硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產中的麻醉效果與血流動力學分析

王云，劉娟，田偉

山東省婦幼保健院麻醉科，山東濟南 250014

作為當下孕婦分娩中常用的治療手段，剖宮產手術隨著其手術指征的逐步擴大，針對手術過程中治療安全性的要求也逐漸提升[1-2]。處于妊娠期的產婦生理結構出現(xiàn)了顯著變化，且在經過剖宮產麻醉處理后血管維持一種擴張狀態(tài)，無形中增加了圍術期低血壓的發(fā)生概率，致使供向胎盤的血液量有所減少，容易引發(fā)胎兒窘迫等并發(fā)癥[3-4]。剖宮產手術操作中，產婦血液的動力學指標波動十分常見，這對母嬰最終的分娩結局所帶來的影響直接且明確。在這種情況下，麻醉方式的選擇合理與否將決定對血流動力學影響的多少，同時影響母嬰安全結局[5]。局麻、全麻、椎管內麻醉等麻醉處理方式在麻醉效果以及臨床使用上存在著明顯差異[6-7]。硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產手術中應用頻率較高的兩種麻醉方案，當下的醫(yī)學研究對兩者在孕婦剖宮產手術中應用取得的麻醉效果以及對產婦血流動力學指標帶來影響的關注度有所不足。本研究隨機選取于2021年1—12月于山東省婦幼保健院接受剖宮產手術的100例產婦，根據(jù)麻醉方式的不同，分別探討了硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產手術中應用所取得的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院收治的100例剖宮產產婦為研究對象，根據(jù)麻醉方式的不同分為硬膜麻醉組和腰硬麻醉組，每組50例。硬膜麻醉組年齡20~37歲，平均（28.76±4.62）歲；體質量 57~79 kg，平均（66.71±8.54）kg；平均體表面積（1.67±0.17）m2。腰硬麻醉組年齡22~36歲，平均（28.54±8.12）歲；體質量 61~79 kg，平均（67.54±8.12）kg；平均體表面積（1.68±0.11）m2。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。本研究得到本院倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①產婦符合當下的麻醉分級要求；②產婦懷孕周數(shù)為37~42周；③為單胎初次產婦，且全部指標符合剖宮產的要求；④在知曉研究內容后自愿簽署知情同意書，并參與研究。

排除標準：①同時合并糖尿病、高血壓等疾病者；②凝血功能狀態(tài)異常者；③出現(xiàn)胎盤移位問題者；④伴有妊娠合并癥者；⑤惡性腫瘤疾病者。

1.3 方法

接受剖宮產的產婦術前都需執(zhí)行常規(guī)的禁水6 h、禁食8 h操作，患者在術中需要始終借助鼻導管吸入氧氣，氧氣的供給流量始終維持在2~4 L/min水平，且兩組患者均維持相同的術中生命體征監(jiān)測、靜脈通道開放處理方式。

硬膜麻醉組在接受麻醉操作時需要維持側臥體位，并在L2~3椎間隙實施穿刺、置管操作。使用18G硬膜外穿刺針，并在其頭端置管3~4 cm。患者體位變?yōu)檠雠P位后，需要執(zhí)行1%利多卡因（國藥準字H20045249，規(guī)格:5 mL∶0.1 g）的注入操作，在確定患者沒有任何異常情況發(fā)生后，需在產婦的硬膜外腔分次注射5 mL利多卡因，阻滯平面達到T5后需要立即停止注射。

腰硬麻醉組也需維持側臥體位，在其L3~4椎間隙進行穿刺處理，隨后將25G的腰麻針置入其中，退出針芯后，用0.5%的布比卡因（國藥準字H31022840，規(guī)格:5 mL∶375 mg）在腦脊液流出后進行注射操作。醫(yī)護人員完全退出腰麻針后，其頭端置管長度保持3~4 cm即可，在完成操作后，由護理人員幫助患者轉換為平臥體位。

1.4 觀察指標

①兩組麻醉效果。結合目前我國臨床診療質量和技術操作規(guī)范中的相關標準，通常麻醉的效果評價指標可以分為4級：0級表示麻醉操作完全失效，需要對患者使用全身麻醉；1級表示麻醉操作后的鎮(zhèn)痛效果一般，維持一種中等或者持續(xù)狀態(tài)的疼痛，需要進行藥物的輔助麻醉；2級表示麻醉操作為患者帶來較為良好的麻醉效果，但腹肌仍無法做到完全放松，牽拉疼痛感較為輕微；3級表示麻醉操作達到最為理想的鎮(zhèn)痛效果，腹肌維持松軟狀態(tài)，患者在手術操作中始終安靜無反應。②兩組血流動力學指標。包括產婦的心率、收縮壓、舒張壓、心輸出量和每搏輸出量，分別在麻醉前（T0）、麻醉起效（T1）、切皮（T2）、胎兒分娩后（T3）、手術結束（T4）時進行記錄。③麻醉處理后兩組患者的不良反應。包括頭痛、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經檢驗符合正態(tài)分布，采用（）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦麻醉操作效果比較

腰硬麻醉組的麻醉效果顯著優(yōu)于硬膜麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組產婦麻醉操作效果對比 [n(%)]

2.2 不同時間節(jié)點下兩組產婦血流動力學指標比較

兩組各節(jié)點的每搏輸出量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腰硬麻醉組在T1、T2、T3、T4時的收縮壓明顯低于硬膜麻醉組，在T1、T2、T4時的舒張壓也明顯低于硬膜麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組 T0、T1、T2、T4時的心率及T0、T1、T3、T4時的心輸出量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而兩組T3時的心率及T2時的心輸出量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組產婦血流動力學指標對比 ()

表2 兩組產婦血流動力學指標對比 ()

注：與T0比較，*P<0.05

組別腰硬麻醉組（n=50）硬膜麻醉組（n=50）t值P值心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)T0 78.59±8.56 T1(85.25±9.10)*T2(85.01±7.82)*T3 77.98±7.15 T4 80.13±5.15 T0 130.13±14.76 T1(106.36±12.63)*T2(115.35±11.67)*T3(108.96±9.13)*T4(108.99±10.01)*T0 79.51±11.87 T1(62.12±8.31)*T2(64.82±9.34)*T3(61.06±7.51)*T4(64.66±6.27)*(69.35±5.17)*4.081<0.001 79.01±8.36 0.248 0.804(88.13±8.99)*1.592 0.115(85.28±8.18)*0.169 0.866 81.01±8.02 1.994 0.049 81.82±9.82 1.078 0.284 130.65±13.98 0.181 0.857(122.64±11.03)*6.865<0.001(128.56±11.75)*5.640<0.001(122.35±15.01)*5.389<0.001(115.61±5.71)*4.062<0.001 79.23±13.52 0.110 0.913(68.31±10.27)*3.313 0.001(69.15±10.12)*2.223 0.028(63.16±7.82)*1.370 0.174

續(xù)表2

2.3 兩組產婦麻醉處理后的不良反應發(fā)生率對比

腰硬麻醉組的不良反應發(fā)生率明顯低于硬膜麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組產婦麻醉處理后的不良反應對比 [n(%)]

3 討論

剖宮產治療手段的應用可以規(guī)避產婦自然分娩胎兒時出現(xiàn)的劇烈疼痛或難產等問題，再加之其安全系數(shù)逐漸提升，成為當下臨床分娩中的常見手段[8-10]。在剖宮產手術中，麻醉方案的選擇科學、合理與否對患者血流動力學指標、麻醉效果、母嬰安全都會帶來直接且明顯的影響[11]。硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產中的應用頻率始終居高不下，但兩者的效果卻存在一定差異。從麻醉效果指標來看，腰硬麻醉組麻醉效果3級比例（66.00%）明顯高于硬膜麻醉組(44.00%)（P<0.05），證明腰硬麻醉組患者的麻醉操作效果明顯好于硬膜麻醉組。這與谷梓毓等[12]的研究結果“麻醉優(yōu)良率（92.86% vs 73.81%）”保持一致。研究中認為硬膜外麻醉方式鎮(zhèn)痛效果好，可有效避免手術牽拉操作引起的疼痛感，可控性較強。在其研究中，主要觀察麻醉后的麻醉效果級別，結果證明使用腰硬聯(lián)合麻醉的觀察組較參照組麻醉效果3級比例明顯更高（P<0.05）。從不良反應這一層面來看，腰硬麻醉組的不良反應發(fā)生率（4.00%）顯著低于硬膜麻醉組的16.00%（P<0.05）。這與馮麟等[13]的研究結果“不良反應發(fā)生率2.70% vs 12.16%”保持一致，在其研究中同樣針對腰硬聯(lián)合麻醉使用后的不良反應發(fā)生概率進行收集、對比，以頭痛、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)為主要癥狀，兩組患者數(shù)量均為70例，腰硬聯(lián)合麻醉的對照組不良反應例數(shù)為9例，實施硬膜麻醉的參考組不良反應例數(shù)為17例，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組各節(jié)點的每搏輸出量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腰硬麻醉組在T1、T2、T3、T4 時 的 收 縮 壓 [（106.36±12.63）、（115.35±11.67）、（108.96±9.13）、（108.99±10.01）mmHg]明顯低于硬膜麻醉組[（122.64±11.03）、（128.56±11.75）、（122.35±15.01）、（115.61±5.71）mmHg]（P<0.05），在 T1、T2、T4 時 的 舒 張 壓 [（62.12±8.31）、（64.82±9.34）、（64.66±6.27）mmHg]也 明 顯 低 于 硬 膜 麻 醉 組[（68.31±10.27）、（69.15±10.12）、（69.35±5.17）mmHg]（P<0.05）。兩組 T0、T1、T2、T4的心率及 T0、T1、T3、T4的心輸出量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而兩組T3時的心率及T2時的心輸出量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在相關研究中探討腰硬聯(lián)合麻醉應用于妊娠高血壓產婦剖宮產中對血流動力學的影響，實施腰硬聯(lián)合麻醉的對照組的舒張壓和收縮壓在T1、T2、T3、T4 4個節(jié)點上明顯好于參考組[收縮壓：（115.2±10.6）、（112.8±9.5）、（111.5±12.1）、（121.5±13.5）mmHgvs（109.8±11.1）、（101.8±12.8）、（102.2±14.3）、（110.5±12.8）mmHg，舒張壓：（69.8±10.5）、（67.1±8.3）、（68.6±8.2）、（70.2±9.2）mmHgvs（67.5±10.1）、（59.6±14.0）、（59.4±11.0）、（65.9±9.2）mmHg][14-16]。

綜上所述，剖宮產手術實施中應用腰硬聯(lián)合麻醉方案，不但有著優(yōu)秀的麻醉效果，且對患者血流動力學的影響有所削減，能降低不良反應的發(fā)生概率，推薦為剖宮產手術中的首選麻醉方式。