經鼻高流量濕化氧療在顱腦損傷術后撤機拔管中的應用效果

劉 越，彭菲菲，饒子龍，邵 強

(南昌大學第一附屬醫院a.神經外科； b.重癥醫學科，南昌 330006)

顱腦損傷是外傷患者常見的損傷部位，也是臨床常見的急危重癥，常伴有不同程度的意識和呼吸功能障礙，容易繼發肺部感染，是顱腦損傷常見并發癥，也是導致顱腦損傷患者預后不佳的獨立危險因素，因此，如何加強氣道管理，避免肺部感染尤為重要[1]。首先，應及時撤離機械通氣，避免呼吸機相關性肺炎及肺損傷，其次，加強氣道管理，避免氣管重插和保持痰液充分引流。經鼻高流量濕化氧療(HFNC)是近年來受到廣泛關注的氧療技術，它能提供高流速和穩定氧濃度的氣體，并能加溫加濕氣體，對于急性低氧性呼吸衰竭患者應用HFNC可以改善低氧及預后[2]。本研究對35例顱腦損傷術后患者脫機拔管后選用HFNC方式，取得了良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南昌大學第一附屬醫院2020年10月至2021年10月ICU收治的70例顱腦損傷術后脫機拔管患者為研究對象，按隨機數字表法分為傳統氧療組(對照組)35例和HFNC組35例。對照組：男22例，女13例；年齡18～78歲，平均(42.81±10.42)歲；體重指數(BMI)(22.2±1.2)kg·m-2；格拉斯哥昏迷評分(GCS)(12.34±1.40)分，急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)(5.46±1.68)分；硬膜外血腫16例，蛛網膜下腔出血9例，腦挫裂傷6例，硬膜下血腫4例。HFNC組：男24例，女11例；年齡18～76歲，平均(44.48±12.34)歲；BMI(22.1±1.1)kg·m-2；GCS(12.57±1.23)分，APACHEⅡ(5.57±1.56)分；硬膜外血腫18例，腦挫裂傷7例，蛛網膜下腔出血7例，硬膜下血腫3例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究入選的所有患者均已通過醫院醫學倫理委員會的審查，且征得患者及其家屬知情同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：1)輕中度顱腦損傷術后脫機拔管患者；2)無心肺急慢性病變；3)臨床資料完整；4)無肺部手術；5)無胸部嚴重外傷。排除標準：1)重度顱腦損傷患者；2)循環衰竭患者；3)術前存在呼吸系統基礎疾病；4)年齡小于18歲，大于80歲。

1.3 治療方法

2組患者術后均入ICU監護，脫機拔管后行常規治療。對照組使用鼻導管給氧進行呼吸支持，氧流量1～5 L·min-1；HFNC組應用費雪派克呼吸濕化治療儀進行經鼻高流量濕化氧療，氧流量40～60 L·min-1、氧濃度為30%～50%、溫度為37 ℃設定為初始參數[3]。當患者出現以下任何一種不能耐受的情況時經治醫師將終止試驗，行有創機械通氣：呼吸頻率(RR)>35次·min-1，動脈血氧飽和度<90%，心率(HR)>140次·min-1或較基礎心率上升或降低超過20%，收縮壓高于200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或低于80 mmHg，躁動，出汗，或焦慮[4]。

1.4 觀察指標

觀察2組治療前及治療后1、24、48 h RR、HR、平均動脈壓(MAP)等的變化；比較2組治療后48 h內氣管再插管率。

1.5 統計學方法

2 結果

治療前2組RR、HR、MAP值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后1、24、48 h的RR、HR、MAP值均較治療前顯著降低(P<0.05)，且HFNC組治療后1、24 h的RR、HR、MAP值降低較對照組更為顯著(P<0.05)，治療后48 h的RR、HR、MAP值與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

脫機拔管后48 h內HFNC組再插管1例(2.86%)，對照組再插管6例(17.14%)，HFNC組氣管再插管率顯著低于對照組(χ2=3.968，P=0.046)。

表1 2組治療前后生理指標比較

3 討論

HFNC作為一種新型的氧療模式，能夠產生高流量、穩定氧濃度及加溫加濕的氣體進行呼吸支持，具有以下特點：1)通過高流速氣體沖刷鼻咽部，減少生理死腔，有利于O2和CO2的交換；2)高流速氣體減少患者吸氣努力，有效降低呼吸做功，且持續的高流速氣體能提供低水平的持續氣道正壓，改善肺通氣；3)能夠加溫加濕氣體，達到適宜溫度和濕度，增強氣道黏膜纖毛的清理能力，使氣道分泌物能更好地排出。

SZTRYMF等[5]將HFNC應用于急性呼吸衰竭患者，研究發現，應用HFNC 15 min后，患者指脈氧飽和度和呼吸頻率獲得改善，1 h后PaO2明顯升高，并且治療過程中患者感覺舒適，依從性好，避免了部分急性呼吸衰竭患者有創機械通氣。CARRATAL等[6]報道了5例心力衰竭合并急性肺水腫患者，應用普通文丘里面罩氧療無效后改用HFNC，明顯改善了患者呼吸困難和低氧血癥。YOO等[7]應用HFNC于脫機拔管后呼吸衰竭的患者，研究顯示，HFNC能有效避免患者再插管，提高患者脫機成功率，縮短患者ICU的住院時間。本研究結果也表明HFNC能迅速穩定患者生命體征，增加患者舒適度，有效維持患者氧合，與ROCA等[8]研究結果相似。由此可以看出，HFNC可顯著改善患者呼吸狀況，利于患者早日康復。

急性顱腦損傷患者往往存在意識和呼吸障礙，為了避免低氧血癥和保持呼吸道通暢，常需要有創機械通氣，待病情好轉后撤機拔管，序貫面罩或鼻導管吸氧以維持患者氧合，但部分患者順利撤機拔管后，再次氣管插管行有創機械通氣，延長了患者機械通氣時間，增加患者呼吸機相關性肺炎或肺損傷[9-12]。BROTFAIN等[13]研究顯示，相對于儲氧面罩，HFNC可改善患者拔管后的PaO2/FiO2，提高患者耐受性，減少再插管風險。MAGGIORE等[14]研究報道，急性肺損傷患者撤機拔管后應用HFNC，可明顯改善患者PaO2/FiO2，降低PaCO2，并且能夠顯著減少再插管率。本研究對照組6例再插管患者在氧療過程中出現痰液黏稠、呼吸急促，CO2潴留及低氧血癥，采取措施后均不能改善，不得不二次插管；而HFNC組再插管率患者1例，低于對照組，且差異有統計學意義(P=0.046)，提示HFNC作為顱腦外傷患者術后拔管的序貫治療，可以很好避免患者再插管的發生，縮短機械通氣時間，降低患者的醫療費用，縮短患者住院時間。

此外，由于本研究為單中心研究，且樣本量少，因此，顱腦損傷術后脫機拔管的患者經鼻高流量濕化氧療的效果尚需擴大樣本量、多中心隨機對照研究進一步證實。