宮內垂直傳播致早產兒皮膚念珠菌感染1例

姚詩晗，李貴平，曹曉寬，楊仙鴻，葉曉秀

(西南醫科大學附屬中醫醫院新生兒科，四川 瀘州 646000)

先天性皮膚念珠菌病(CCC)是一種罕見且通常為良性的疾病，主要表現為彌漫性斑丘疹和丘疹膿皰性紅斑脫屑斑。筆者報告1例出生時患有呼吸窘迫綜合征和皮膚彌漫性斑丘疹病變的早產新生兒，從皮膚、痰及大便培養中分離出白色念珠菌；接受了局部和全身抗真菌藥物治療，臨床改善和皮損消退。早期識別和及時診斷并開始治療以避免全身損害至關重要。

1 臨床資料

患兒母親，32歲，孕5產2，孕35周，因“胎兒宮內窘迫”于2020年12月25日在西南醫科大學附屬中醫醫院行急診剖宮產。孕中期陰道炎未予治療。產前1 d出現低熱，體溫37.8 ℃。血常規示：白細胞(WBC)計數22.29×109L-1，中性粒細胞百分率89.2%，超敏C反應蛋白30.82 mg·L-1。接受頭孢西丁治療。產后36 h雙側腹股溝新發粟米大小密集性膿皰，部分皮損破潰，侵漬發白。產后第3天復查血常規：WBC 23.09×109L-1，紅細胞(RBC)2.88×1012L-1，血紅蛋白(HB)82.0 g·L-1，中性粒細胞絕對值19.58×109L-1，C反應蛋白101.44 mg·L-1。胎盤病理檢查：絨毛膜羊膜炎。羊水培養示：白色念珠菌()。予氟康唑0.4 g靜脈滴注3 d后皮疹消失。

患兒，女，出生后因“全身皮疹伴呼氣性呻吟10 min”收入本院新生兒科。生后反應差，全身粟米樣皮疹，膚色發紺，呼氣性呻吟，肌張力低，心率90 次·min-1，1 min Apgar評分6分，5 min Apgar評分8分，10 min Apgar評分8分，球囊正壓通氣下轉入。查體：體溫36.5 ℃、心率92 次·min-1、呼吸65 次·min-1、血壓65/40 mmHg(1 mmHg=1.133 kPa)、體重2445 g，經皮氧飽和度90%。全身粟米大小麻疹樣皮疹，高于皮面，部分壓之不褪色，可見新發及陳舊性并存，皮疹內未見明顯膿液(圖1A)。

患兒入院動脈血氣分析：pH 7.084，二氧化碳分壓82.7 mmHg(11.0 kPa)、氧分壓89.0 mmHg(11.8 kPa)、乳酸2.1 mmol·L-1、剩余堿-5.2 mmol·L-1。血常規：WBC 22.85×109L-1，RBC 3.98×1012L，HB 135.0 g·L-1，血小板297.0×109L-1，中毒顆粒，C-反應蛋白10.80 mg·L-1。胸部X線片：雙肺透光度減低，彌漫小結節狀密度增高影，雙肺下野見支氣管充氣征，診斷新生兒呼吸窘迫綜合征(圖2)。當日凝血功能、優生十項、心肌酶、大小便常規及腦脊液未見異常。予有創呼吸機輔助呼吸，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染，肺表面活性劑替代治療。生后12 h左眼出現黃色分泌物，球結膜充血，眼分泌涂片示：真菌(+)，足皮疹壓片發現真菌孢子。加用氟康唑靜滴并外擦硝酸咪康唑軟膏。入院第3天，氣管導管內痰培養、眼部分泌物培養報告：白色念珠菌(+)；藥敏：氟康唑敏感。經抗真菌治療51 h后停用呼吸機。第4—5天頭、頸部新發膿皰樣皮疹，腰背部淺表皮膚可見脫皮，足背部見丘疹、膿皰(圖1B—D)。第9天軀干部及四肢皮疹減少，但頭皮又見新發密集米粒大小白色皮疹。頭部皮疹壓片檢查見真菌孢子，繼續抗真菌治療。第16天全身皮疹基本消退，可見脫屑(圖1E)。復查痰培養、大小常規均未見真菌。頭顱B超、振幅整合腦電圖未見異常，新生兒行為神經測評評分正常。新生兒眼底篩查正常，聽性腦干反應：雙耳均未通過。住院17 d出院。

患兒口服氟康唑1個月后門診隨訪全身皮膚皮疹消退，無皮損、色素沉著。血常規，肝腎功正常。聽性腦干反應：雙耳仍未通過。耳內鏡檢查：雙側外耳道見真菌孢子，予以1%水楊酸醇滴耳液滴耳。日齡144 d聲導抗測試、短聲聽性腦干反應(ABR)測試、聽覺穩態誘發反應(ASSR)均未見異常。瞬態誘發耳聲發射(TEOAE)雙耳未通過，眼底篩查正常。日齡155 d復診TEOAE雙耳均通過。日齡188 d隨訪各項發育指標及神經系統檢查無異常。

A：出生后30 min，全身粟栗樣皮疹，部分皮疹破潰、結痂及色素沉著；B：日齡第4天，背部淺表皮膚脫皮；C：日齡第5天，頭頸部紅色丘疹；D：日齡第5天，足背部丘疹、膿皰；E：日齡第16天，全身皮疹基本消退，少許脫屑。

雙肺透光度減低，彌漫小結節狀密度增高影，雙肺下野見支氣管充氣征。

2 討論

CCC是一種罕見的表皮和真皮侵襲性真菌感染。據估計，在新生兒重癥監護室(NICU)0.1%的入院患兒診斷為CCC，常見風險因素包括早產新生兒、胎齡<27周和體重<1000 g[1-3]。其他風險因素包括宮內節育器的存在、產婦宮頸環扎史以及分娩過程中的侵入性操作[4]。其他可能參與CCC的危險因素有胎膜早破和母親產前診斷的真菌性陰道病[5]。有研究[6]報道25%～30%的孕婦妊娠晚期可在陰道分泌物中發現白色念珠菌，其中75%～85%可導致新生兒的感染。真菌進入宮腔及其附屬器導致胎兒感染主要有3種途徑：1)真菌經陰道上行從胎膜破口進入羊水；2)真菌通過小的亞臨床胎膜破口進入宮腔，臨床未能診斷胎膜早破；3)胎膜局部的感染或有潛在的病理性改變使真菌易于穿透及感染完整的胎膜，或通過感染胎盤而感染胎兒[7]。本例患兒母親產前有未治療真菌性陰道炎病，術中診斷合并胎盤植入，術后羊水培養證實念珠菌感染，可能為造成胎兒宮內感染的重要原因。

CCC臨床過程是良性的和自限性的。一般來說，皮膚損傷會在5～20 d內消退；然而，當合并念珠菌敗血癥、腦膜炎、支氣管肺炎、關節炎和心內膜炎時，死亡率高，未經治療的先天性念珠菌病的總死亡率在39%～94%[8]。因此，早期診斷和治療至關重要。本例患兒合并呼吸窘迫綜合征，早期診斷并積極抗真菌治療尤為關鍵。

先天性念珠菌感染很少見，因此難以給予確定的、結論性建議。針對新生兒念珠菌感染，2016年美國傳染病學會更新了相關臨床管理指南[9]，指南建議療程至少2周，而針對有合并癥者，則應根據患兒的臨床癥狀、體征及相關實驗室結果合理選擇治療方案。GEORGESCU等[4]跨越54年，搜集先天性念珠菌病共44例，進行薈萃分析認為：疑似先天性念珠菌病的嬰兒應開始全身抗真菌治療；羊水念珠菌培養陽性者，應在出生前開始早期積極治療。雖然先天性皮膚念珠菌病臨床表現以皮疹較為典型，但常合并其他并發癥，臨床常難與細菌感染相鑒別。因此，早期識別和及時診斷對于開始治療以避免全身損害至關重要。