吻合器痔上黏膜環切術聯合痔切除術與開放式外剝內扎術治療痔瘡患者的臨床效果

鐘瑜，曾令斌

1 長沙南雅醫院 (湖南長沙 410006)；2 長沙衛生職業學院 (湖南長沙 410006)

近年來，痔瘡的發病率有所升高。痔瘡患者的主要臨床表現為便血、疼痛等，不僅損害患者身體健康，還可導致患者出現焦慮、緊張等負性情緒，嚴重影響其日常工作與生活[1]。大多數痔瘡患者在疾病早期的重視程度不足，不僅耽誤病情，還可引起較多并發癥[2]。目前，臨床對于癥狀典型且有明顯痔核的患者，多采用手術進行根治，可獲得理想療效[3-4]，但在手術方案的選擇上仍無統一標準。開放式外剝內扎術、吻合器痔上粘膜環切術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)聯合痔切除術均為肛腸科臨床的常用術式[5-6]?；诖耍狙芯恐荚谶M一步探討PPH聯合痔切除術與傳統開放式外剝內扎術治療痔瘡患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年12月我院收治的70例痔瘡患者為研究對象，按照治療方法的不同將其分為對照組與試驗組，各35例。試驗組男22例，女13例；年齡28～65歲，平均(44.42±2.55)歲；其中，內痔16例，嵌頓痔10例，混合痔9例。對照組男25例，女10例；年齡29～62歲，平均(44.05±2.84)歲；其中，內痔18例，嵌頓痔9例，混合痔8例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬對本研究內容知情同意，并簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：臨床資料完整；經臨床癥狀表現、指檢及肛腸鏡檢查等綜合檢查確診；符合臨床手術指征。排除標準：嚴重肝腎功能障礙；血液系統疾病；腫瘤、肛門形態或功能異常；手術禁忌證；孕產期女性；肛周感染及其他肛腸疾病。

1.2 方法

對照組采用傳統開放式外剝內扎術治療：患者取側臥位，行硬膜外麻醉后，改為膀胱截石位；常規消毒肛周，擴張肛門，充分暴露痔核；切開肛緣及遠端皮膚，充分剝離曲張靜脈，銳性切除痔核；保持肛管創口呈開放狀，用可吸收線縫合傷口；用紗布對傷口進行覆蓋止血。

試驗組采用PPH聯合痔切除術治療：患者取側臥位，行硬膜外麻醉后，改為膀胱截石位；常規消毒肛周，擴張肝門，充分暴露痔核；依據痔核大小及脫垂情況，利用無損傷鉗牽引肛周皮膚，將痔核置入環狀肛管擴張器中，并加以固定；確定痔核進入針筒后仔細觀察并明確直腸黏膜及齒狀線的邊界，于齒線上4 cm的位置，按照360°縫合直腸黏膜；患者若為女性，需避免縫合陰道；將張開的吻合器置于荷包線上方，將縫線打結，取配套的持線器穿過吻合器，在夾持血管及吻合器關閉的情況下，拉緊荷包縫線，以達到壓迫止血的目的；取出吻合器，檢查黏膜完整性，用可吸收線進行縫合后，退出擴張器；電灼皮損處，鏡檢下確認吻合環的位置；用紗布覆蓋創面止血，術畢。

術后6 h內，兩組均禁食禁飲，并遵醫囑使用抗生素進行抗感染治療。

1.3 評價指標

(1)臨床療效：痊愈，經治療，患者便血、疼痛等癥狀消失、痔核萎縮，鏡檢結果恢復正常；顯效，經治療，患者便血、疼痛等癥狀基本消失、痔核部分萎縮，鏡檢結果顯示黏膜輕微腫脹；有效，經治療，患者便血、疼痛等癥狀有所改善、痔核部分萎縮，鏡檢結果顯示，黏膜仍有腫脹；無效，經治療，患者未達到上述標準；總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)手術指標：觀察記錄兩組手術時間、術中出血量及住院時間。(3)術后肛門出血次數與疼痛程度：比較兩組術后1、3 d肛門出血次數及疼痛程度，其中疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估，分值為0～10分，評分越高表示患者疼痛越明顯。(4)術后并發癥：統計兩組術后并發癥發生情況，包括尿潴留、感染、直腸黏膜下血腫等。(5)術后肛門腫脹程度與每日排便次數：比較兩組術后3 d、術后3個月肛門腫脹程度及每日排便次數；參考蔡華花等[7]研究中使用的肛門周圍腫脹程度評估量表，采用四級計分法評估患者的肛門腫脹程度，結果分為無腫脹(0分)、輕度腫脹(1分，發炎腫脹范圍占肛緣<1/4)、中度腫脹(2分，發炎腫脹范圍占肛緣1/4～1/2)、重度腫脹(3分，發炎腫脹范圍占肛緣>1/2)；本研究在量表應用前進行了預試驗，結果顯示，重測信度系數分別為0.863，內部一致性Cronbach’s α值為0.677，適合本研究。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 臨床療效

試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 手術指標

試驗組手術時間及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較

2.3 術后不同時點肛門出血次數及疼痛程度

試驗組術后1、3 d肛門出血次數均少于對照組，VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后不同時點肛門出血次數及VAS評分比較

2.4 術后并發癥

對照組術后出現4例尿潴留、2例感染、3例直腸黏膜下血腫，并發癥發生率為25.71%(9/35)；試驗組術后僅出現1例直腸黏膜下血腫、1例尿潴留，并發癥發生率為5.71%(2/35)；試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.285，P=0.022)。

2.5 術后不同時點肛門腫脹程度及每日排便次數

兩組組內術后3個月肛門腫脹程度評分與每日排便次數均少于術后3 d，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組組間術后3 d、術后3個月肛門腫脹程度評分與每日排便次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后3 d、術后3個月肛門腫脹程度評分與每日排便次數

3 討論

痔瘡是一種由直腸下端充血血腫所致的肛腸疾病。隨著人們生活、飲食方式的不斷改變，痔瘡的發病率也持續處于較高水平。痔瘡可引起肛門墜脹、便血等癥狀，隨著病程的延長，可能會出現痔贅脫出等癥狀，嚴重影響患者的生命質量。手術切除是臨床治療重度痔瘡患者的有效方法。臨床用于治療痔瘡患者的術式較多，傳統主要采用開放式外剝內扎術，通過手法措施復位脫垂肛墊，并對痔體進行剝離和切除，從而達到治療目的，雖能夠有效切除病灶，保留肛門功能，但是術后麻醉消失后手術創口會帶來劇烈疼痛，且術后切口愈合較慢，同時可能會引起便秘等并發癥，也具有一定的復發率，治療效果較為有限。隨著吻合器設備和技術的不斷發展，其也被應用于重度痔瘡患者的治療中。吻合器痔上黏膜環切術是新型的治療術式，能夠通過環形切除直腸黏膜及黏膜下組織，從而達到治療目的，不僅能夠有效切除病灶，保留肛墊組織，相較于開放式外剝內扎術具有操作便捷、創傷性小等特點，患者術后疼痛程度更輕，能夠降低術后相關并發癥的發生率。

本研究結果顯示，兩組組內術后3個月肛門腫脹程度評分與每日排便次數均少于術后3 d，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組組間術后3 d、術后3個月肛門腫脹程度評分與每日排便次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；可見，無論選擇何種外科手術，都會對患者肛門的正常生理功能產生影響，并給患者帶來不同程度的疼痛。但本研究結果顯示，試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；說明，相較于傳統開放式外剝內扎術，采用PPH聯合痔切除術治療痔瘡患者效果好、安全性高，與桂陽等[8]的研究結果一致。分析其原因為，開放式外剝內扎術治療痔瘡雖可取得一定療效，但創傷大、患者術中出血量多，術后并發癥也較多；而PPH聯合痔瘡切除術不僅可對痔區上方的直腸黏膜組織進行環狀切除，而且可通過吻合器吻合直腸黏膜將脫滑的肛墊可向上懸吊，使其恢復正常解剖位置；另外，利用PPH聯合痔瘡切除術還可切斷引起痔瘡的動脈分支，從而可減少血流量，促使痔核逐漸萎縮。林曉松等[9]采用PPH對210例重度痔患者進行治療，結果顯示，所有患者均成功完成手術，僅有2.4%的患者發生術后出血，有16.7%的患者發生術后急性肛門疼痛，有0.5%的患者發生術后吻合口狹窄。本研究結果顯示，試驗組手術時間及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術后1 d、3 d肛門出血次數均少于對照組，VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；可見，相較于傳統開放式外剝內扎術，采用PPH聯合痔切除術治療痔瘡患者不僅可減少術后并發癥，提高手術安全性和有效性，而且可減少手術創傷性，減輕患者的應激反應，術后患者恢復速度較快。分析其原因為，PPH聯合痔切除術的優勢在于，吻合器環形切除黏膜后形成的傷口為非開放傷口，從而可有效避免術后傷口換藥帶來的疼痛和不適[10]，利于促進患者康復[11]；術后患者能維持肛門的正常生理功能與結構，手術對其產生的負面影響持續時間不長[12-13]。

綜上所述，相較于傳統開放式外剝內扎術，采用PPH聯合痔切除術治療痔瘡患者可顯著提高手術效果，改善患者一般情況，縮短住院時間，并可顯著減輕術后疼痛程度與肛門腫脹程度，降低術后并發癥發生率。此外，本研究還存在一定的不足之處，如納入的樣本量較少、缺乏對高齡痔瘡患者的研究，故而對PPH聯合痔切除術適用范圍的探討還存在一定的局限性，臨床有必要進行進一步的探討研究。