小動脈閉塞性和大動脈粥樣硬化性卒中的危險因素比較分析

童錫寶，黃艷嬌，農曄 ，邱國珍，曹黎明

1.廣西壯族自治區西林縣人民醫院內科，廣西百色 533500；2.深圳大學附屬第三醫院神經內科，廣東深圳 518000；3.深圳大學附屬第一醫院神經內科，廣東深圳 518000

國際上應用最普遍的缺血性腦卒中（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型將卒中分為大動脈粥樣硬化性卒中（large artery ath?erosclerosis, LAA）、心源性腦栓塞、小動脈閉塞性卒中（small artery occlusion, SAO）等，每一種亞型有不同的原因和病理生理學[1]。不同的病因/危險因素可形成不同類型的卒中，尋找出危險因素差異，對疾病的個體化預防及治療有至關重要的作用。針對不同類型的梗死應更多地根據病因和危險因素來治療，而不只是根據梗塞病灶定位來治療[2-3]?；诖?，本研究選擇西林縣人民醫院和深圳大學附屬第三醫院神經內科2019年1月—2020年12月收入的626例急性缺血性腦卒中患者為研究對象，對LAA和SAO卒中的危險因素暴露率和水平進行對比研究，根據其差異來解釋一些臨床現象，并為不同卒中亞型二級預防提供啟示。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇本院收入的626例急性缺血性腦卒中患者作為研究組，另選擇同時期在本院進行體檢的70名健康者作為對照組。根據TOAST分型標準結合患者的梗塞病灶大小（MRI/CT評估）和動脈狹窄程度（頸動脈超聲、MRA、CTA評估）將患者分為LAA組192例，男135例，女57例；年齡32~90歲，平均（64.45±11.55）歲。SAO組271例，男183例，女88例；年齡29~88歲，平均（62.24±10.96）歲。剩余163例患者未完成相關檢查，被剔除，最終選擇463例患者進行觀察。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡為29~90歲的患者；②符合急性缺血性卒中的診斷標準的患者[4]；③發病10 d以內的患者；④符合TOAST分型的LAA組和SAO組標準的患者；⑤能完善影像學[頭顱MRI+MRA/CT+CTA、經胸超聲心動圖、頸動脈彩超、心電圖）及檢驗(空腹血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)、尿酸]的患者。排除標準：①合并心肝腎等重要臟器功能障礙者；②合并凝血功能障礙者；③合并嚴重心律失常、心力衰竭者。

1.3 方法

1.3.1 信息采集及影像檢查設備 詳細記錄所有研究對象的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往史（高血壓、糖尿病、卒中）、住院低密度脂蛋白膽固醇、血Hcy、醫學影像檢查（頸部血管超聲、頭顱MRI+MRA&DWI/CT+CTA）等資料。

采用美國GE 1.5T 超導型磁共振掃描儀、飛利浦公司螺旋CT、飛利浦iE Elite超聲診斷儀進行醫學影像檢查。

1.3.2 各項危險因素及卒中亞型的診斷標準 （1）糖尿病診斷標準：既往有糖尿病病史，或應用口服降糖藥物、皮下注射胰島素等降糖治療，空腹血糖≥7.0 mmol/L，或隨機血糖≥11.1 mmol/L。（2）高血壓診斷標準：患者既往有明確高血壓病史，或缺血性卒中急性期過后非同日3次安靜狀態下血壓升高（收縮血壓≥140 mmHg或舒張血壓≥90 mmHg）。滿足上述兩條之一即可診斷高血壓病。（3）抽煙史：吸煙量>10支/d、時長≥6個月。（4）飲酒史：攝入量≥60 g/d、時長≥1年。（5）卒中亞型診斷標準：卒中亞型根據TOAST分型標準[5]，主要概述如下：①LAA卒中標準。通過影像學檢查發現與腦梗死神經功能缺損相對應的顱內外大動脈閉塞或狹窄（狹窄≥動脈橫斷面的50%），梗死發生是由于動脈粥樣硬化所致。②SAO卒中診斷標準。影像病灶符合腔隙性梗死病灶的定義（病灶最大直徑<1.5 cm，病灶位于基底節或腦干位置），邊界清楚；影像病灶是神經功能缺失的責任病灶。CT/CTA、MRI/MRA的閱片及臨床診斷由兩位高年資的神經內科醫師進行對比分析，當意見存在分歧時，再請上級醫師指導判斷。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較進行t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組高血壓病史、糖尿病史、既往腦梗史、吸煙史、Hcy、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、空腹血糖、收縮壓、舒張壓比較，差異有統計學意義（P<0.05）；LAA組和SOA組高血壓病史、糖尿病史、既往腦梗史、飲酒史例數及糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、空腹血糖、收縮壓、舒張壓水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），但LAA組吸煙史患者占比高于SOA組，同型半胱氨酸水平高于SOA組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 3組各項危險因素比較

3 討論

LAA和SAO兩種亞型卒中許多危險因素的暴露率和暴露水平存在一定的共同性，但也存在一些差異。LAA組的吸煙史發生率和同型半胱氨酸水平高于SAO組。危險因素的差異可能是導致不同卒中亞型的重要原因之一，這為卒中的二級預防指出了重點和方向。

通過文獻檢索及復習得知，卒中的主要危險因素為高血壓、血脂異常、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒、既往卒中史、中風家族史[6]。有研究研討了LAA與SAO缺血性腦卒中高危因素的相關分析，單變量分析得出LAA組吸煙史42.85%、Hcy水平（15.35±4.11）μmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（2.48±0.90）mmol/L與SAO組的34.67%、（12.40±3.78）μmol/L、（2.04±0.69）mmol/L 比較，差異有統計學意義（P<0.05）[7]。本研究結果與其研究一致，得出3組高血壓病史、糖尿病史、既往腦梗史、吸煙史、Hcy、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、空腹血糖、收縮壓、舒張壓，比較差異有統計學意義（P<0.05）。LAA組和SOA組高血壓病史、糖尿病史、既往腦梗史、飲酒史例數及糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、空腹血糖、收縮壓、舒張壓水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），但LAA組吸煙史患者占比（86.41%）高于SOA組（57.56%），同型半胱氨酸水平（14.43±9.93）mmol/L 高于 SOA 組（12.99±10.32）mmol/L（P<0.05）。高血壓促進血管內皮細胞釋放血管活性物質，腦血管收縮張力增加，引起粥樣硬化斑塊破裂，導致腦梗死的發生。糖尿病不僅作用于顱內大血管引起粥樣硬化性病變；同時也作用于小血管引起廣泛的微血管損害并促進血栓的形成[8-9]。高脂血癥可以引起部分凝血因子水平增高、活性增強，使血液呈高凝狀態。尿酸能促進血小板粘附、聚集，形成血栓，尿酸鹽結晶可激活血小板，有增加卒中的可能[10]。對于本研究發現的相同卒中病因要重點預防，應嚴格控制血壓、血糖、膽固醇、尿酸水平，減少酗酒，這不光可以降低大動脈血管閉塞事件，也可減少腦內小血管閉塞性卒中，可謂“一箭雙雕”，故尤其要重視這些共性的卒中危險因素防控[11]。吸煙可促使血小板的堆積和動脈粥樣硬化，煙草燃燒產生的一氧化碳可促進血清總膽固醇的沉積，導致血管內膜增厚，加速動脈粥樣硬化。煙草中尼古丁可使血管收縮，血壓升高，加速動脈粥樣硬化[12-13]。高同型半胱氨酸血癥加速血管內細胞增殖，加重血管重構，也可引起血管功能障礙，導致動脈粥樣硬化[14]。LAA為更嚴重的動脈硬化，故LAA型卒中患者早期復發率及病死率均比SAO高[15]。因此，對于不同卒中亞型的預防要有所側重，如LAA型卒中患者要注意吸煙和高同型半胱氨酸血癥的預防和治療，這也是個體化精準預治的體現[16-17]。中風的危險因素可分為可改變的和不可改變的。年齡、性別和種族是卒中不可改變的危險因素，而高血壓、吸煙、飲食和缺乏身體活動是一些更常見的可改變危險因素[18-19]。這些可控危險因素是本研究干預的重點。

綜上所述，本研究提示吸煙和高同型半胱氨酸血癥為LAA二級預防的重點指標。LAA的吸煙史發生率和Hcy水平比SOA高，這為卒中的二級預防指出了重點和方向。研究結果還需將來前瞻性的多中心大樣本臨床研究進一步證實。