道屏障功能減弱及菌群變化會加重急性胰腺炎病情[9]。因此，阻斷炎性反應(yīng)，預(yù)防腸功能障礙，防止MODS的發(fā)生是治療SAP的重點(diǎn)[10]。

大黃具有瀉下通便、利膽的作用，在腸道屏障功能和結(jié)構(gòu)的維持和修復(fù)中具有多靶點(diǎn)多層次聯(lián)合效應(yīng)[11]，可促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)，加快細(xì)菌、內(nèi)毒素的外排，限制炎癥反應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)散等作用，是SAP的重要治療手段之一。

本研究通過經(jīng)空腸管與胃管不同途徑注入生大黃液用于SAP合并IAH患者，結(jié)果顯示空腸管組用藥第7天腹內(nèi)壓下降率較胃管組更高，且第3天和第5天腹內(nèi)壓值較胃管組低。其原因可能為經(jīng)鼻空腸管注入生大黃液時(shí)，藥物可直接作用于腸道而發(fā)揮藥效，而經(jīng)胃管注入時(shí)因SAP患者腸蠕動減弱，胃排空延遲，藥物在胃內(nèi)潴留未及時(shí)排入腸道，從而延緩了藥物作用時(shí)間。同時(shí)因SAP合并IAH患者部分會出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，且多數(shù)患者需行胃腸減壓，注入藥物未及時(shí)排空而被吸出或嘔出，從而導(dǎo)致進(jìn)入腸道內(nèi)的有效藥物劑量減少而影響藥物療效。

據(jù)研究[12-15]顯示，APACHE Ⅱ、BISAP、SIRS評分在評估急性胰腺炎患者的嚴(yán)重程度和判斷其預(yù)后具有一定的臨床指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，用藥第7天2組APACHE Ⅱ、BISAP、SIRS評分無明顯差異，可能與觀察時(shí)間較短、自然病程有關(guān)。另外，較鼻胃管組，鼻空腸管組ACS發(fā)生率更低，監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間更短，其原因可能為鼻空腸管組藥物直接作用于腸道，早期促進(jìn)腸蠕動，防止菌群移位和腸源性感染，保護(hù)腸黏膜屏障，恢復(fù)腸功能，預(yù)防ACS發(fā)生，減少監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間。但2組患者總住院時(shí)間和預(yù)后轉(zhuǎn)歸無差異，可能與治療時(shí)間延遲、患者自然病程轉(zhuǎn)歸和常規(guī)積極治療有關(guān)。

總之，在重癥急性胰腺炎伴腹內(nèi)高壓患者中早期經(jīng)鼻空腸管注入生大黃液較鼻胃管注入生大黃液對腹內(nèi)壓降低影響更明顯，但該研究存在因樣本量少而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在一定偏差，其結(jié)果尚需更多更大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。