經會陰三維聯合四維超聲測定肛提肌裂孔面積對子宮脫垂的診斷價值

李淑雯，陳莎珠，韓麗娜

(佛山市三水區人民醫院超聲科，廣東 佛山 528100)

子宮脫垂(UP)多發生于絕經后女性，是盆底障礙性疾病，主要因盆腔韌帶、筋膜、肌肉等松弛，導致子宮支撐力降低[1]。UP病因較多，多次陰道分娩、盆腔手術史、家族史、吸煙史等均可能是誘發UP的重要因素。UP病情較輕者一般無明顯癥狀，嚴重者會出現腰骶部下墜感或疼痛，部分患者會伴發排尿、排便異常，影響患者身心健康[2]。因此，采取有效手段積極診斷UP至關重要。CT、磁共振、超聲等均是診斷UP重要手段，但盆底MRI檢查費用較高，禁忌癥多，患者接納度不高，故應用受限[3]。經會陰三維(3D)超聲能夠清晰顯示盆腔形態、表面特征、空間位置等，能夠獲得盆底軸面影像，且具有操作簡單、無創等優勢[4]。四維(4D)超聲可多角度、多平面成像，在觀察盆腔結構、盆底形態方面有較好效果。但目前關于3D和4D聯合診斷UP的價值鮮見報道。本研究旨在觀察經會陰3D聯合4D超聲測定肛提肌裂孔面積(LHA)對UP的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2022年4月佛山市三水區人民醫院接收的40例確診為UP的患者，納入UP組；另選取同期本院接收后檢查為非UP的健康女性40例，納入非UP組。UP組年齡51～75歲，平均(63.76±4.33)歲；病情程度Ⅰ度13例、Ⅱ度22例、Ⅲ度5例；體重指數(BMI)17.6～25.8 kg·m-2，平均(22.15±1.05)kg·m-2；孕產次數1次18例、≥2次22例。非UP組年齡48～77歲，平均(63.21±4.09)歲；BMI 17.2～26.1 kg·m-2，平均(22.73±1.14)kg·m-2；孕產次數1次15例、≥2次25例。2組年齡、BMI、孕產次數比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1)納入標準：①UP符合《婦產科學(第9版)》[5]中相關標準，且經醫生查體、實驗室檢查及影像學檢查確診；②自愿參與本研究，并簽署知情同意書；③精神正常，意識清晰，能夠配合完成相關研究；④入組近期未服用過雌激素類藥物；⑤無盆腔手術史。

2)排除標準：①伴盆腔占位性病變或生殖系統疾病；②無法進行Valsalva動作；③伴精神系統疾病；④影像學資料不清晰；⑤慢性咳嗽史。

1.3 檢查方法

使用Resona 70B及Resona 8S彩超診斷儀(邁瑞)進行檢查，配備DU-2U及4D容積探頭D8-4U，探頭頻率分別為2～8、3～10 MHz。檢查由高年資、經驗豐富的影像科醫師完成。檢查前，叮囑被檢查者做好直腸、膀胱排空準備，殘余尿量不得多于50 mL，取膀胱截石位檢查，探頭上套一次性無菌套，然后涂抹耦合劑，將探頭置于被檢查者會陰部，掌握好力度，于靜息狀態下時，恥骨下緣到體表距離不到1 cm時，可清晰觀察盆底正中矢狀切面，觀察陰道、直腸等結構。啟動3D模式，獲得靜息狀態肛提肌裂孔(LH)軸平面；指導被檢查者進行Valsalva動作，于最大動作時啟動3D模式，獲得LH切面。然后啟動4D模式，告知被檢查者開始進行Valsalva動作，開始錄像，時間在6 s以上，當被檢查者達到最大動作后，停止錄像。每位被檢查者重復采集Valsalva-3D及4D模式圖像3次，選擇圖像最清晰的一次測量。于盆底正中矢狀、冠狀切面調整X、Y、Z軸，獲取標準的LH平面(即使得恥骨聯合后下緣、尿道、肛管顯示于同一平面上)。于靜息狀態、Valsalva-3D及Valsalva-4D狀態下，測定LHA值，測量3次取平均值為最終結果。UP患者3種狀態下的典型超聲表現見圖1A—C。

A：靜息狀態，膀胱頸活動度增大，可見膀胱膨出，子宮脫垂；B：Valsalva-3D狀態,肛提肌裂孔擴張，LHA 22.89 cm2，未見肛提肌及肛門括約肌斷裂聲像；C：Valsalva-4D狀態，膀胱頸活動度增大，可見膀胱膨出，肛提肌裂孔擴張，肛提肌裂孔面積24.50 cm2，未見肛提肌及肛門括約肌斷裂聲像。

1.4 觀察指標

比較2組于靜息狀態、Valsalva-3D及Valsalva-4D狀態下LHA值差異；繪制受試者工作曲線(ROC)分析經會陰3D聯合4D超聲測定LHA對于UP的診斷價值[曲線下面積(AUC)、敏感度和特異性等]。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組不同狀態下LHA值比較

UP組靜息狀態下、Valsalva-3D和Valsalva-4D狀態下LHA值均明顯高于非UP組(均P<0.001)。見表1。

表1 2組不同狀態下LHA值比較

2.2 經會陰3D聯合4D超聲測定LHA對UP的診斷價值的ROC曲線分析

將UP情況作為狀態變量(1=UP，0=非UP)，將靜息狀態下、Valsalva-3D和Valsalva-4D狀態下LHA值作為檢驗變量，繪制ROC曲線圖(圖2)。結果顯示，靜息狀態下、Valsalva-3D、Valsalva-4D狀態下LHA值單獨及聯合檢測診斷UP的AUC均>0.750，均有一定診斷價值，且以聯合檢測診斷價值更高，且當其cut-off值分別取11.751、18.755和18.535 cm2時，可獲得最佳診斷價值。見表2。

表2 經會陰3D聯合4D超聲測定LHA對UP的診斷價值的ROC曲線分析

1-特異性

3 討論

UP多發于中老年群體，患者若長時間站立或用力咳嗽，可能會導致大小便失禁，失去自我照顧能力，加重不良情緒，心理健康狀況較差，嚴重影響患者身心健康[6]。因此，積極診斷UP十分必要，以對臨床早期治療提供指導。肛提肌包括恥尾肌、髂尾肌，對女性盆腔器官有重要支持作用，可動態調節機體內部膀胱儲尿、大小便功能，一旦其發生形態、功能異常，直接影響盆腔功能，導致UP[7-8]。因此，通過評估肛提肌裂孔形態、完整性等可反映子宮、尿道、盆地支撐結構變化。

盆腔器官脫垂評價系統雖然是目前評估女性盆腔器官脫垂的檢查方法，但無法明確脫垂內容物、解剖結構，不利于臨床今后手術方案的擬定[9]。因盆底組織相對封閉、隱匿，且子宮相鄰組織器官聯系密切，空腔多，常規影像學方法診斷UP靈敏度不高，應用受限[10]。經會陰超聲不斷被用于UP診斷中，進而明確肛提肌裂孔形態及面積變化，與二維超聲比較，3D超聲分辨率更高，可清晰顯示盆底肛提肌及LHA，還可觀察子宮內病灶形態疾病變位置[11]。4D超聲也可自動獲得容積數據，實現多層面、多角度觀察，評估不同狀態下盆腔臟器功能，為臨床診斷提供客觀依據。

本研究結果顯示，UP組靜息狀態、Valsalva-3D和Valsalva-4D狀態下LHA值均顯著高于非UP組(均P<0.001)，說明UP患者在盆腔未承受壓力時(靜息狀態)，LHA仍高于健康女性。原因可能為：UP患者肛提肌結構較健康女性松散，肌力薄弱，難以承受盆腔臟器重力，靜息狀態下仍不健康，若腹內壓升高時，差異更為顯著[12]。該結果也初步說明會陰3D聯合4D超聲測定LHA可能對診斷UP有一定價值。進一步繪制ROC曲線，結果顯示，靜息狀態、Valsalva-3D和Valsalva-4D狀態下LHA值單獨及聯合檢測診斷UP均有一定價值，且以聯合診斷價值最高。分析原因在于：會陰3D超聲可獲得盆底清晰圖像，幫助醫師準確判斷LHA，直觀觀察到受檢者子宮狀態，觀察相鄰組織器官變化，進而診斷UP。但3D超聲難以動態觀察LHA變化，無法精準判斷Valsalva最大動作節點，需重復訓練，評估受檢者配合度[13]。而4D超聲可動態觀察LHA情況，全程動態存儲Valsalva動作，準確判斷最大的狀態。LHA是判斷肛提肌裂孔彈性、順應性的重要指標，可評估盆底損傷、器官脫垂等，因此，通過3D聯合4D超聲可準確評估LHA，診斷UP。但本研究也有局限，如難以要求患者Valsalva動作標準度，需患者高度配合，這也會影響測量結果，今后需排除此方面因素再次驗證研究結果。

綜上所述，經會陰3D聯合4D超聲測定LHA診斷UP的靈敏度和特異性較高，診斷性能較好。