內鏡逆行胰膽管造影聯合腹腔鏡膽囊切除術同期治療膽囊結石合并膽總管結石的有效性和安全性

徐衛兵，朱 晶，李晶晶，唐明星*

（1.蘇州廣慈腫瘤醫院普外科；2.蘇州廣慈腫瘤醫院內鏡室，江蘇 蘇州 215128）

隨著近年來生活水平的提高，膽囊結石合并膽總管結石發病率有明顯上升的趨勢，部分患者可在進食后出現腹部隱痛、不適癥狀，當結石阻塞膽囊管時會出現膽絞痛癥狀，當結石墜落進入膽總管時，患者可出現右上腹絞痛、寒顫、發熱、黃疸等癥狀。目前臨床常采用內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）進行治療，該手術具有恢復快、創傷小的優點，可有效緩解患者臨床癥狀，促進患者康復，但手術時機不同可能對于患者的臨床療效造成一定的影響[1-2]。臨床較為常見的是采用二期手術進行治療，可達到一定的臨床效果，但患者需進行兩次手術、兩次麻醉，可對患者的心理狀況與機體血流動力學造成不利影響，降低患者的手術依從性，而采用同期手術一次性取出膽總管結石與切除膽囊，可最大程度地減輕患者的病痛，降低醫療費用，降低兩次麻醉風險，對患者機體的損傷與心理健康狀況影響較小[3-4]。為促進患者的預后恢復，并為手術的臨床應用提供一定的指導意義，需選取最為合適的手術時機。故本研究旨在探討ERCP聯合LC同期治療膽囊結石合并膽總管結石對患者臨床療效與血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）的影響，并分析其安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2022年5月蘇州廣慈腫瘤醫院收治的60例膽囊結石合并膽總管結石患者作為研究對象，依據隨機數字表法分為對照組與觀察組，各30例。對照組患者中男性13例，女性17例；年齡39～68歲，平均（55.03±8.42）歲；病程1～3年，平均（2.43±0.26）年。觀察組患者中男性12例，女性18例；年齡38～70歲，平均（55.00±8.40）歲；病程1～4年，平均（2.45±0.23）年。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行比較。診斷標準：符合《消化系統疾病鑒別診斷與治療學（第2版）》[5]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；入院經醫學影像學檢查確診者；臨床癥狀為腹痛、膽絞痛者；既往無造影劑過敏史者等。排除標準：有手術禁忌證者；凝血功能異常者；合并心、肝、腎等功能嚴重不全者；有同類手術治療史者等。本研究經蘇州廣慈腫瘤醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法兩組患者術前禁飲、禁食，保持空腹狀態6～8 h。對照組患者先進行ERCP，術后48～72 h進行LC術。囑患者行仰臥位，麻醉后選擇左側俯臥位，由口進內鏡至患者的十二指腸處，找到十二指腸“乳頭”開口，在導絲引導下插管造影，確定結石的位置、數量及大小，取結石，術中手術視野較差時進行柱狀球囊擴張，以開闊手術視野，取石后再次進行造影，確定無殘余結石后放置鼻膽管，退鏡；于ERCP術后48～72 h行LC手術，患者取仰臥體位，全麻后，在臍下作一觀察孔，在劍突下部位和肋緣下右鎖骨中線部位分別作一操作孔，將腹腔鏡經觀察孔置入腹腔，操作孔置入鈦夾、電凝勾；觀察腹內情況，找到膽囊，充分暴露膽囊管與膽囊動脈，然后用鈦夾夾閉膽囊管與膽囊動脈，用電凝勾將膽囊管和膽囊動脈切斷，再將膽囊從膽囊床進行剝離，用鉗子從劍突下的操作孔取出膽囊，縫合切口。給予觀察組患者ERCP后直接進行LC手術治療，無需二次麻醉，其余操作內容同對照組。術后進行生命體征監護，根據患者恢復情況逐步開始飲食，可給予低脂半流質、低脂全流質食物，逐步過度進行普通飲食，并調整每日進食量。兩組患者均于術后隨訪1個月。

1.3 觀察指標①臨床療效。治療后參照《消化系統疾病鑒別診斷與治療學（第2版）》[5]對兩組患者的臨床療效進行評價并比較。顯效：術后24 h經醫學影像學檢查發現結石陰影消失，患者臨床腹痛、膽絞痛等癥狀消失；有效：術后24 h經醫學影像學檢查發現結石陰影相較于術前減少，僅剩少量結石，患者臨床腹痛、膽絞痛等癥狀有所改善；無效：術后24 h經醫學影像學檢查發現結石陰影相較于術前無變化，患者臨床腹痛、膽絞痛等癥狀無改善甚至加重。總有效率=顯效率+有效率。②手術相關指標。將兩組患者的手術總時間、術中出血量進行統計、比較。③營養狀況。術前與術后1個月采集兩組患者的空腹靜脈血2 mL，分離血清（3 000 r/min，15 min），采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清PA、ALB、Hb水平。④并發癥。統計術后1個月內兩組患者的并發癥（術后出血、膽漏、急性胰腺炎、切口感染）發生情況，并進行比較。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，臨床療效與并發癥為計數資料，以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；手術總時間、術中出血量及血清PA、ALB、Hb水平為計量資料，采用S-W法檢驗，對于符合正態分布的計量資料以( x?±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較術后1個月觀察組患者臨床總有效率（93.33%）較對照組（90.00%）升高，但組間經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者手術相關指標比較觀察組患者住院時間較對照組顯著縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者手術總時間、術中出血量經比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較( x?±s)

2.3 兩組患者營養狀況比較術后1個月兩組患者血清PA、ALB、Hb水平均顯著高于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但術后1個月兩組患者血清PA、ALB、Hb水平經比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者營養狀況比較(g/L，?±s?)

表3 兩組患者營養狀況比較(g/L，?±s?)

注：與術前比，*P＜0.05。PA：前白蛋白；ALB：白蛋白；Hb：血紅蛋白。

組別 例數 PA ALB Hb術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 30 221.74±37.25 315.85±41.28* 28.41±3.32 40.76±5.28* 113.27±16.79 135.45±17.26*觀察組 30 223.41±35.67 326.77±45.24* 28.57±3.45 41.84±5.17* 114.35±15.56 137.62±18.13*t值 0.177 0.977 0.183 0.800 0.258 0.475 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較術后1個月內兩組患者術后出血、膽漏、急性胰腺炎、切口感染并發癥總發生率經比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石的形成是由于久坐、缺乏運動、低纖維飲食、肥胖等多種因素引起的消化疾病，嚴重者會出現化膿性腹膜炎、休克等，對患者的生命安全造成嚴重威脅。ERCP聯合LC作為臨床上治療膽囊結石合并膽總管結石的有效方法之一，臨床應用較為廣泛，ERCP是消化內科的一項重要診斷和治療手段，主要原理為經口通過將內鏡插入到十二指腸降段，并尋找出十二指腸乳頭部，經十二指腸乳頭進入膽總管，在X線透視下注射造影劑造影，易于確定結石的大小、數目及活動度，有利于膽總管結石的清除，因術后部分患者機體應激反應較強，不利于馬上進行下一項手術，故通常在ERCP術后48～72 h進行LC手術，而兩次手術又會對機體再次產生損傷，不利于患者的術后恢復[6-8]，因此探討最佳手術時機對于減輕患者機體損傷，促進患者恢復尤為重要。

ERCP聯合LC同期治療，可將患者膽總管處結石進行有效清除并切除膽囊，只需要一次手術，進行一次麻醉，可減輕患者的心理壓力，更有利于患者的術后恢復[9-10]。本研究結果顯示，術后1個月觀察組患者臨床總有效率較對照組升高，但組間經比較，差異無統計學意義；觀察組患者住院時間較對照組顯著縮短；兩組患者手術總時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義，表明膽囊結石合并膽總管結石患者采用ERCP聯合LC同期與二期治療均可達到一定的臨床效果，相比于ERCP聯合LC二期治療，同期治療可縮短住院時間，使患者盡早回歸至正常生活。

因受疾病的影響患者術前普遍營養狀態較差，另外ERCP聯合LC手術過程中會加速蛋白的消耗，再加上手術使進食受限而影響患者的營養攝入，而營養狀態的快速恢復有利于病情的恢復，營養狀況指標可直接體現患者術后的恢復效果，PA是體內蛋白質代謝的比較敏感的指標，其代謝周期相對較短，可以很好地反映出最近的營養狀態；ALB是肝臟合成的正常營養物質，對維持血管內的膠體滲透壓至關重要；疾病與手術的原因會導致膽囊結石合并膽總管結石患者機體Hb水平降低，而術后一段時間機體自我調節能力會促進Hb水平恢復[11]。本研究結果顯示，術后1個月觀察組患者血清PA、ALB、Hb水平高于對照組，術后1個月內觀察組患者術后出血、膽漏、急性胰腺炎、切口感染并發癥總發生率低于對照組，但組間比較，差異均無統計學意義，提示相比于ERCP聯合LC二期治療，同期治療由于對患者造成的損傷更小，更有利于患者術后營養狀況的快速恢復，且術后不會增加并發癥的發生，安全性良好，但是可能由于本研究的樣本量較少，因此未得出差異有統計學意義的結論。相關研究報道，ERCP術后一段時間內再進行下一項手術，不僅不利于患者后期營養狀態的恢復，還會加速蛋白的消耗，而ERCP聯合LC同期治療一段時間后可在促進患者病情恢復的同時，改善患者的營養狀況[12]。

綜上，相較于ERCP術后二期行LC術，ERCP聯合LC同期治療膽囊結石合并膽總管結石的療效、安全性均相當，且均利于患者術后營養狀況的恢復，但其可更有效縮短患者住院時間，促進患者康復，因此，值得臨床推廣和應用。