余氏膝痹理筋六法配合小針刀治療膝骨性關節炎患者的臨床效果

張濤

龍巖市中醫院 (福建龍巖 364000)

膝骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是由膝關節長期慢性勞損及急性損傷所致的膝關節軟骨退行性改變，屬于中醫“痹病”的范疇。該病的病理變化是指膝關節長期勞損或急性損傷后出現炎癥反應，關節面軟骨出現纖維化和變性破壞，導致軟骨下骨損傷增生，從而引起的以膝關節疼痛、僵硬、功能障礙等為主要癥狀的慢性退行性疾病[1]。隨著我國人口老齡化進程的不斷加快，KOA成為一種常見且多發的嚴重影響老年人生命質量的疾病。據統計，KOA在我國60歲以上老年人中的發病率可達49%，且在女性中的發病率更高[2]。臨床治療KOA患者的方法有很多，如藥物對癥治療、非藥物治療及滿足手術指征的手術治療等。藥物治療的療程較長，患者易產生不良反應；手術治療具有創傷大、費用相對較高等弊端。近年來，中醫手法結合小針刀在KOA治療中得到應用，可迅速有效緩解關節疼痛，改善患者關節功能。基于此，本研究旨在探討余氏膝痹理筋六法配合小針刀治療KOA患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年12月我院骨傷科收治的80例KOA患者為研究對象，將患者隨機分為試驗組與對照組，各40例。試驗組男12例，女28例；年齡45～66歲，平均(49.24±10.12)歲；病程1.2～6.5年，平均(3.45±0.51)年。對照組男10例，女30例；年齡43～65歲，平均(48.19±10.08)歲；病程1.1～7.5年，平均(3.72±0.48)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者了解本研究內容，簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

診斷標準：符合《骨關節炎診治指南(2018年)》[3]中KOA的相關診斷標準，即滿足以下條件中的(1)，同時滿足(2)～(5)中的任意2條：(1)近1個月內反復或持續出現膝關節疼痛；(2)給予膝關節X線片(取站立位或負重位)檢查可見，關節間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變明顯，關節邊緣骨贅形成；(3)年齡≥50歲；(4)晨僵時間≤30 min；(5)活動時伴有明顯的骨摩擦音或摩擦感。納入標準：KOA的X線分級為0～3級。排除標準：伴有較嚴重的器官衰竭；神志不清；難以配合治療或功能鍛煉；有半月板或韌帶損傷史；有膝關節手術史；合并膝關節感染、結核、類風濕等疾病；孕期或哺乳期女性。

1.2 方法

試驗組采用余氏膝痹理筋六法配合小針刀治療。

余氏膝痹理筋六法操作步驟如下。(1)推擦法：推擦膝關節及周圍軟組織3 min。(2)點揉法：操作者用拇指、食指、中指等點揉患者膝關節周圍痛點(注意尋找及治療髕、股髁關節軟骨面的痛點)，每點持續30 s。(3)推髕骨：操作者用雙手手指固定髕骨四角，分別向不同方向推髕骨，每次向一側移動，至極限后維持3～5 s，然后松開，各6次，如髕骨活動度差、移動幅度小，則重點推明顯受到牽掣的方向，并可增加推髕次數。(4)按揉法：選擇足三陽經和足三陰經，以循經走向為主要操作路線，從踝上三寸到大腿根部進行推揉，有陽性反應的經絡可反復按揉；腰臀腿痛患者可循太陽、少陽經繼續上行按揉至腰臀部，并著重點按腰三橫突，行腰部斜扳手法。(5)舒筋法：分為3個步驟進行，第一步，患膝取伸直位，操作者抓握患者踝部，向下拔伸，并在持續拔伸時使小腿適當做小范圍內、外旋活動，當力達到膝部時，停留3～5 s后放松，內、外旋各操作3次；第二步，患膝取伸直位，分別做膝內、外側副韌帶分離試驗，以膝內外側韌帶有緊張感為度，停留3～5 s后放松，內、外側動作各操作3次；第三步，操作者一手扶患者膝關節上方，另一手握踝關節，在痛感不增的情況下緩慢屈伸膝關節，盡可能加大膝關節屈伸活動度，分別在伸屈最大角度位置各停留3～5 s，連續操作3次，對于粘連較重、活動較差的患者，需適當增加舒筋法次數。(6)拍擊法，以足三陰三陽經循行路線為準，自下而上或自下而上用虛掌以輕快手法拍擊，持續約1 min。每周治療3次。

小針刀治療操作步驟如下：選定筋結點、肌筋膜肌痛點及頑固痛點后，常規消毒、鋪巾，操作者佩戴無菌手套，用左手拇指按住選定的進針點，用右手豎持針刀，保持刀口縱軸與人體縱軸平行；然后將小針刀緊貼左手拇指進針，至患者有明顯酸痛感后，對條索狀等結節進行切割松解，至局部張力減輕；操作者需嚴格無菌操作，在進針點操作完畢后再次消毒，并用無菌輸液貼進行包扎。每2周治療1次。

對照組采用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊配合玻璃酸鈉治療：餐后口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20066985，規格：0.1 g)，50 mg/次，2次/d；取2.5 ml玻璃酸鈉(上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準字H20051838，規格：3 ml)，緩慢推注進膝關節腔內，再適當行膝關節被動屈伸10次；注射完畢后，囑患者休息約10 min，每周注射1次。

兩組均4周為1個療程，治療期間指導患者每日進行股四頭肌功能訓練。

1.3 評價指標

(1)疼痛程度：于兩組治療前及治療4周后，分別采用視覺模擬評分法(visual analogue scoring，VAS)評估其疼痛程度；取一條刻有0到10數字的游動標尺，患者根據自身疼痛程度移動標尺數字，分值越高代表疼痛越嚴重。(2)膝關節功能：兩組治療前及治療4周后，分別采用日本骨科協會膝骨性關節炎治療效果判定標準(Japanese orthopaedic association scores，JOA)評其膝關節功能，內容包括疼痛對步行能力的影響，包括步行1 km、500 m、100 m及站立行走有無疼痛等評分，評分0～30分；疼痛對上下樓梯產生影響，自由上下樓梯、使用扶手等分級評分，評分0～25分；膝關節屈曲角度及膝關節強直攣縮程度評分0～35分；膝關節腫脹程度，是否需要穿刺等，評分0～10分。調查問卷總評分100分，總分越高代表功能恢復越好。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組疼痛程度比較

治療前，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療4周后，兩組VAS評分均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較(分，

2.2 兩組膝關節功能評分比較

治療前，兩組JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療4周后，兩組JOA評分均高于治療前，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后JOA評分比較(分，

3 討論

KOA是臨床常見且多發的一種膝關節退行性疾病，發病機制為患者的關節軟骨磨損、彈性降低或喪失[4-5]，導致關節的破壞與修復平衡失調，關節軟骨下骨質受力加重，關節面磨損加劇，且兩者相互作用，導致關節間隙變窄、關節周圍滑膜、關節囊、韌帶、肌肉肌腱等軟組織的勞損與修復失衡，從而使整個膝關節周圍的生物力學失衡[6]，膝關節出現炎癥反應。由于關節軟骨缺乏血管神經，故關節周圍軟組織的破壞及失衡是骨性關節炎患者發生疼痛的來源[7]。患者可出現長期反復發作的膝關節腫痛、活動受限，嚴重影響生命質量，若長期未得到規范診治，可進一步發展，引起關節畸形，從而致殘。

采用非甾體藥物治療時，藥物通過抑制環氧化酶、花生四烯酸等的活性，可緩解患者膝關節疼痛等臨床癥狀，改善膝關節功能，但不良反應較多，且治療后疾病易復發[8]。第二關節腔玻璃酸鈉注射治療可在一定程度上緩解KOA患者的臨床癥狀，但從長期來看，無法從根本上治療疾病，停藥后復發率高，且有部分患者的癥狀會加重[9]。

中醫根據KOA的臨床表現將其歸為“痹病、骨痹”等范疇。中醫認為，膝痹病的外因為感受風寒濕邪等，外邪侵襲關節局部肌表、筋絡，導致氣血阻滯、運行不暢，不通則痛，進而導致關節酸脹、疼痛、麻痹，屈伸活動不利、負重困難；內因則為患者年老體衰，肝腎虧虛、氣血不足，無力推動血液循環，導致血行不暢而發生瘀滯，瘀滯集聚于關節，導致經脈瘀阻，不通則痛[10]。在KOA的發病過程中，骨及軟骨的退變伴有筋的損傷，筋傷則致骨受力不均，加重骨的退變，故在治療過程中，需筋骨并重、筋骨同治。不僅需要通過手法及針刀對筋即膝關節周圍軟組織治療，還需要通過使用如推髕、舒筋等手法緩解髕股關節壓力，使用針刀緩解膝關節周圍軟組織張力，調整骨關節微結構，使其恢復其動態靜態平衡，達到治療效果。

推拿手法可通過局部治療，改善患者關節血液內環境、血液循環及血流動力學，減少局部炎癥因子及堆積，不但有利于緩解患者膝關節周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織痙攣的癥狀，還可恢復其關節的靜態動態平衡，從而減輕關節疼痛，改善其關節功能[11-12]。膝痹理筋六法可通過推擦、點揉、推髕、按揉、舒筋及拍打6種不同的手法，從不同方向修復膝關節周圍的病變軟組織，改善局部韌帶、肌肉及肌腱等組織微循環及血液循環，減少局部炎癥因子，改善并恢復髕骨的正常運動軌跡，從而取得良好的遠期療效[13]。其中，推擦及推髕骨可通過作用于髕骨及周圍軟組織，消除局部軟組織痙攣，松解粘連，恢復膝關節周圍肌腱、韌帶等軟組織彈性，并可在一定程度上降低髕股關節的壓力，達到緩解髕股關節疼痛等癥狀的目的；點揉及按揉法通過對內外膝眼、陽陵泉、陰陵泉及鶴頂、痛點阿是穴等局部穴位通過中醫點按及揉法等手法按試驗組方法進行點按彈撥治療[14-16]，可舒筋理氣、調經通絡、活血消腫等，緩解關節疼痛。其中，舒筋法可理順筋骨、滑利關節、松解粘連，恢復和建立關節的動靜態平衡及應力張力平衡，從而改善關節功能；拍打法可改善局部循環，促進藥物吸收，增加筋膜軟組織彈性，從而更加有效地保護關節[17]。采用小針刀治療KOA的機制為，對膝關節及其周圍軟組織深層病變進行切割和剝離，尤其是較深層、張力較高、需較強刺激的筋結點和肌筋膜肌痛點的刺激，是治療KOA患者的關鍵[7、18]。小針刀通過對深層組織及關鍵點的充分松解，緩解張力，可達到活血通絡、益氣止痛等目的，最終可改善患者臨床癥狀，獲得良好的療效。本研究結果顯示，治療4周后，試驗組VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，余氏膝痹理筋六法配合小針刀治療膝骨性關節炎患者可顯著減輕其疼痛程度，改善其膝關節功能。