靜脈全麻下兒童寰樞關節半脫位手法治療初步探討

靖剛

淄博市婦幼保健院（淄博市第三醫院）疼痛科，山東淄博 255029

兒童寰樞關節半脫位主要是由于外傷、寰樞關節周圍軟組織炎癥等因素導致的，發病時臨床癥狀多表現為頸部疼痛、肩部疼痛、酸脹等，部分患兒還可能出現頭暈、惡心、頭痛等并發癥[1-2]。隨著生活節奏的加快以及生活習慣的改變，兒童寰樞關節半脫位的發病率呈現逐年上升趨勢[3]。及時、有效的治療是改善患兒預后的關鍵，一旦錯過最佳治療時機，可能引發頭頸歪曲、面部形態改變等后遺癥，嚴重影響兒童的生長發育及日常生活[4-5]。藥物治療是傳統臨床的主要方式，但該方法難以取得理想的療效[6]。近年來床邊持續牽引與手法治療成為治療寰樞關節半脫位的主要方式，本文在2017年10月—2021年10月期間對淄博市婦幼保健院住院的60例寰樞關節半脫位患兒采用不同治療手段進行對比研究，探討手法治療的可行性以及有效性?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院接受治療的60例寰樞關節半脫位患兒，隨機分為牽引治療組和手法治療組，各30例。手法治療組中，男:女=18:12；年齡2~11歲，平均（7.62±2.25）歲；病程1~60 d，平均（25.58±6.39）d。牽引治療組中，男:女=19:11；年齡1~12歲，平均（7.85±2.19）歲；病程 2~60 d，平均（26.03±6.87）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審查。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①入院后接受相關檢查，符合寰樞關節半脫位的診斷標準[7]；②年齡不超過14歲；③無麻醉禁忌證；④患兒家屬同意參與本研究。

排除標準：①合并有其他重大疾病者，如心腦血管疾病，腫瘤等；②有頸部骨折史或手術史者；③神經功能損傷、先天脊椎發育異常、關節類疾病者；④不能配合治療的患兒。

1.3 方法

牽引治療組采用常規牽引治療，具體方法如下：給予患兒靜脈全麻。引導患兒取平臥位，通過枕頜吊帶進行牽引，將患兒肩部適當墊高，維持頸部伸直，頸后放置軟枕，保證頸椎的生理結構。牽引的重量控制在1.5~3 kg，1次/d，持續20 min/次。

手法治療組在牽引治療組基礎上采用手法治療，具體如下：①松解手法。治療時引導患兒取側臥位，醫務人員此時站在患兒頭側，穩定頭部后對枕后部、頸項部、肩胛部進行按壓，對頸部肌肉進行松解，緩解后關節滑膜嵌頓。按壓時應合理控制力度，明確患兒的個體差異，以患兒無痛為標準，兩側交替松解；②仰頭搖正法。治療時引導患兒取仰臥位，醫務人員此時站在患兒腳側，固定患兒肩膀，適當托起患兒下頜與枕部，適當拔伸。隨后再將患兒頭部略微上仰，頭部旋轉至最大角度，與下頜位置同時拔伸，直至復位。復位后對患兒頸部輕輕拿捏，從而對關節進行梳理，1次/d；③引導患兒坐予矮凳上，上身后仰至醫務人員軀干。醫務人員應明確第2頸椎棘突位置，引導患兒頭部略微前屈，再向左或向右擺動，面部朝向另外一側。醫務人員略微下蹲，通過胸部與患兒頭部形成按壓，托起患兒下頜，前臂與手部固定患兒頭頸部，向上提拉并略微右轉，至最大角度后微作超角度扭轉，同時將第2頸椎棘突向左側推移。此時醫務人員會感受到棘突的移動感，部分患兒關節還可能出現脆響聲。復位后通過觸診、影像學檢查等方式進行確認，若未復位則可重新進行手法復位。1次/周。

1.4 觀察指標

①臨床療效。治愈：臨床癥狀完全消失，頸椎已處于穩定狀態，X線片檢查顯示寰樞關節無脫位現象，解剖結構恢復正常；好轉：臨床癥狀有所好轉，頸椎活動范圍相比治療前明顯擴大，X線片顯示寰樞關節結構明顯改善，但尚未完全恢復正常；無效：臨床癥狀以及頸椎情況相比治療前均無明顯變化，X線片檢查顯示寰樞關節仍處于脫位狀態。總有效率=治愈率+好轉率。②疼痛情況。通過NorthwickPark頸痛量表（NPQ）進行評價，得分越高表示疼痛越明顯。

1.5 統計方法

通過SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，其符合正態分布的計量資料以（）表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比

手法治療組總有效率（96.67%）高于牽引治療組（73.33%），差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組疼痛情況對比

治療前，兩組NPQ評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組NPQ評分與治療前相比均有不同程度的下降，且手法治療組下降更加明顯，低于牽引治療組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組疼痛情況對比[（），分]

表2 兩組疼痛情況對比[（），分]

組別手法治療組（n=30）牽引治療組（n=30）t值P值治療前16.45±4.19 16.22±4.76 0.199 0.843治療后5.78±2.21 8.39±3.08 3.771<0.001

3 討論

寰樞關節半脫位是臨床中較常見的疾病類型，寰樞關節具有一定的獨特性，周圍的韌帶、肌群是保證關節能夠正常水平運動的關鍵，同時也能防止關節在運動中出現損傷，有利于維持關節的穩定性[8-10]。其中最主要的韌帶位于齒狀突后方寰樞兩側之間，該韌帶的韌性較強，但不具備足夠的彈性，正常生理狀態下寰樞關節前移最多3 mm，寰椎最多前移5 mm，若前移距離超過5 mm，則表示橫韌帶已完全撕裂，此時齒狀突會適當后移，一旦壓迫脊椎，就會對患者的生命安全造成威脅[11-12]。由此可以看出，寰樞椎的穩定性與韌帶的完整性、周圍肌肉張力有密切關聯，一旦平衡受到影響就可能引發寰樞關節半脫位。目前醫學界認為寰樞關節半脫位的因素主要包括以下3方面：①感染。當機體出現咽后壁局部炎癥時，可能會導致軟組織出現充血水腫、松弛等癥狀，此時齒狀突會后移引發脫位[13-14]；②外傷。當頸部受到外界暴力作用時，也可能出現脫位的情況[15]；③長期的伏案工作、睡眠姿勢不當等，可能會引發單側頸肌緊張、痙攣，導致肌張力平衡被打破，引發半脫位[16]。

寰樞關節處于頭頸的連接處，解剖位置較為特殊，主要由寰樞外側關節、齒狀突前、后關節。根據寰樞關節解剖結構的特點，寰枕關節與寰樞關節之間有明顯的力學差異，寰樞關節主要采用旋轉運動的方式，是頭部、枕部、頸部活動的基礎。有研究人員提出，寰樞關節在運動的過程中是一個復雜的力學運動，其中包括屈伸、側屈、旋轉等，整體的關節功能穩定性較強，但也存在旋轉不穩的風險[17]。還有研究人員指出，當頸部處于正常的生理位置時，頸部各個肌群、韌帶處于平衡狀態，寰樞關節較為穩定，但一旦受到外力或炎癥的影響，肌群與韌帶的平衡狀態被打破，寰樞關節就可能出現半脫位的情況，導致運動功能異常，此時椎基底動脈供血也會受到一定影響，可能引發眩暈、頭痛、惡心等癥狀，部分患兒機體交感神經系統還會受到影響，可能引發惡心、心慌、口周麻木等癥狀[18]。寰樞關節半脫位的誘發因素較多，例如高枕、久視低頭、上呼吸道感染、頸部受害等，此時頸部肌群會受到一定損傷，可能導致脊柱內平衡紊亂，引發寰樞關節半脫位或完全脫位。骨骼與韌帶共同構成了關節支架，是維持關節動力平衡的關鍵，而關節動力平衡是保證關節運動的基礎。有效的手法治療對寰樞關節半脫位具有良好的療效，不僅能對局部攣縮的肌肉、筋膜進行針對性的治療，緩解局部軟組織的緊縮狀態，同時還能調整局部血供，保證內外平衡，為后續的治療奠定良好的基礎。

由于患兒對治療的依從性較差，治療過程中可能出現躁動，增加治療風險，因此本研究對患兒實施了靜脈全麻。結果顯示，手法治療組總有效率（96.67%），高于牽引治療組（73.33%）（P<0.05），這與李倩等[19]使用坐位頸椎旋轉復位法聯合推拿及牽引治療寰樞關節半脫位源性眩暈患者的一項研究中的有效率（92.85%）接近。本研究結果顯示，治療前兩組NPQ評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組NPQ評分與治療前相比均有不同程度的下降，手法治療組下降更加明顯，且低于牽引治療組（P<0.05），王愛紅等[20]學者使用七珠展筋散穴位揉藥治療小兒寰樞關節半脫位，治療7 d及10 d后患兒的疼痛程度得到明顯改善（P<0.05），其結論與本文一致。床邊持續牽引治療是臨床治療寰樞關節半脫位的主要方法之一，能夠通過改善關節移位情況，緩解關節周圍肌肉受到的張力，避免發生肌肉痙攣，同時減輕肌張力，使關節功能逐漸恢復正常[21]。另一方面，適當擴大關節與關節之間的間隙，有利于減輕神經根的壓迫，從而提高患兒的舒適度，維持椎動脈的血流，保證腦供血量[22]。此時通過有效的牽引，能夠促進關節周圍軟組織的康復，但選擇牽引重量時應根據X線片的檢測結果進行選擇。但單純的牽引治療往往難以達到理想的療效，且需要的治療時間較長，會對患兒造成較大的痛苦[23]。因此，本研究在牽引治療的基礎上聯合手法治療。在對患兒進行復位時應注重手法的穩、準、輕、巧，遵循有效、安全的原則。寰樞椎上即顱腦，在此位置進行手法治療具有較大的風險，一旦治療不當可能造成嚴重的后果。因此在治療過程中應當以安全性為原則，臨床醫師在治療過程中應當維持較為穩定的姿勢，在寰樞關節的正?；顒臃秶鷥冗M行復位，明確手法治療的著力點及方向，同時治療時還要合理控制力量，避免用力過猛對患兒造成損傷。

綜上所述，靜脈全麻下手法治療兒童寰樞關節半脫位具有較高的臨床可行性，能夠有效緩解患兒的臨床癥狀，維持寰樞關節的正常結構與功能，同時還有利于減輕患兒疼痛感。