克氏針“No-touch”技術在跟骨骨折外側L形切口中的應用

廖正文，黃承夸▲，文能

(1.右江民族醫學院附屬西南醫院暨百色市人民醫院創傷骨科，廣西百色 533000；2.右江民族醫學院附屬西南醫院暨百色市人民醫院隆林分院外二科，廣西隆林 533400)

跟骨骨折是最常見的足部骨折之一，占全身骨折約2%，超過70%為關節內骨折，多為高空墜落傷[1]。累及關節面的跟骨骨折最佳治療手段首選仍是手術治療[2]，而外側L形切口是臨床最常用的手術入路，它具有顯露充分，解剖層次清楚，局部血管、神經較少，能夠直視下復位距下關節面，且利于放置鋼板內固定物等優點。但由于跟骨與周圍軟組織解剖特殊，軟組織血供較差，且多為高能量損傷，導致局部軟組織挫傷，再者手術過程中反復、過度牽拉皮瓣等因素，易導致術后切口并發癥的發生(切口紅腫、感染、壞死等)[3]。本文從百色市人民醫院隆林分院外二科2019年7月—2021年6月收集共50例SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型閉合性跟骨骨折患者進行分組研究，探討克氏針“No-touch”技術在跟骨骨折外側L形手術切口中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取百色市人民醫院隆林分院外二科采用外側L形切口入路治療跟骨骨折患者50例，男32例，女18例；年齡25～56歲，平均年齡34歲。致傷原因：高空墜落傷41例，其他9例。納入標準：⑴25歲<年齡<56歲；⑵SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型閉合性跟骨骨折；⑶經過影像學證實關節面塌陷>2 mm骨折；⑷采用標準化外側L形入路切開復位內固定術；⑸局部皮膚完整；⑹由同一組手術團隊完成；⑺同意參與本項研究，并簽署知情同意書。排除標準：⑴開放性骨折；⑵手術部位局部皮膚不完整；⑶合并糖尿病、下肢血管疾病、存在長期吸煙史患者[4]。根據Sanders分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型21例，Ⅳ型14例。隨機分成實驗組、對照組，每組25例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。實驗組為切取皮瓣后利用3枚1.5 mm克氏針“No-touch”技術牽拉顯露術野，對照組為常規切取皮瓣后由助手拉鉤顯露術野；手術由科室同組手術團隊完成。

1.2 手術方法入院后完善相關術前常規檢查，并要求患者行跟骨側位、軸位X線片、CT三維重建檢查、下肢血管彩超檢查；予患肢抬高制動、冰敷、七葉皂苷鈉等治療，手術時間為局部消腫，體格檢查出現“皮紋征”[5]后進行，一般傷后5～7天。在硬膜外或全麻、神經阻滯麻醉下進行，患者取側臥位，兩腿間墊枕頭，大腿近端上氣壓止血帶(壓力根據患者性別、年齡、下肢粗細可適當調整)。術前標記外踝、跟腱、跟骰關節，設計外側L型切口，取外踝后緣與跟腱后1/3至足外側紅白皮膚交界處上方，延伸至跟骰關節，拐角處取圓弧狀[5]。使用10#刀片切皮，有齒鑷夾持全層切取皮瓣，銳性分離骨膜，切開腓骨長短肌腱鞘并牽開肌腱，切開距下關節囊，顯露距下關節、跟骰關節，全程避免使用電刀。實驗組利用3枚1.5 mm克氏針分別于皮瓣下位于距骨、腓骨尖、骰骨置入[6]，折彎克氏針牽拉(阻擋)皮瓣，顯露術野，完成手術。對照組采用同樣切口及切取皮瓣方法由助手利用拉鉤牽拉皮瓣，顯露術野，完成手術。

注：A為手術切口設計；B為利用3枚1.5 mm克氏針牽拉固定皮瓣顯露切口；C為手術結束后切口情況；D為術后康復情況

1.2.1 術中記錄(1)主刀醫生對術野顯露質量、范圍滿意度；(2)手術時間(手術開始到手術結束時間)。

1.2.2 術后處理圍手術期使用頭孢唑林鈉預防感染，七葉皂苷鈉消腫，術后第二天常規無菌傷口換藥，術后48小時拔除引流條，術后72小時使用紅外線理療燈照射治療(每次20 min，每天3次)。

1.3 觀察指標(1)術中兩組術野顯露質量、范圍滿意度；(2)手術時間；(3)術后2周內切口并發癥發生情況；(4)術后6個月美國足踝外科協會(AOFAS)踝與后足評分系統評分。

2 結 果

2.1 術野滿意度差異對比根據術中主刀醫生對術野滿意度統計，依照手術切口顯露范圍及維持切口顯露的穩定性為標準，實驗組切口顯露情況明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 術野滿意度調查統計(n)

2.2 手術時間對比實驗組手術時間明顯較對照組短，兩組比較差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

2.3 術后隨訪對比術后隨訪6個月，通過AOFAS評分對比結果表明，實驗組AOFAS評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間及隨訪6個月后AOFAS評分的比較

2.4 術后并發癥對比兩組術后切口并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術后切口并發癥發生情況對比(n，%)

3 討 論

跟骨骨折是足部骨折常見病，且大部分為關節內骨折，大部分需要手術治療，而足外側L形入路是最常用的手術入路之一[7]，其特點為切口顯露充分，學習曲線較短，提高術中關節面復位質量及方便安放內固定材料等優勢。但因跟骨及周圍組織解剖上的特殊性，周圍軟組織血供較差，且高能量損傷可使其周圍軟組織挫傷和術中醫源性軟組織挫傷等因素，術后易出現切口并發癥的發生(切口皮緣紅腫、壞死、感染等)。所以術中保護皮瓣血運、預防皮瓣挫傷尤為重要，而縮短手術時間和減少醫源性損傷可以有效保護皮瓣血運和預防皮瓣挫傷的目的。術中利用克氏針“No-touch”技術可有效保護皮瓣，避免人為反復、過度牽拉導致皮瓣挫傷，影響血運；又能充分顯露手術野，利于術中復位及放置內固定物，明顯縮短了手術時間。實驗組手術時間均可控制在一個止血帶內完成手術，避免反復上止血帶及切口暴露時間過長，影響皮瓣血運及術后切口并發癥的發生。術中由助手拉鉤牽拉皮瓣顯露切口，具有不可控的人為因素，牽拉力度無法量化，故術中對助手牽拉技術要求很高。

本研究結果顯示：實驗組手術時間較對照組明顯縮短，術野滿意度、術后6個月AOFAS評分明顯優于對照組，術后切口并發癥發生率也低于對照組。證實術中利用克氏針“No-touch”技術可充分顯露術野，有利于術中復位及放置內固定物，從而縮短了手術時間。

以往對于跟骨骨折外側L形入路手術，有經驗的手術醫師對皮瓣血運雖有一定的保護意識，但未能有很好解決方案，仍為傳統人為拉鉤完成手術。近年來，國內外相關文獻報道中，李兵兵[8]和BUZZI等[9]于報道中提到在跟骨骨折手術治療中利用克氏針“No-touch”技術，但方法各異，未形成統一認識。有些學者認為選擇在距骨前后及骰骨置入2～3枚克氏針，有些學者則選擇2.0 mm克氏針。通過本研究及大量手術例數支持，本人認為選擇3枚1.5 mm克氏針分別于皮瓣下位于距骨、腓骨尖、骰骨置入更利于顯露手術切口。理由：1.5 mm克氏針較2.0 mm克氏針細，術中手動折彎更輕松，對骨道破壞更小，且也達到阻擋皮瓣的效果；距骨、腓骨尖、骰骨位于L形皮瓣的對角線，置入克氏針后折彎阻擋皮瓣顯露切口范圍更大，更利于術中操作，減少手術時間。但利用克氏針阻擋皮瓣也存在不足，因其阻擋皮瓣力度恒定，且較大，不能間斷放松皮瓣，釋放皮瓣壓力，如手術時間過長(超過90 min)，存在加重影響皮瓣血運的風險[10]；故如手術時間超過1.5 h，建議拔除克氏針，解除皮瓣壓力，放松15 min后如有需要再繼續置入，避免出現影響皮瓣血運的現象。

克氏針是骨科中最常用的一種內固定材料，其材質為不銹鋼和鈦合金兩種，在骨科手術中應用極為廣泛，具有創傷小、價格便宜等優點[11]。克氏針“No-touch”技術在跟骨骨折外側L形切口中具有操作簡單、效果確切、價格便宜等特點。利用電鉆作為動力系統，將克氏針植入相應位置，折彎即可阻擋皮瓣，術后徒手即可拔除。但術中仍需注意避免克氏針傷及局部血管、神經[12]，術后拔除克氏針避免暴力，防止克氏針斷裂殘留等風險。

綜上所述，克氏針“No-touch”技術在跟骨骨折外側L形手術切口中的應用相對傳統人為拉鉤具有明顯優勢，可有效縮短手術時間、不增加切口并發癥的發生率及充分顯露術野。在骨折復位質量及術后AOFAS評分中，也具有明顯優勢。