如何深化醫療服務價格改革

呂銳 北京兒童醫院

醫療服務價格和廣大人民群眾的切身利益息息相關，同時也關系著醫院的長遠發展，所以醫院的醫療服務價格改革深化至關重要。我國目前已經在部分城市開展了試點方案，意在積累醫療服務價格深化改革的經驗，通過分析其價值、特點、面臨問題，不斷優化改革措施，從而滿足全新時代背景下對醫療服務價格的要求。

一、深化醫療服務價格改革的時代背景

（一）政府定價階段

1949年直至改革開放醫療服務價格都處于政府定價階段，這一階段的價格調整強調降低服務價格，從而平衡各個部門的發展，推動經濟建設，造成了醫療機構的虧損。

（二）醫療服務價格調整摸索階段

這一階段橫跨了改革開放時期到2001年，是持續時間最長的階段，受到醫療服務價格持續走低、政府補貼有限、藥品加成政策效率有限方面的影響，政府出臺了一系列政策，鼓勵醫院自主創收，強調以自主的方式進行服務價格調整。

（三）醫療服務價格調整落實階段

這一階段的時間是2001-2009年，主要就是明確了醫療服務價格的改革方向、原則與措施，針對少部分的醫療服務價格進行明確，對醫療服務價格進行了輕微上調，并且取得了良好的效果，但藥品加成的勢頭還需進一步遏制。

（四）醫療服務價格調整分析階段

本階段時期為2009-2021年，主要調整的方向是通過轉變價格空間來調整結構。2009年，國家發改委與社會保障部聯合下發了關于醫療服務價格調整的意見，主要針對了醫療服務價格體系的規范，明確了部分醫療服務項目的價格標準。并且取消了藥品加成和耗材加成等，在此基礎上構建了有效的動態調整機制，意在通過動態調整的方式來優化成本與收入結構，進而完成對醫療服務價格的改動。

（五）醫療服務價格調整深化階段

本階段持續時間是2021年至今，標志著醫療服務價格深化改革的實施，相較于之前的改革方向來說，此次改革的重點是穩定醫護人員薪酬問題且保障人民群眾的醫療效果，降低醫療負擔，通過規范管理項目、加強價格宏觀管理、動態管理、分類管理、建立監督機制等方面入手。

二、深化醫療服務價格改革的特點

（一）醫療服務價格改革的重點思路

從當前的實踐成果和相關研究來看，我國醫療服務價格的改革應始終圍繞人民群眾，以獲取高質量、有效率且負擔得起的醫療服務為目標，深度展開醫療服務價格改革。

首先，對醫療服務價格的項目及定價標準進行明確。遵循技術勞動和物資消耗分隔的理念，將勞務成本、物品成本進行分離，并構建起醫療服務價格項目的計價體系，并與時俱進地更新體系，確保定價符合價格規律變化，落實規范化管理。這是落實醫療服務價格改革的重點內容，也是提高計價、評價及監督效率的有效措施。

其次，構建起動態調整機制，實施總量控制和分類定價的措施。具體將其劃分為因時間變化而引起的價格波動、地區政策變化引起的價格波動以及地方重大事件引起的價格波動。醫療服務價格的制定極為復雜，關聯的事宜較多，所以只有通過總體控制、分類定價的方式才能提高定價的合理性。需著重區別兩大類，通用型醫療服務和復雜性醫療服務。通過新增技術完善相關項目的受理效率，從而在特許服務的輔助下完成市場調節。將試點方案作為重要依據，逐步構建價格分級管理機制，以市場定價為導向，落實國家和省級指導價的制定，充分體現管理的動態性。

最后，則是確保檢測考核機制的有效性。要實現全過程、全方位的醫療服務項目調價后給醫療機構帶來的變化，并考慮對醫療宏觀經濟的發展影響，衡量患者、醫護人員是否對調價滿意，此外則是考核醫療機構需要承擔的改革責任。

（二）醫療服務價格改革的具體措施

首先，構建起對應的支撐框架。第一步，發揮好中央的宏觀調控能力，并調動地方政府的積極性，發揮二者的固有職責，共同推動醫療服務價格的改革。近年來，醫療服務價格的定價權逐級下放，從省級政府下放到地級市政府再到縣級政府，并且解放了民營醫療機構的醫療服務價格管控，對公立醫院的特色診療服務也有所放寬。因此，為了推動醫療服務價格的深化改革，就必須明確各個層級所負責的項目價格，在不同層次的管控下制定相應的調價空間、基準價格和調價規則，從而適應地方的醫療體系發展；第二步，對醫療服務價格調價機制進行明確，一方面保障價格調整的合理性、科學性，另一方面則是降低行政部門自主考量的空間；第三步，要健全聯動反應和應急處置機制，由于醫療服務價格改影響較為深遠，所以就必須針對實時的情況作出妥善處置，這就需要具備良好的信息溝通能力、區域聯動能力，做到及時的匯報與反饋，從而優化醫療服務價格調整。

其次，落實配套機制的改革。在進行醫療服務價格改革的過程中，需針對相關的配套機制進行完善，避免醫療服務價格改革所帶來的負面影響，通過加強行業監測，就能促進行業的良性發展，確保用藥合理，避免騙保的現象出現。同時提高醫療機構自主管理的細節性，確保其具備良好的公益性。此外，則是要明確政府財政在深化醫療服務價格改革中的引領作用，通過提高財政撥款來緩解醫療機構壓力，進而為政策的推行提供有力支持，促進其與醫保制度的銜接。

醫療服務價格的深化改革是優化我國醫療保障制度的重中之重，更是側面帶動了醫療服務供給項目的優化。醫療服務價格深化改革的特點是深度大、涉獵廣、牽扯大，不僅醫療機構、醫藥企業、醫保部門都被牽扯進來，更關乎人民群眾的切身利益，如果不能均衡各方的利益，就會引發不良的社會反響，也會影響改革的結果。因此，針對此次改革風險較大的特點，就需要采取試點試行的方式，確保經驗積累充足、改革措施合理，然后再進行全國范圍的大力推廣，進一步降低改革的風險。

三、深化醫療服務價格改革的價值

醫療服務價格的深化改革目的是確保醫療服務定價的合理，讓人民群眾看得起病的同時保障醫療人員的勞務價值，讓服務與價值對等，這一過程并非權衡各方利益后進行調整，而是針對當前醫療服務價格結構不合理、調整進度慢以及不能很好體現醫療人員技術勞動價值等問題，需要針對性的對醫療服務價格實現動態調整。

（一）促進醫院的長遠發展

在以往的醫療服務價格改革過程中，藥品、醫用耗材加成被取消，這就導致公立醫院的收入來源相對單一，主要通過醫療服務和對應的政府補貼，政府補貼的項目又有著較強的局限性，導致醫療服務成為公立醫院收入的重要支撐點，而目前醫療服務價格整體偏低的狀態，通過深化醫療服務價格改革，勢必會增加公立醫院的收入，進而帶動醫院經濟發展。

（二）穩定醫務人員收入

醫療服務價格的調整雖然不會直接影響醫護人員的收入，但醫護人員的工資由基礎工資和績效工資構成，通過醫療服務價格的改革就能增加醫院的收入，通過保障醫院發展就側面穩定了醫務人員的收入。同時，在深化醫療服務價格改革的過程中，改革政策會針對兒科、護理科等價格偏低且醫療供給薄弱的項目進行傾斜，手術復雜程度越大、風險越高，對應的醫療服務價格就越高，這就有助于平衡醫護人員的心理，并通過大力支持中醫服務，促進中醫服務的創新發展，同時減小設備折舊占比較高的檢查治療項目價格的水分。總而言之，通過醫療服務價格的深化改革，就能進一步提高公立醫院的收入，進而實現醫護人員薪酬水平的穩定，通過改革優化醫護人員的切身利益，使醫護人員感受改革紅利，但這一過程中應避免醫護人員薪酬構成與醫療服務價格和醫院創收能力直接掛鉤，減少改革帶來的不利影響。

（三）減輕患者醫療經濟負擔

對于人民群眾來說，最關心的兩件事就是看病的質量和看病的經濟負擔，通過深化醫療服務價格的價格，就能確保服務價值與價格的對等，也就實現了醫療服務質量的提升，穩定了群眾的不安心理。同時，通過醫療服務價格的統一化調整和拉開不同級別醫療機構的醫療保險報銷比例，就能讓患者就近從醫、基層就醫，這就在實現有效看病的同時降低了經濟負擔，讓醫療選擇更加合理化。

（四）降低醫保負擔

通過深化醫療服務價格改革，實現了整體結構調整，將原有的物耗成本脫離出去，這就一定程度的加大了醫療服務在整體價格中的占比，雖然醫療服務的價格相對提升，但實際上卻可以做到醫療費用的基本穩定，也就是說在改革的前后醫療費用變化較小，這無疑降低了醫保基金的負擔。

（五）優化藥企生存環境

傳統的醫療服務價格由物耗成本和醫療成本所組成，物耗成本給醫療機構及醫護人員和藥企之間形成了一道“灰色利益鏈條”，通過深化醫療服務價格改革就能有效隔絕這一問題，藥企不再擔心其他方面的問題，只需致力于提高藥品質量、降低藥品成本方面即可，也就進一步提高了藥企的競爭力，優化了市場生存環境。

四、深化醫療服務改革中存在的問題

（一）藥械集中帶量采購的可控空間有限

在深化醫療服務價格改革的過程中，將藥品的帶量采購作為主要采購方式，這一方式顯著降低的藥品和醫用耗材的成本，但供應商選擇、產品質量等問題同樣層出不窮。藥械集中帶量采購在前期能夠顯著降低成本，并給予醫療服務價格調價的空間，但經過成本降低后就難以對采購價格進行再度降低，這就無法從這一方面來滿足醫療服務價格調整的需求。

（二）醫療服務價值度量缺乏合理性

醫療服務價格的深化改革與藥械集中帶量采購的關聯性相對較低，但此次的深化改革卻將二者進行捆綁，主要從兩個方面考慮，一方面部分醫療服務價格本就與物耗成本息息相關，另一方面則是醫療服務價值度量方式還在不斷探索，未形成固定的定價方式。而完全將醫療服務價格與物耗成本分離開來，已經解決了物耗成本對醫療服務價格帶來的影響，但醫療服務價值度量問題如何解決還亟待解決。在具體的試點方案中，采取通用性醫療由政府定價，并對服務質量、服務成本的大數據分析來明確基準價格，而針對復雜性醫療服務，則需要醫院進行自主定價與動態調價，通過公立醫院在科學化的成本核算后參照相關定價標準完成自主報價。

（三）信息共享環境有待完善

在大數據時代全面來信的背景下，信息的實時性至關重要，但醫療行業卻普遍存在信息滯后、信息對稱性差等特點，所以醫療服務價格的動態化調整不足，對市場變化的迎合較為有限。首先，從利益相關的角度考慮，醫保部門與醫院信息的不對稱，就會影響醫療基金和醫保報銷等相關事項，而醫生與患者的信息不對稱也會影響醫療效果和醫療價格。由于信息獲取時間的差異，就會嚴重影響信息的有效性。其次，公立醫院財務管理制度還有待優化，財務信息沒有及時共享，也就無法對醫療服務價格的改革形成有效參考。

（四）相關的監測與評價機制仍處于建設階段

有效的監測與評價機制能夠評判醫療服務價格改革的合理性和有效性，落實常態化監測才能維護全新價格機制的運行。但就目前而言，監測與評價機制的建設還不完善，所以科學化的監測與評價機制建設是迫在眉睫的問題。

五、深化醫療服務改革的有效建議

（一）明確藥品耗材帶量采購與醫療服務價格改革的關系

藥品耗材帶量采購的可控空間較小，所以就影響了醫療服務價格改革的效率，這就需要明確二者的關系，進而形成有效的協調。通過藥品帶量采購為醫療服務價格改革提供了更大的空間，但也需要更加合理的措施，并非單純的壓縮耗材價格水分，而是要降低不合理的價格成分，起到凈化市場的目的。通過分離藥品耗材成本，降低群眾負擔、提高門診用藥待遇以及明確復雜手術醫療服務價格，就能減少對藥品耗材帶量采購成本的壓縮，也就實現了合理化的價格改革。

（二）落實醫保支付方式的現代化改革

醫療保險支付標準與醫療服務價格改革息息相關，只有確保了醫療服務價格合理，才能維護醫療保險支付的科學性。通過現代化支付方式的應用能進一步優化醫院的管理效率，借助DRG和DIP支付方式的協同，就能輔助醫院滿足患者的醫療要求，并且促進服務項目與病案信息的統一化管理。在這一過程中應做到醫保先行，并做好醫療服務價格與支付改革的同步進行，將關注單個醫療機構轉變為關注群體利益，從疾病治療付費轉變到人群健康付費。

（三）建設醫療服務價格信息共享平臺

醫療服務價格的深化改革需要多個部門協調配合，并且需要落實全過程的監測，這就需要構建起高質量的信息共享平臺，將醫療服務價格調整的相關數據進行實時共享，包括調整標準、調整方向等，向醫療機構、醫療保障局、政府財政部門、市場監管部門進行信息共享，通過信息的統一來共同推動醫療服務價格改革的推行，發揮各個部門的合力。

（四）構建起高效的監測體系與評價方法

就醫療服務價格改革的監測體系構建與評價方法的優化來說，應從以下方面進行分析，首先監測醫療服務價格的動態變化情況，并針對價格指數的變動進行公示和披露。其次，加強醫療機構財務管理、要素成本、人事薪酬等重要數據信息的監測。與此同時，針對實時監測的項目構建綜合評價方法，關注醫療服務價格改革所帶來的變動，并對利益相關主體進行公開，從而引導各個群體的積極參與，確保醫療服務價格改革的有序開展。

六、結束語

綜上所述，我國的醫療服務價格深化改革任重而道遠，由于牽扯范圍較廣，還需要政府發揮牽頭作用，引導各個層級的醫療機構進行改革，從多個方面進行優化，秉持著以人為本的理念，解決看病貴、價值與服務不對等、醫保報銷困難等問題，促進我國醫療服務體系的可持續發展。