中文版學齡前兒童睡眠障礙量表的信效度檢驗

陳先睿，林曉霞，徐萍，陳燕惠，陳珊，姚擁華

良好的睡眠在兒童整個成長過程中起著重要作用，尤其對體格生長、大腦發育以及人格成熟至關重要。睡眠障礙在兒童期常見但容易被忽視，且可持續存在至成人期，不僅與兒童認知、情緒及行為發育等問題密切相關，同時也是成人高血壓、肥胖、焦慮癥、抑郁癥等慢性病的重要高危因素之一［1-2］。一項最新Meta分析顯示，中國大陸兒童睡眠問題發生率達37.6%〔95%CI（34.3%，40.9%）〕，其中學齡前兒童睡眠問題發生率為38.9%［3］。在學齡前兒童中許多睡眠障礙如入睡困難、睡眠不足、異態睡眠、發作性睡病、睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、不寧腿綜合征等發病率較高，妨礙兒童的自我調節功能和神經回路的發展［4］。因此，早期篩查兒童睡眠問題有助于兒童睡眠障礙性疾病的早期識別、早期診斷與治療。

自2011年SEN 等［5］對兒童睡眠情況相關問卷的整體缺陷進行了全面回顧以來，全球睡眠研究人員進一步開發并評估了許多睡眠評估的工具，有70項主要針對6～18歲兒童的睡眠調查工具已發表。2013年，ROMEO等［6］將兒童睡眠紊亂量表（Sleep Disturbance Scale for Children，SDSC）用于評估3～6歲的兒童睡眠情況，進一步驗證了SDSC具有良好的信度和效度，可用于該年齡段兒童睡眠狀況的研究。2019年，法國LECUELLE等［7］用SDSC法語版對6個月～4歲兒童群體睡眠狀況進行評估，顯示出良好的信效度。國內近20年兒童睡眠障礙的研究也逐漸增多，但相關評估工具仍較少，尤其是小年齡兒童的早期篩查缺乏標準化的評估工具。2017年，中國發布了《0歲～5歲兒童睡眠衛生指南：WS/T 579-2017》［8］，建議將兒童睡眠習慣問卷（Children's Sleep Habits Questionnaire，CSHQ）［9］作為學齡前兒童睡眠情況的篩查工具，根據兒童過去1個月表現比較典型的睡眠情況進行填寫，評估就寢習慣不良、睡眠焦慮、睡眠持續時間不規律、睡眠呼吸障礙、入睡潛伏期延長等睡眠問題，但其在學齡前兒童中的使用還比較有限，并且評估性能方面仍有待考察。SDSC是一個免費的睡眠評估量表，由兒童父母對他們過去6個月的睡眠狀況進行評價，目前已被翻譯成土耳其語［10］、葡萄牙語［11］、弗拉芒語［12］和澳大利亞語［13］。本研究旨在驗證SDSC評價福建省學齡前兒童睡眠障礙的信效度，為進一步推動該量表開展兒童早期睡眠障礙篩查及干預工作提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021年6—11月，通過福建省計劃生育協會組織網絡，采用便利抽樣法，在福建省福州市、泉州市、龍巖市、三明市、南平市分別抽取城市和農村各1個社區的學齡前兒童進行問卷調查。樣本的城鄉分布按1∶1比例抽取，男女比例1∶1，保證樣本性別和城鄉分布均衡。學齡前兒童看護人均知情同意。本研究通過了福建醫科大學附屬協和醫院倫理委員會批準（2021KY131）。

1.2 納入、排除標準 納入標準：社區學齡前兒童，年齡3～5歲，當地常住人口（在當地居住半年以上）；排除標準：有精神行為發育異常、風濕免疫和腫瘤疾病或正在使用抗癲癇、抗組胺、苯二氮類等可能影響睡眠結構藥物者，近2周患有疾病者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料調查表 一般資料調查表為自行設計，包括性別、年齡、喂養方式、居住地區、家庭人均年收入、母親文化程度以及人均居住面積等。

1.3.2 量表引進與漢化 本研究聯系Oliviero Bruni教授并征得了SDSC使用權，通過課題研究專家組〔男3名，女3名；年齡45～56歲，平均年齡（50.3±3.9）歲；兒科神經科、兒童保健科、兒童心理行為科、兒童精神科、心理教育學以及護理各1名，均具有高級職稱〕多次討論，對條目進行了修改、篩選和評價論證，形成的中文版學齡前SDSC共23個條目、6個維度，其中包含2個評估總睡眠時間與入睡時間的條目，其余21個條目均為評估學齡前兒童不良睡眠問題發生的頻率（“從不”“1～2次/月”“1～2次/周”“3～5次/周”“>5次/周”，評分分別為1～5分），包括入睡困難（disorders of initiating sleep，DIS）條目D1～6、睡眠維持障礙（disorders of maintaining sleep，DMS）條目M7～9、過度出汗（sleep hyperhidrosis，SHY）條目H10～11、睡眠呼吸困難（sleep breathing disorders，SBD） 條 目 B12～14、 異 態 睡 眠（parasomnias，PARA）條目P15～19及過度嗜睡（nonrestorative sleep and excessive somnolence，NRSES）條目N20～24，見表2。

1.3.3 預調查 2021年3月采用便利抽樣法選取30名3～5歲學齡前期兒童父母進行預調查，評估兒童父母對中文版學齡前SDSC條目的理解及接受能力。研究者采用訪談的方法來測評兒童父母對中文版學齡前SDSC每個條目的理解程度和自覺難易程度，結果顯示，該量表條目均能被父母理解、接受和作答。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0及Mplus7.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示。項目分析：采用項目分析的方法來測驗題項的適切度。按照研究對象的總得分由高到低排列，前 27% 即第 96位研究對象得分為49分，所有得分≥49分的研究對象為“高分組”，后27%即第96位研究對象得分為37分，所有得分≤37分的研究對象為“低分組”。總分經T轉換后可進行各維度評分和量表總分的比較，轉換公式：T-score=50+（受試者成績-樣本均數）/標準差×10；轉換后總評分（T-score）>70分可定義為睡眠障礙，量表總評分越高，提示睡眠障礙越嚴重。信度分析：量表內部一致性和穩定性采用 Cronbach's α系數表示。效度分析：邀請6位兒童神經醫學、心理學領域、精神醫學領域的專家，請專家參與內容效度的函詢，就該測量工具是否包括足夠的測量條目以及是否有恰當的內容分配比例來做出評價。使用條目水平的專家間一致性水平（IR）、內容效度指數（I-CVI）、Kappa值以及量表水平的內容效度指數（S-CVI）〔全體一致S-CVI（S-CVI/UA）、平均 S-CVI（S-CVI/Ave）〕來評價量表的內容效度。IR>0.80提示評價者間一致性較好［14］；專家數6人及以上時，I-CVI≥0.78，S-CVI/UA>0.80，S-CVI/Ave>0.90，提示有較好的內容效度［15］。Kappa值：0.40～0.59為一般，0.60～0.74為良好，>0.74為優秀［16］。采用探索性因子分析和驗證性因子分析評價其內容效度和結構效度。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共發放調查問卷402份，回收有效問卷370份，有效回收率為92.04%，其中男184例（49.73%），女186例（50.27%）；年齡3～4歲251例、4歲1個月～5歲119例，平均年齡（3.8±0.5）歲，其余一般資料見表1。

表1 研究對象一般情況（n=370）Table 1 Parent-reported general characteristics of the surveyed children

2.2 項目分析 據中文版學齡前SDSC總分，采用臨界比值法將27%作為分割線，前27%為高分組（n=106，≥49分，編號為2）、后27%為低分組（n=113，≤37分，編號為1），兩組各條目得分比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 中文版學齡前SDSC各條目項目分析（±s，分）Table 2 Item analysis for the Chinese version of SDSC in preschoolers

表2 中文版學齡前SDSC各條目項目分析（±s，分）Table 2 Item analysis for the Chinese version of SDSC in preschoolers

條目 條目內容 高分組（n=106） 低分組（n=113） t值 P值D1 1.大多數情況，孩子睡眠時間有多少小時 1.79±0.83 1.47±0.63 3.250 0.001 D2 2.通常孩子上床后要多長時間才能睡著 3.23±1.12 1.90±0.90 9.645 <0.001 D3 3.孩子不愿意或不想上床睡覺 3.16±1.20 1.39±0.53 13.949 <0.001 D4 4.晚上孩子入睡困難/不容易哄入睡 2.99±1.14 1.19±0.39 15.442 <0.001 D5 5.孩子睡覺時需要大人陪著 4.69±0.73 3.24±1.64 8.513 <0.001 D6 6.孩子害怕一個人睡覺 4.33±1.11 2.28±1.54 11.344 <0.001 M7 7.晚上睡覺中孩子會醒來2次或以上 2.24±1.25 1.17±0.38 8.419 <0.001 M8 8.晚上醒來后，孩子會很難再睡著 1.73±0.90 1.07±0.26 7.227 <0.001 M9 9.孩子睡著后不安穩，常有肢體運動，如腿經常動或經常改變睡覺姿勢或踢被子4.12±0.98 2.09±1.21 13.714 <0.001 H10 10.孩子剛睡覺/入睡時會出汗很多 3.45±1.31 1.41±0.64 14.483 <0.001 H11 11.孩子夜里睡覺過程中出汗很多 3.14±1.29 1.33±0.54 13.406 <0.001 B12 12.孩子會出現憋氣或氣急等呼吸困難表現 1.45±0.85 1.03±0.16 5.065 <0.001 B13 13.孩子睡著的時候會喘不上氣或呼吸暫停表現 1.27±0.75 1.02±0.19 3.413 0.001 B14 14.孩子打鼾/打呼嚕 2.29±1.15 1.30±0.53 8.122 <0.001 P15 15.孩子入睡時會有突然嚇到或驚跳或抽動表現 1.85±0.80 1.17±0.38 7.958 <0.001 P16 16.孩子會突然大叫/哭鬧驚醒，或做噩夢或有被噩夢驚醒的表現？ 2.10±0.88 1.19±0.39 9.838 <0.001 P18 18.孩子說夢話 2.19±0.77 1.37±0.52 9.139 <0.001 P19 19.孩子睡覺時會磨牙 1.88±1.02 1.22±0.51 5.950 <0.001 N20 20.孩子早上經常很難自己醒來或起床 2.50±1.35 1.41±0.73 7.402 <0.001 N21 21.您感到孩子早上醒來后很累或很疲乏 1.94±1.05 1.08±0.30 8.160 <0.001 N22 22.您感到孩子醒來后身體不愛動或不能動 1.75±0.94 1.04±0.21 7.578 <0.001 N23 23.孩子會出現白天嗜睡或經常犯困愛睡覺 1.78±0.91 1.08±0.27 7.683 <0.001 N24 24.孩子會不分場合地突然睡著了 1.52±0.75 1.05±0.23 6.168 <0.001

2.3 信度分析 總量表的Cronbach's α系數為0.86，奇偶分半信度系數為0.802，提示該量表分半信度較好。DIS、DMS、SHY、SBD、PARA以及NRSES維度的 Cronbach's α系數分別為 0.71、0.51、0.83、0.62、0.72、0.74，均大于0.5。在相關分析中，除了條目1外，其余22個條目與量表r值均大于0.3。但刪除這個條目，量表的Cronbach's α系數不變，所以保留了這個條目，見表3。

表3 中文版學齡前SDSC各條目的信度分析和探索性因子分析Table 3 Reliability analysis and exploratory factor analysis of each item for the Chinese version of SDSC in preschoolers

2.4 效度分析

2.4.1 內容效度分析 中文版學齡前SDSC的評定者間IR為0.87，I-CVI 均>0.78，Kappa值均>0.74，S-CVI/UA為0.87，S-CVI/Ave為0.98，均符合要求，量表內容效度理想（表4）。

表4 中文版學齡前SDSC各條目內容效度分析Table 4 Content validity analysis of each item for the Chinese version of SDSC in preschoolers

2.4.2 探索性因子分析 中文版學齡前SDSC的KMO值為0.845，Bartlett's球形檢驗χ2=3 013.30，P<0.001，適合進行因子分析。經過主成分分析，特征根>1的公因子有7個，累積方差貢獻率為65.125%。但根據既往研究［6］，采用最大旋轉正交法進行6公因子分析后，累積方差貢獻率為60.539%，除了條目8在因子2中的負荷為0.340（<0.4）以外，其余條目的因子負荷均大于0.4。本研究的因子分析結果與意大利研究者［6］創建此量表時的分析結果一致，見表3。

2.4.3 驗證性因子分析 中文版學齡前SDSC的擬合優度統計量分別為：χ2/DF為2.66，CFI為0.835，TLI為0.806，SRMR為0.075，RMESA為0.079，提示模型擬合較好。23個條目的因子負荷為0.108～0.890（圖1），表明模型的基本適配度良好。

圖1 模型路徑分析圖Figure 1 Diagram of model path analysis

2.4.4 條目分析法 中文版學齡前SDSC各條目與相應維度的r值中，除了D1條目和DIS的r值為0.207外，其余為0.622～0.931，均達到0.5的標準；各維度間的r值為0.275～0.514，各維度與量表的r值為0.568～0.801，且差異均有統計學意義（P<0.001）。

2.5 反應度分析 本研究中文版學齡前SDSC總分、DIS、DMS、SHY、SBD、PARA、NRSES子量表的最低分分別是24分、6分、3分、2分、3分、4分、5分，其最高分分別是106分、28分、15分、10分、15分、20分、25分。最低分人數占比為：1.7%、0. 5%、11.3%、26.9%、46.2%、18.5%、30.8%，最高分人數占 比 為：0.2%、0.2%、0.2%、4.1%、0.2%、0.2%、0.2%，人數占比均較低。轉換后總分>70分的比例為2.0%，總分（23～106分）呈左偏分布（ShapiroeWilk W=0.954，P<0.001，圖 2）。

圖2 中文版學齡前 SDSC的轉換后總分分布圖Figure 2 Distribution of the total score of the Chinese version of SDSC in preschoolers after conversion

2.6 其他測量學特征 條目1顯示兒童睡眠時間中54.3%達到9～11 h，36.5%達8～<9 h，7.8%小于8 h，0.8%和0.5%不足7 h或5 h。條目2顯示入睡所需時間中，16.5%在 15 min內，43.2%在 15～<30 min，23.0%在30～<45 min，10.0%在45～60 min，7.3%超過1 h。剩余條目的睡眠問題發生率為“經常”與“總是”的發生率之和。從被調查者的依從性、量表完成時間等方面進行分析顯示絕大數兒童父母能認真填寫本次研究發放的問卷，并在10～15 min內完成，問卷合格率超過90%，可認為問卷條目內容通俗易懂且目的明確，具有良好的可操作性，見表5。

表5 中文版學齡前SDSC報告的睡眠問題發生率Table 5 Frequencies of parent-reported sleeping problems in 3-5-yearold children

3 討論

大量研究顯示我國兒童睡眠問題相比發達國家更為嚴重［17-18］，尤其是學齡前兒童，王廣海［19］對來自全國10所城市的1 632例3～6歲學齡前兒童進行調查顯示，學齡前兒童存在總睡眠問題的發生率高達88.6%，存在各類睡眠問題的發生率為13.4%～59.9%。李珍［14］對2 395例學齡前兒童進行調查，結果發現各類睡眠問題的發生率為6.0%～64.1%，總體睡眠問題發生率高達89.0%。國內其他相關研究顯示，學齡前兒童睡眠問題的發生率為20%～50%［15-16］，也有報道僅為3.9%［20］，但少數報道接近80%［21］，相關研究報告的發病率存在較大差異。國內一項最新Meta分析顯示，學齡前期兒童睡眠問題發生率達38.9%，遠高于歐美國家（25%）［22］。劉國華等［23］調查長沙市3～6歲兒童睡眠情況時發現，入睡困難（19.3%）、嗜睡（17.6%）和睡眠淺（14.6%）最為常見。岳立文等［24］則發現南京市學齡前兒童睡眠問題多表現為睡眠多汗（34.0%）、磨牙（13.9%）、打鼾（10.5%）、說夢話（8.9%）和張口呼吸（6.4%）。我國學齡前兒童睡眠問題檢出情況差異較大，長沙市僅為11.6%［25］，而揚州、鎮江、徐州總體睡眠問題報告率高達95.0%，且不同類型睡眠問題的發生率2.3%～76.4%［26］。這可能與睡眠問題診斷標準不統一、以家長問卷等主觀匯報為主的測量工具、缺乏客觀測量工具的使用有關［27］。目前國內常用的學齡前兒童睡眠問題篩查工具除了CSHQ外，其他以自編問卷和睡眠日記等進行主觀測量。SDSC不僅可以評價睡眠時長、睡眠行為習慣，還評定了睡眠障礙的相關問題，更有利于學齡前兒童睡眠障礙的早期篩查。HUANG等［28］首次對中國大陸5～16歲的學齡兒童進行的SDSC信度檢驗顯示該量表有較好的內在一致性（Cronbach'sα=0.81），國外已經將SDSC或修訂版用于評估學齡前兒童睡眠情況。本研究對370例學齡前父母的施測結果顯示中文版學齡前SDSC Cronbach's α系數為0.86，稍高于HUANG等［28］的研究結果，與法國學者、意大利學者等結果基本一致［6-7］；各維度的內在一致性與HUANG等［28］研究結果相似。分半信度亦能反映測試條目的內在一致性，本研究結果顯示中文版學齡前SDSC奇偶分半信度系數是0.802，說明中文版學齡前SDSC具有較高的內部一致性。本研究結果表明中文版學齡前SDSC設置合理，用于評價學齡前兒童睡眠障礙的信度較好。

本研究結果顯示，中文版學齡前SDSC量表中的各維度與總分的r均>0.5，呈正相關，表明各因素與總體概念一致。除了條目1外，各條目與相應維度的r均>0.5，說明條目所在維度合理，提示該量表有較好的內部一致性信度。通過探索性因子分析，篩選出7個特征根>1的公因子，可解釋的總變異度為65.125%。基于臨床概念和既往研究采用6因子分析的可解釋總變異度為60.539%，與法國學者［7］研究結果基本一致，高于國內學者HUANG等［28］、意大利學者ROMEO等［6］研究結果。各條目載荷值0.324～0.843與HUANG等［28］研究結果0.37～0.85以及LECUELLE等［7］的0.26～0.91相似，6個公因子的結構與中文版學齡前SDSC所設計的6個維度理論構相吻合，表明該量表的結構效度較好。根據擬合指數的判斷原則，中文版學齡前SDSC的驗證性因子分析顯示理論模型的擬合程度相對良好并可接受。

目前國際上的睡眠障礙分類以2014年的“國際睡眠障礙分類第三版（The Third Edition of the International Classification of Sleep Disorders，ICSD-3）”［29］為標準，包括8類疾病：（1）失眠；（2）睡眠相關呼吸障礙；（3）中樞性睡眠增多；（4）晝夜節律睡眠覺醒障礙；（5）異態睡眠；（6）睡眠相關運動障礙；（7）獨立癥候群，正常變異及尚未明確的問題；（8）其他睡眠障礙。如兒童失眠通常由照顧者報告，主要表現為抗拒就寢，夜間頻繁醒來和/或不能單獨入睡。此外，除了夜間癥狀，日間的功能損害癥狀如疲勞、易激惹、多動沖動、日間嗜睡等也可能由夜間睡眠困難導致。中文版學齡前SDSC從6個方面對學齡前兒童睡眠進行評價：DIS、DMS、SHY、SBD、PARA以及NRSES。其中中文版學齡前SDSC刪除了原量表中的條目8的“孩子入睡時會經歷鮮明的夢境場景”、條目17的“夢游”以及條目24的“第二天醒來后孩子感到身體不能動”，更接近于該年齡段兒童睡眠障礙特點，有利于臨床早期篩查的開展。同時結合國內既往關于兒童睡眠障礙或睡眠問題的相關研究結果，保留了條目19的“磨牙癥”，這與法國學者的小年齡版SDSC（6個月～4歲）有所差異。

與ROMEO等［6］研究比較，本研究中學齡前兒童睡眠時間達9～11 h（54.3%）高于意大利人群（46.6%），36.5%達8～9 h與意大利人群（37.3%）基本一致。入睡所需時間在15～30 min（43.2%）低于意大利人群（54.5%），30～45 min（23.0%）高于意大利人群（9.0%）。中國大陸兒童抗拒就寢和入睡困難的發生率均低于意大利兒童（分別為13.5%與20.9%和12.1%與16.6%）。意大利兒童在夜間醒來的頻率和夜間醒來后難以入睡發生情況均高于中國兒童（16.6%與5.2%，5.2%與1.1%）。意大利兒童的打鼾發生率和中國大陸（5.7%與6.8%）相似。關于異態睡眠，本研究說夢話的患病率低于意大利研究（1.6%與3.5 %），僅有1.0%具有入睡時會驚嚇或抽動。中國大陸兒童父母對于磨牙癥尤其關注，特別是在學齡前兒童體質量增加不明顯，經常將磨牙與蛔蟲癥聯系在一起。因此，磨牙發生率雖然僅有2.7%，但仍保留了該條目。本研究對象入睡時和夜間出汗的比例分別為23.8% 和18.6% ，這可能與中國大陸兒童父母對于夜間出汗的關注度較高或過度保暖等相關。不同研究關于兒童睡眠障礙或睡眠問題的相關影響因素具有較大差異，可能與社會文化、氣候環境、個體或家庭因素等密切相關。例如，中國大陸的研究人員以及孩子的父母更關心睡眠中的問題包括：孩子是否頻繁醒來、打鼾、窒息或抽筋、呼吸暫停、睡眠不寧、口呼吸、多汗癥、腿動、磨牙癥、說夢話、夢游、噩夢、遺尿、夜醒、入睡困難等睡眠中出現問題。本研究中轉換后總分大于70的比例相對較低（2.0%與3.6%），也明顯低于國內的學齡期兒童（4.1%）［28］。盡管T分常模方法可用于提示存在睡眠障礙的兒童，但并不能作為臨床診斷依據，未來將納入客觀測量工具的以提升評估結果的準確性和可靠性［30］。

本研究的中文版學齡前SDSC與中文版CSHQ項目存在一定相似性，但兩者在睡眠評估的時間范圍、評估尺度以及睡眠問題類型等上也有明顯區別，因此可以進一步補充我國學齡前兒童睡眠評估工具的缺乏。但本研究存在一些局限性。首先，未能對量表進行重測信度分析，無法考量跨時間的穩定性及一致性，比如人為因素、環境產生的誤差。其次，量表部分維度間存在一定相關性，這與睡眠問題的相關復雜因素關聯，因此還需做進一步的效標效度檢測，如使用多導睡眠監測（polysomnography，PSG）和體動記錄儀等客觀測量。此外，本研究進行社區取樣學齡前兒童，非縱向研究難以隨訪調查該群體睡眠發展特征。

總之，中文版學齡前SDSC的信度、效度在福建省學齡前兒童中得到了有效驗證，能夠全面、詳細地評估學齡前兒童的睡眠問題，為早期篩查提供了一個定量評估工具。但仍需在不同人群中進行研究驗證以進一步完善信效度，并在未來開展更大樣本常模及界值研究。

作者貢獻：陳先睿、林曉霞負責本文研究思路和研究方案的設計，論文的起草和撰寫；林曉霞、徐萍負責進行實驗和研究過程的實施，數據收集、采集和整理；陳先睿負責數據統計分析，圖表的繪制和結果的呈現；陳燕惠、陳珊、姚擁華負責課題的指導，論文的修改；林曉霞對論文負責。

本文無利益沖突。