全面預(yù)算績(jī)效管理融入公立醫(yī)院績(jī)效考核探討

陰錚 四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院（四川省第三人民醫(yī)院）

2018年，《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見(jiàn)》政策文件正式出臺(tái)，中共中央、國(guó)務(wù)院重點(diǎn)提出社會(huì)組織機(jī)構(gòu)要構(gòu)建全方位、全過(guò)程的預(yù)算績(jī)效管理體系，全力推動(dòng)預(yù)算績(jī)效管理的準(zhǔn)確落實(shí)[1]。在當(dāng)下醫(yī)療體制改革進(jìn)程不斷推進(jìn)的今天，全面預(yù)算績(jī)效管理受到來(lái)自社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視，被公認(rèn)為引領(lǐng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要選擇。但由于受到諸多不確定因素的影響，許多醫(yī)院在推行全面預(yù)算績(jī)效管理中，存在一些較為顯著的問(wèn)題，需要通過(guò)與績(jī)效考核的融合運(yùn)用，采取針對(duì)性的優(yōu)化策略，才能更好促進(jìn)預(yù)期目標(biāo)的順利達(dá)成，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本文將對(duì)全面預(yù)算績(jī)效管理融入公立醫(yī)院績(jī)效考核展開(kāi)深入剖析。

一、全面預(yù)算績(jī)效管理與績(jī)效考核的融合必要性

績(jī)效管理是全面預(yù)算管理的核心內(nèi)容，主要以目標(biāo)為導(dǎo)向，以醫(yī)療項(xiàng)目成本、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估為核心，屬于一種現(xiàn)代化的預(yù)算管理體制，是集醫(yī)療資源合理配置、績(jī)效提高為一體的預(yù)算系統(tǒng)。績(jī)效考核也稱成果測(cè)評(píng)，是當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)中比較廣泛應(yīng)用的一種考核手段，主要以內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員為考評(píng)對(duì)象，是對(duì)其工作完成情況與效率進(jìn)行評(píng)判與考核的過(guò)程，通過(guò)考核數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確反饋，方便醫(yī)院對(duì)人員的管理。二者的融合運(yùn)用，將在推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中，發(fā)揮積極且重要的作用。

（一）更好滿足新醫(yī)改提出的標(biāo)準(zhǔn)要求

新醫(yī)改政策的推出，拓寬了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展空間，同時(shí)也對(duì)全面預(yù)算績(jī)效提出更為嚴(yán)格的要求，DRGs支付方式的落實(shí)便是其中的重點(diǎn)內(nèi)容[2]。以DRG為導(dǎo)向的全面預(yù)算績(jī)效管理，通過(guò)DRG組構(gòu)成比、DRG組盈虧情況等重要參數(shù)，對(duì)公立醫(yī)院及各科室的實(shí)際運(yùn)行現(xiàn)狀進(jìn)行精準(zhǔn)定位；通過(guò)標(biāo)桿值對(duì)同類醫(yī)院或本院各科室排名進(jìn)行對(duì)比分析，以此準(zhǔn)確找出費(fèi)用或住院時(shí)間差異大的DRG組，將其作為醫(yī)療費(fèi)用的成本構(gòu)成分析數(shù)據(jù)，幫助公立醫(yī)院找尋并分析誘發(fā)醫(yī)療成本較高的主要原因，以此提出針對(duì)性的解決方案，保證全面預(yù)算績(jī)效管理質(zhì)量，在促進(jìn)績(jī)效考核順利開(kāi)展的同時(shí)，更好地滿足新醫(yī)改政策提出的標(biāo)準(zhǔn)和要求。

（二）促進(jìn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展

通過(guò)預(yù)算績(jī)效管理的有效實(shí)施，對(duì)每筆醫(yī)療資金進(jìn)行分析與調(diào)查，科學(xué)評(píng)估出其使用價(jià)值、效果，查看是否具備合理性、可行性，確保各項(xiàng)醫(yī)療資金投入都能獲得理想的使用效益。同時(shí)，預(yù)算績(jī)效管理貫穿在醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)全程，能夠?yàn)楣⑨t(yī)院提供更精準(zhǔn)的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，以此作為內(nèi)部資源優(yōu)化配置的重要參數(shù)，促進(jìn)醫(yī)療資金、醫(yī)療資源利用率的有效提高，進(jìn)而為醫(yī)院的預(yù)算評(píng)價(jià)、績(jī)效考核管理提供更為有效的數(shù)據(jù)參考。將其與績(jī)效考核相互結(jié)合，通過(guò)采用科學(xué)的考核方式，在指標(biāo)評(píng)價(jià)與評(píng)級(jí)評(píng)價(jià)方法的引導(dǎo)下，對(duì)被考核對(duì)象進(jìn)行定量、定性分析，便于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部準(zhǔn)確掌握醫(yī)院經(jīng)營(yíng)情況與醫(yī)療服務(wù)水平，在預(yù)算管理、績(jī)效考核及激勵(lì)手段等多重保障下，從資金、人員、管理等多角度發(fā)力，促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的有序開(kāi)展，為公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展提供核心競(jìng)爭(zhēng)力。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院推行全面預(yù)算績(jī)效管理中面臨的主要問(wèn)題

（一）預(yù)算編制過(guò)程中缺乏績(jī)效要素

目前，許多公立醫(yī)院在推行全面預(yù)算績(jī)效管理期間，尤其是在預(yù)算編制過(guò)程中，會(huì)將更多重心放置在成本費(fèi)用控制、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入等方面，對(duì)于預(yù)算資金投入后的效益產(chǎn)出缺乏足夠關(guān)注，這將不利于預(yù)算績(jī)效管理工作的有序開(kāi)展。并且，公立醫(yī)院在進(jìn)行全面預(yù)算編制期間，更多關(guān)注是否納入預(yù)算、是否存在預(yù)算，對(duì)于全面預(yù)算績(jī)效管理的實(shí)際產(chǎn)出與執(zhí)行效果，未能展開(kāi)深入的論證與分析，這樣會(huì)導(dǎo)致預(yù)算績(jī)效缺乏足夠的導(dǎo)向性，無(wú)法為績(jī)效管理的最終推行目的指明方向[3]。

（二）預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管力度不足

為了積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，各地區(qū)醫(yī)院盡管已經(jīng)開(kāi)展了全面預(yù)算績(jī)效管理工作，但往往因預(yù)算執(zhí)行不力，導(dǎo)致重管理、輕執(zhí)行的現(xiàn)象出現(xiàn)，進(jìn)而誘發(fā)不同程度的預(yù)算超支、資源浪費(fèi)等不良情況發(fā)生。而誘發(fā)此類問(wèn)題出現(xiàn)的根本原因，便是預(yù)算監(jiān)管體系的缺位、不完善，預(yù)算績(jī)效部門往往在完成預(yù)算方案制定后，便安排具體執(zhí)行工作，但對(duì)于績(jī)效管理工作的具體執(zhí)行情況并未進(jìn)行追蹤與管控，無(wú)法實(shí)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行偏差問(wèn)題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、妥善處理。并且，在預(yù)算績(jī)效管理執(zhí)行完畢后，并未及時(shí)對(duì)本年的執(zhí)行情況展開(kāi)具體分析，與各科室的核算、執(zhí)行考核情況不能有機(jī)結(jié)合，想要起到調(diào)整效果存在一定困難，在諸多因素的影響下，導(dǎo)致醫(yī)院的各科室情況不能得到真實(shí)反映，無(wú)法為績(jī)效考核提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考，甚至出現(xiàn)資金挪用、醫(yī)療服務(wù)水平下降等問(wèn)題，無(wú)法保證預(yù)算績(jī)效管理工作的有效性。

（三）績(jī)效考核機(jī)制不夠完善

縱觀現(xiàn)階段公立醫(yī)院績(jī)效管理工作，績(jī)效考核指標(biāo)是確定績(jī)效考核方式的主要因素，通過(guò)不同指標(biāo)的權(quán)重衡量，對(duì)其進(jìn)行量化考核。就目前來(lái)看，大部分公立醫(yī)院在推行績(jī)效考核工作時(shí)，在績(jī)效考核機(jī)制的建設(shè)方面存在一定的不完善、不健全的情況，特別是在考核指標(biāo)設(shè)定期間，重點(diǎn)突出科室收入情況，對(duì)于醫(yī)患關(guān)系等指標(biāo)往往被弱化，甚至并未體現(xiàn)在考核指標(biāo)中，這將導(dǎo)致績(jī)效考核結(jié)果過(guò)于片面化、簡(jiǎn)單化，無(wú)法真實(shí)反映出醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率及存在的問(wèn)題，各科室員工也會(huì)被以上方式所影響，對(duì)自身工作積極性帶來(lái)不利影響[4]。并且，在員工績(jī)效考核反饋結(jié)果方面，許多公立醫(yī)院尚未建立績(jī)效考核結(jié)果反饋機(jī)制，更多只是將結(jié)果作為員工績(jī)效工作的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，很少指明員工個(gè)人問(wèn)題形成的主要原因，這樣將不利于員工準(zhǔn)確掌握自身的短板與不足，無(wú)法及時(shí)改正錯(cuò)誤，

甚至還會(huì)阻礙其個(gè)人潛能價(jià)值的充分發(fā)揮。

三、全面預(yù)算績(jī)效管理融入公立醫(yī)院績(jī)效考核的實(shí)踐策略分析

（一）注重預(yù)算編制與績(jī)效的深度結(jié)合

基于全面預(yù)算背景下的績(jī)效考核體系構(gòu)建，公立醫(yī)院應(yīng)注重公益性特點(diǎn)的充分體現(xiàn)，無(wú)論是預(yù)算編制，還是預(yù)算執(zhí)行，要將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、醫(yī)療服務(wù)責(zé)任進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，確保既能滿足自身發(fā)展需要，又能符合新醫(yī)改背景下提出的考核要求。在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)做好數(shù)據(jù)信息的歸納與總結(jié)，統(tǒng)一預(yù)算編制標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自身經(jīng)營(yíng)情況與醫(yī)療服務(wù)水平，妥善選擇零基預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算、增量預(yù)算等多種預(yù)算編制方法，與往期經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，逐步確定定額標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)確定最終績(jī)效指標(biāo)，為預(yù)算績(jī)效管理方案制定提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考。在此期間，公立醫(yī)院應(yīng)注重員工績(jī)效考核內(nèi)容、方式的引入，將醫(yī)院各科室、各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)及特殊業(yè)務(wù)全部納入績(jī)效考核指標(biāo)中，在保證預(yù)算績(jī)效管理、績(jī)效考核效果的同時(shí)，使傳統(tǒng)績(jī)效管理工作中的隱蔽漏洞問(wèn)題得到有效改善。

公立預(yù)算績(jī)效管理人員應(yīng)具備良好的崗位責(zé)任意識(shí)，時(shí)刻關(guān)注績(jī)效考核的實(shí)際推行情況，充分考慮各科室部門對(duì)績(jī)效考核工作的實(shí)際需要，結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展情況，做好績(jī)效預(yù)算方案內(nèi)容的補(bǔ)充與調(diào)整，確保能夠切合實(shí)際，與公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相符，并在績(jī)效考核、激勵(lì)手段的多重保障下，最大限度調(diào)動(dòng)各科室部門對(duì)績(jī)效管理工作地參與熱情與積極性，以此促進(jìn)預(yù)期管理目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

（二）建立健全的預(yù)算績(jī)效監(jiān)管機(jī)制

健全的監(jiān)管機(jī)制能夠起到良好的保障與約束作用，是促進(jìn)預(yù)算績(jī)效方案準(zhǔn)確落實(shí)的有力手段。為此，公立醫(yī)院應(yīng)著重加強(qiáng)對(duì)預(yù)算績(jī)效管理工作的監(jiān)管力度，嚴(yán)格遵循事前、事中、事后三個(gè)環(huán)節(jié)的管控原則，切實(shí)做好事前分析、事中管控、事后總結(jié)，保證預(yù)算績(jī)效管理工作有章可循、有法可依。

首先，預(yù)算績(jī)效執(zhí)行前期分析。針對(duì)預(yù)算績(jī)效執(zhí)行前期的監(jiān)督管理，需要重點(diǎn)查看各項(xiàng)預(yù)算數(shù)據(jù)信息是否真實(shí)準(zhǔn)確，預(yù)算編制方案、編制過(guò)程是否妥善合理，尤其在績(jī)效考核的目標(biāo)與內(nèi)容設(shè)定環(huán)節(jié)，確定是否切合實(shí)際、是否與公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略保持一致[5]。

其次，預(yù)算績(jī)效執(zhí)行過(guò)程管控。完成預(yù)算計(jì)劃制定后，需要合理安排后續(xù)具體的工作執(zhí)行，充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)工作的職能作用，保證做到執(zhí)行全過(guò)程的追蹤檢查，重點(diǎn)查看各科室的收支情況、業(yè)務(wù)完成量與預(yù)算目標(biāo)之間是否存在偏差、是否在國(guó)家規(guī)定內(nèi)規(guī)范進(jìn)行。一旦發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)偏差問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門，在各職能部門的協(xié)同配合下，分析偏差的具體形成原因，按照預(yù)期目標(biāo)規(guī)劃做出相應(yīng)調(diào)整，以此保證整個(gè)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程的有序進(jìn)行。

最后，預(yù)算績(jī)效執(zhí)行結(jié)果總結(jié)。在完成預(yù)算績(jī)效指標(biāo)落實(shí)工作后，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)工作成果分析，全面衡量預(yù)算績(jī)效管理工作有效性，將各部門的職責(zé)履行與績(jī)效完成情況作為績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，將最終考評(píng)結(jié)果與各科室員工個(gè)人利益相互掛鉤，針對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異、工作認(rèn)真、考評(píng)結(jié)果良好的職工，及時(shí)給予肯定與鼓勵(lì)，酌情考慮提供晉升空間，端正他們的工作態(tài)度。此外，針對(duì)重大事項(xiàng)建立支出績(jī)效評(píng)審體系、項(xiàng)目開(kāi)展目標(biāo)績(jī)效管理、完善的財(cái)政預(yù)算績(jī)效指標(biāo)體系、實(shí)施運(yùn)行項(xiàng)目監(jiān)督績(jī)效體系、項(xiàng)目結(jié)束后期評(píng)定和考核機(jī)制、加大績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用等，推動(dòng)預(yù)算績(jī)效管理工作的落實(shí)到位。

（三）建立科學(xué)的績(jī)效考核制度

績(jī)效考核的有序開(kāi)展，能夠在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)營(yíng)效益、業(yè)績(jī)提升等方面起到重要的促進(jìn)作用，充分調(diào)動(dòng)各科室員工的工作積極性，形成正確的工作理念與思維，以更積極、良好的態(tài)度參與到崗位工作中，朝向正確的發(fā)展目標(biāo)不斷前行。而這一切，都離不開(kāi)科學(xué)完善的績(jī)效考核制度，因此考核機(jī)制的建立與完善勢(shì)在必行。針對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考核制度，應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手：

首先，保證績(jī)效考核制度內(nèi)容的完善性，科學(xué)選取合適的考核指標(biāo)，要求相關(guān)部門具備正確的大局觀意識(shí)，從客觀角度出發(fā)，對(duì)各科室、各崗位人員的考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確設(shè)定，要避免因個(gè)人主觀意愿的存在對(duì)績(jī)效考核結(jié)果帶來(lái)不利影響，以此對(duì)不同崗位員工的工作態(tài)度、工作能力、工作業(yè)績(jī)、服務(wù)意識(shí)等行為做出客觀評(píng)價(jià)，保證考核工作的公平性與公正性。

其次，在設(shè)置多個(gè)指標(biāo)權(quán)重過(guò)程中，需要合理選擇確定考核指標(biāo)權(quán)重的定量方法。一是排序法，成立專家小組，對(duì)關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)的重要程序進(jìn)行排序；二是AHP分析法（層次分析法），列出各項(xiàng)關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)（例如A、B、C三項(xiàng)指標(biāo)），在此基礎(chǔ)上確定思維定量化的標(biāo)度。在此期間，應(yīng)充分考慮本醫(yī)院及當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，保證個(gè)人因素影響的及時(shí)排除[6]。

最后，根據(jù)績(jī)效考核內(nèi)容，落實(shí)配套的績(jī)效反饋機(jī)制，便于員工績(jī)效考核結(jié)果的準(zhǔn)確反饋，促使員工清晰認(rèn)識(shí)到自身的不足，了解自己應(yīng)從哪方面進(jìn)行改進(jìn)完善，并在獎(jiǎng)懲分明的激勵(lì)措施下，端正他們的工作態(tài)度，進(jìn)而提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（四）優(yōu)化績(jī)效考核指標(biāo)促進(jìn)評(píng)價(jià)體系構(gòu)建

在全面預(yù)算績(jī)效管理中，績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)是開(kāi)展工作評(píng)價(jià)的有效途徑，公立醫(yī)院在開(kāi)展全面預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)工作時(shí)，應(yīng)積極改善傳統(tǒng)模式下過(guò)度關(guān)注財(cái)務(wù)指標(biāo)的弊端問(wèn)題，而是要注重財(cái)務(wù)指標(biāo)、非財(cái)務(wù)指標(biāo)的融合運(yùn)用，以此促進(jìn)高質(zhì)量預(yù)算發(fā)展指標(biāo)的設(shè)立。一方面，公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)現(xiàn)行預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)化，通過(guò)公益性財(cái)務(wù)指標(biāo)、發(fā)展指標(biāo)的相互結(jié)合，逐步構(gòu)建全新的績(jī)效評(píng)價(jià)模式，適當(dāng)注入高質(zhì)量發(fā)展指標(biāo)，在全面預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系中適當(dāng)引入醫(yī)保費(fèi)用效率、醫(yī)療服務(wù)水平、社會(huì)效益等多種非財(cái)務(wù)指標(biāo)。另一方面，構(gòu)建完善的多層次評(píng)價(jià)體系，保證覆蓋績(jī)效自評(píng)、部門評(píng)價(jià)、外部評(píng)價(jià)三個(gè)方面，其中績(jī)效自評(píng)是二級(jí)預(yù)算單位的自我評(píng)價(jià)方法，主要以項(xiàng)目績(jī)效目標(biāo)的完成情況為開(kāi)展對(duì)象。而部門評(píng)價(jià)則是二級(jí)預(yù)算單位的歸口管理部門，在相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)與制度要求的正確帶領(lǐng)下，靈活運(yùn)用多種績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)、方法與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。外部評(píng)價(jià)則是面向社會(huì)，通過(guò)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)情況、預(yù)算執(zhí)行情況做出客觀評(píng)價(jià)。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院應(yīng)積極創(chuàng)新管理觀念，給予全面預(yù)算績(jī)效管理高度重視，在正確認(rèn)識(shí)該項(xiàng)工作對(duì)自身經(jīng)營(yíng)發(fā)展起到促進(jìn)作用的基礎(chǔ)上，將其作為首要任務(wù)來(lái)抓，并納入績(jī)效考核范疇內(nèi)，從預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管、績(jī)效考核制度建立、績(jī)效考評(píng)體系構(gòu)建等多角度出發(fā)，促進(jìn)全面預(yù)算績(jī)效管理與績(jī)效考核二者的有機(jī)結(jié)合，不斷提高績(jī)效管理水平，為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展保駕護(hù)航。