劉清泉教授中西醫結合治療新型冠狀病毒肺炎重型及危重型的臨床經驗*

張淑文 曲永龍 常 瑩 李子祎 陳騰飛 郭玉紅 徐霄龍 侯藝鑫

（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；2.首都醫科大學附屬北京地壇醫院，北京 100015）

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情已形成世界性大流行［1］，對全球公共衛生安全造成巨大威脅。武漢疫情早期，國家衛健委數據顯示新冠肺炎重癥占比為18%～38%，重型及危重型患者病情復雜，進展速度快，死亡風險高，救治非常棘手，是新冠肺炎救治的重難點問題［2］。劉清泉教授作為第一批武漢抗疫一線的專家，擔任江夏方艙醫院的院長。江夏方艙醫院輕轉重比率為0。同時作為國家衛生健康委和國家中醫藥管理局組建的中西醫協同救治重癥危重癥的專家指導組成員，巡查會診接近上千例患者，采用現代醫療生命支持技術和中醫藥相結合的辦法，明顯改善了重型及危重型患者的預后。現將劉清泉教授對新冠肺炎重型危重型的認識及經驗進行總結討論，為臨床治療提供更多的思路和切入點。

1 病因之思

現代醫學將新冠肺炎病因明確為“新型冠狀病毒”［3］。劉清泉教授通過在武漢的臨床觀察，根據其發病的臨床特征，認為其中醫病因為“濕毒疫癘之氣”。

1.1 “濕”是特征，“毒”是根本 濕性黏膩重濁，不易祛除，表現為患者治療周期長、病情纏綿等特征?！岸尽睘楸静「荆岸尽笔仟毩⒂诹奶厥庵虏∫蛩?。吳又可［6］有言“然傷于寒者，不過風寒，乃天地之正氣。今感疫氣者，乃天地之毒氣?！迸R證發現，因時因地因人的不同，“濕毒”亦有夾“風、寒、濕、熱”等四時之氣，有熱化、寒化、燥化之不同。新冠肺炎的表現為北方地區夾熱者比較多見，南方地區夾濕者比較多見，武漢地區疫情早期以寒濕為主的地域差異。

濕為陰邪，毒之屬性可陰可陽，濕毒相加，若毒發為陰邪，則兩陰相加易治；若毒發為陽邪，則陰陽之邪相加難療。此次疫毒易熱化，濕熱毒邪合而為病，病情多變纏綿，增加了臨床治療難度。

1.2 “四時、六淫之氣”為誘因，“疫癘之氣”為根本 吳又可《溫疫論》言［6］“夫寒熱溫涼，乃四時之常，因風雨陰晴，稍為損益，假令秋熱必多晴，春寒因多雨，較之亦天地之常事，未必多疫也”“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。而“四時、六淫之氣”僅為誘因，“疫癘之氣”方為本病的根本。臨床治療中，切不可相混淆。

2 核心病機之識

新冠肺炎重型危重型病情復雜，屬中醫學“變證、壞證、逆證”范疇，與“無問大小，病狀相似”的輕型普通型截然不同。劉清泉教授總結其核心病機特點為“濕、毒、熱、痰、瘀、閉、厥、脫”。濕、毒為本病致病因素，毒易化熱，熱盛煉體內津液為痰，濕毒熱痰郁阻成瘀，痰瘀阻滯而后閉，可閉肺、閉腸、閉腦、閉心等，最后厥脫之變而為危重證候。結合病位特點具體又分為以下4個階段。

2.1“濕毒困脾郁肺”為病之始，病在太陰 病情早期“濕毒困脾郁肺”，太陰即手太陰肺經、足太陰脾經，患者既可能出現咳嗽、咽痛等呼吸道癥狀，也可見便溏、大便黏滯不爽、胸脘痞滿、納呆、嘔吐、泄瀉等消化道癥狀。

2.2 繼而“蘊熱郁閉于陽明”，毒火壅閉（熏）于肺 熱閉陽明，陽明即手陽明大腸經、足陽明胃經。吳又可在《溫疫論》論述“復加煩躁發熱，通舌變黑生刺，鼻如煙煤，此邪毒最重，復瘀到胃”“毒邪在胃，熏騰于上，而生黑苔”即為此論。手太陰肺經起于中焦，部位而言肺位于胃之上，表里而言肺與大腸相表里，進而毒火既可以熏肺，亦可以閉肺。

2.3 絡脈阻滯，毒熱傷津耗氣，津液外滲，灼津為痰 久病入絡，病情發展到重型危重型，形成絡脈阻滯的狀態。阻滯進一步郁而化熱，加重毒熱傷津耗氣，氣虛不固，津液外滲，毒熱灼津為痰，病情進一步錯雜進展。臨床上此類患者癥狀可見咳喘有痰，痰液極其黏滯，難以排出及治療。

2.4 熱深厥深，終致陰竭陽脫之危證 病情進一步內陷惡化，甚至成為內閉外脫、陰陽離決的危證。西醫解剖發現［7］，新冠肺炎“以肺臟和免疫損害為主；其他臟器因基礎病不同而不同，多為繼發性損害。脾臟明顯縮小，免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結內CD4+T和CD8+T細胞減少，心肌細胞可見變性，壞死等”“電鏡下支氣管黏膜下上皮和Ⅱ型肺泡上皮細胞胞質內可見冠狀病毒顆?！?。肺臟、心臟、肝臟、腎臟等可見“血栓形成”、支氣管可見“黏液、黏液栓形成”、腦組織可見“充血、水腫、神經元變形”等?！安《绢w粒、免疫損傷、炎癥、血栓”等病理發現與“毒、痰、瘀、絡阻”的病機認識相吻合。

3 重型危重型的發生及其類型

劉清泉教授在新冠肺炎重型及危重型臨床診治中概括其發生主要有3種情況。一是發為重型危重型，表現為發病即為重癥，這類患者病程短，多在5 d以內，突然出現高熱、呼吸困難，咳嗽、喘憋進行性加重，這類患者常病情較重，治療困難。二是輕型普通型轉變而來，這類患者病程多為7～10 d［8］，在武漢疫情期間約有5.9%～33.3%的輕型普通型轉化為重型危重型［9-10］。三為未及時有效治療轉為“逆證、壞證”。新冠肺炎為新發烈性傳染病，各期癥狀不典型［8，11］，疫情發生早期，對該病未有充分的了解，臨床缺乏確切有效的針對性治療藥物及治療方案，沒有及時識別、干預，或經失治、誤治進而轉變為逆證、壞證。重型危重型的發生，增加了疾病的治療難度。

4 重型危重型的預警特征總結

《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（試行第七版）》［7］臨床分型中關于重型危重型的臨床特征描述為1）重型：成人符合下列任何一條。a.出現氣促，呼吸頻率≥30次∕min；b.靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；c.動脈血氧分壓（PaO2）∕吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg；d.肺部影像學顯示24～48 h內病灶明顯進展＞50%者按重型管理。2）危重型：符合以下情況之一者。a.出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；b.出現休克；c.合并其他器官功能衰竭需重癥監護治療。

Fang等［12］的72項相關研究系統回顧分析發現，新冠肺炎最常見癥狀是發熱（83%）和咳嗽（61%），其次為乏力（37.9%）、咯痰（8.7%）、呼吸困難（14.5%）、肌肉疼痛（18.6%），其他癥狀還包括頭痛、咽痛、鼻塞、胸痛、嘔吐、腹瀉等［11］。重癥患者發病1周后出現呼吸困難和低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的酸中毒、凝血功能障礙、呼吸衰竭、循環障礙等多器官功能衰竭［13］。

劉清泉教授在臨床診治中發現以下臨床特征在重型危重型患者中表現尤為突出且對病情進展有預警提示作用。

4.1 發熱或高熱 臨床中有些輕型患者的發熱的癥狀并不明顯，或僅表現為38℃左右的中低熱水平，Fang等［12］的研究結果亦稱以發熱為首發癥狀的患者只占63.4%。若體溫突然進展，發為39℃上下的高熱狀態，往往說明病情向重型危重型進展。

4.2 咳嗽，甚者咳聲連連不能語 患者表現出咳嗽進行性加重，張嘴欲咳，不能言語，甚或單字表達，說明疾病進展。

4.3 乏力尤甚、動則喘甚 患者表現為精神狀態不佳，乏力明顯，呼吸急促，動則喘甚，甚者日常活動能力受限，不能自主順利完成起身上下床活動。

4.4 現代醫學輔助檢查 患者的生化檢查中白細胞計數（WBC）、外周淋巴細胞計數（LYM）持續下降，甚至下降到極低水平；C反應蛋白（CRP）持續快速升高［4］，同時伴有D-二聚體（D-D）升高等皆表明病情惡化，提示機體免疫、炎癥、凝血問題的出現。重型危重型患者肺部影像進展迅速，患者的肺部CT檢查早期多以單側或雙側肺部局限性炎性浸潤為主，若肺內病變短期（48 h內）快速進展大于50%，或可見肺部彌漫性實變，俗稱“白肺”的表現，須立即提高警惕，防止病情惡化［14-15］。

4.5 舌質暗、紫、紅、絳，舌體或胖大，舌苔或厚膩 吳又可在《溫疫論》、葉天士在《溫熱論》、吳鞠通在《溫病條辨》中皆多次論述舌診內容，葉天士提出“必驗之于舌”。這說明古代醫家在疫病的診治過程中對舌診的重視。劉清泉教授在新冠肺炎診治過程中發現舌質暗、紫、紅、絳的患者多易出現病情進展，正如葉天士所說“熱入營血，其舌必絳”，這類患者常伴有舌體胖大，舌苔厚膩。舌苔由薄膩變厚膩，甚至黃、燥，是病情加重伴有傷陰之象。

此外，劉清泉教授發現危重型患者使用了機械通氣、連續腎臟替代療法（CRRT）、體外膜肺氧合（ECMO）等對癥支持治療后病情出現很多變化，比如高熱消失，此時中醫的辨證，體溫不能代表疾病真實性來判斷患者熱毒程度，需要結合患者舌質的顏色變化，舌苔的變化如薄厚、干潤等四診合參判斷患者病情。

現代醫學的研究合并有高血壓［16］、慢性阻塞性肺疾?。?7］、心血管疾病、糖尿病等基礎?。?8］，呼吸道高病毒滴度［13］，化驗檢查如中性粒細胞淋巴細胞比值［16］（NLR）≥3.13，入院時血D-二聚體［16］大于1 μg∕mL是預測病情易進展至重癥的危險因素。結合以上臨床特征的論述，發熱、咳喘、乏力、活動耐力程度的改變及舌象的變化更直觀地起到病情進展的預警作用。

5 治則與治法之變——觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之

張仲景在《傷寒論》提出針對變證、壞證、逆證的治療大法“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。吳又可在《溫疫論》也提出疫病的治療“因證而知變，因變而知治?！敝匦臀Ｖ匦突颊卟∏閺碗s多變，劉清泉教授臨證采用“救逆之法”與“截斷之術”相結合的治療原則。救逆即救津液。劉清泉教授從事急危重癥30余年，常云“傷寒救逆保陽氣，溫病救逆保津液”。古人亦有“留得一分津液，便有一分生機”的觀點。截斷之術早在《傷寒論》就有所論述，即先其時而治之，結合病機的發展特點，早期正確的辨證使用透表散邪、宣降肺氣、升降脾胃、通腑瀉濁、化濕祛邪、化濁避穢等方法來阻斷疾病進展。劉清泉教授強調“救逆之法”與“截斷之術”在疾病治療過程中時時體現利于控制病情。面對重型危重型“此一日之間有三變”的復雜病情，更需及時觀察患者變化，及時調整治療方案，“數日之法，一日行之”。

現代醫學的生命支持治療，尤其是危重癥患者機械通氣、CRRT、ECMO、液體療法等，基礎生命支持治療降低了病死率，也給中醫藥的使用爭取了時間。中西醫進行有機結合，揚長補短，能更好地達到降低病亡率的目的。對中藥的使用，早期介入，用藥宜速，用量宜足，辨證、合理、規范地使用中藥、中成藥、中藥注射液對改善患者病情，降低病死率具有重要意義。

5.1 “疫病”逐邪是第一要義——臨床重視“大黃”的使用 疫病為外邪，“客邪貴乎早逐”，疾病早期可用汗法外解，如《溫疫論》所述“從外解者，或發斑、或戰汗、狂汗、自汗、盜汗”。及病情內陷，肺與大腸相表里，瀉肺、通腑的肺腸同治法在重癥期的治療非常重要。楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》云“溫病熱郁在里，下不嫌早”。此法的運用仲景有大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯；吳又可有三消飲，即達原飲加大黃等變化而來；吳鞠通有宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯、新加黃龍湯等。

劉清泉教授臨證善于使用“大黃”祛邪。重癥患者病情變化快，用藥宜速不宜遲，用量宜足。若患者大便燥結，難以通下，可加芒硝等瀉下藥同用，使腑氣通暢，邪去病自安，病情簡單的患者可見汗出熱退、脈靜身涼、喘憋減輕、神清氣爽等好轉跡象。

另有一種情況，此次疫情期間一些危重患者使用呼吸機后出現難以糾正的人機對抗，鎮靜劑、鎮痛劑加肌松劑的使用雖然可一定程度改善人機對抗，但是也有一些不利影響，如質粘難排的痰栓痰液更加難以咯出，大腸蠕動減緩加重腹脹便秘癥狀等。劉清泉教授辨證使用大黃或大黃芒硝合用，運用通腑瀉濁，而后胃腸同治的方法，能解決這一問題，甚至幫助一些患者順利脫機。

5.2 注意耗氣之變——臨床重視“人參”的使用 逐邪的同時要注意患者的“耗氣之變”。重癥患者多有輸液治療，外來的陰液在體內需要氣化而耗氣，此外，疫毒本身在體內易傷津耗氣。人參能大補元氣，有挽救虛脫之功，是益氣、固脫的第一藥物，劉清泉教授強調臨證善于使用人參、西洋參、黃芪等補氣之品，預防氣不攝津，津液外滲，灼津為痰等耗氣之變加重病情。同時，對一些ICU出現血氧飽和度不穩定、循環不穩定，中醫辨證以虛證為主的危重患者，劉清泉教授使用適當大劑量的人參能改善這一情況。

5.3 芳香化穢濁而利竅——安宮牛黃丸 溫病的涼開三寶［19］：《溫病條辨》的安宮牛黃丸、《外臺秘要》的紫雪丹、《和劑局方》的至寶丹具有良好的清熱、開閉、醒神功效。此次疫情中，危重癥患者多出現高熱不退、煩躁、神昏、譫語的癥狀，治療方法以醒神開竅為主，涼開三寶中尤以安宮牛黃丸的使用為佳?！稖夭l辨》載“此芳香化穢濁而利諸竅，咸寒保腎水而安心體，苦寒通火腑而瀉心用之方”。劉清泉教授臨證重型危重型患者多用之清高熱、解毒、醒神開竅。同時，安宮牛黃丸具有一定化痰作用，用于痰黏質稠的痰熱相搏證型中，對阻斷疾病進展具有一定意義。

5.4 痰黏難排——用“增液化痰”法 部分重癥患者的痰液性黏量少質稠，極其難排，對病情極其不利?；际±斫馄手夤芸梢姟梆ひ?、黏液栓形成”。治療中常規清熱化痰、潤肺化痰、祛濕化痰等化痰之法難以取效。劉清泉教授取法吳鞠通《溫病條辨》中“增液行舟”之法，用“增液化痰”法治療，處方增液湯加減，即玄參、生地黃、麥冬、知母、黃芩、芍藥等臨證化裁，通過增液將痰化掉，達到了預期治療效果。

另有部分患者癥狀表現為黃膿痰，質稠量多，此為感染標志，可在抗生素使用的同時合理使用清熱解毒化痰之品，中西醫結合，療效亦佳。

6 病案舉隅

案1：患某，男性，44歲，新冠肺炎確診病例。2020年6月9日自覺發熱，體溫不詳，伴左耳針刺樣疼痛，未系統診治。其后間斷自覺發熱。6月13日出現刺激性干咳，就診查體溫36.9 ℃，WBC 5.68×109∕L，LYM 0.51×109∕L，N 84.8%，LY 9%，CRP 111 mg∕L。胸 CT 提示雙肺多發炎性改變。多次復查新冠核酸（+），結合流行病學史確診為“新冠肺炎”，轉入專科醫院，入院生命體征：體溫37.6 ℃，心率95次∕min，呼吸20次∕min，血壓122∕88 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），靜息未吸氧狀態SpO291%，診斷：新型冠狀病毒肺炎——重型，經抗感染及中藥口服治療后癥狀仍進行性加重。6月16日體溫最高38.4℃，伴呼吸衰竭，行氣管插管呼吸機輔助通氣，診斷為“新型冠狀病毒肺炎-危重型”。

劉清泉教授6月16日一診：患者鎮靜鎮痛狀態，發熱，體溫最高38.4℃，咳嗽，痰黃質黏量少，兩日未排便，舌淡紅，苔黃根部膩，脈弦滑。中醫診斷：濕毒疫-疫毒閉肺證，治以解毒透邪，通腑瀉濁，輔以固正調氣，方予麻杏石甘湯合升降散加減（麻黃10 g，杏仁15 g，生石膏60 g，生薏苡仁30 g，黃芩25 g，青蒿30 g，酒大黃15 g，虎杖 15 g，白僵蠶15 g，姜黃10 g，蟬蛻6 g，生甘草10 g，蒼術15 g，知母10 g，西洋參30 g，生石決明60 g，車前子30 g，馬鞭草30 g）；配合血必凈注射液100 mL、參麥注射液100 mL靜點。此間患者大便不通，反復應用乳果糖效果不佳，處方生大黃30 g，枳實30 g，蒲公英60 g，芒硝20 g灌腸加強通腑以助清泄肺熱。6月19日二診：患者鎮靜鎮痛狀態，藥后體溫恢復正常，中量膠凍樣白色黏痰，四末微涼，灌腸后仍無大便，舌淡暗，少苔，脈弦大。考慮患者已有內閉外脫之象，予益氣固脫法，處方：紅人參30 g，生大黃30 g，桑白皮30 g，葶藶子30 g，全瓜蔞60 g，杏仁15 g，炙麻黃10 g，生甘草10 g，虎杖15 g，馬鞭草100 g，生黃芪45 g，麥冬30 g。繼續予上方中藥灌腸。6月22日三診：患者仍處于鎮靜鎮痛狀態，體溫正常，中等量黃白黏痰，四末溫暖，灌腸后排便約400 mL，舌質淡暗，舌尖紅，苔薄白，脈沉。繼續上方治療，停灌腸。6月25日四診：患者已脫離呼吸機，咳嗽咯痰，食欲較差，舌淡，苔薄白，脈弦，予健脾化濕、益氣固表鞏固治療，方用七味白術散加玉屏風散加減。6月28日患者病情穩定，轉為普通型。

案2：王某，女性，27歲，新冠肺炎確診病例。主因“咳嗽4 d，憋氣2 d，發熱1 d”于6月12日入院?；颊?月8日無明顯誘因出現咳嗽，少量白痰，自行服用治療“咽炎”藥物2 d，癥狀進行性加重，出現憋氣，平臥時明顯，6月 12日就診查體溫 38.6 ℃，WBC 8.83×109∕L，N 78.8%，LY 9%，CRP 81 mg∕L；胸部CT：雙肺多發實變影，炎癥可能。多次復查新冠核酸（+），轉入專科醫院。入院后查：體溫39.1℃，心率120次∕min，呼吸22次∕min，血壓118∕77 mmHg，靜息未吸氧狀態SPO290%，診斷為“新型冠狀病毒肺炎-重型”。入院后患者病情進展迅速，出現高熱、咳嗽、喘憋癥狀，血氣分析示：PO2＜60 mmHg，PCO2＞50 mmHg，P∕F129。診斷為“新型冠狀病毒肺炎-危重型、Ⅱ型呼吸衰竭”，予經鼻高流量吸氧，氣流速55 L∕min，吸氧濃度65%，查P∕F 209；上調經鼻高流量條件至氣流速45 L∕min，吸氧濃度80%，患者仍感氣短憋氣，呼吸頻率達40次∕min，血氣分析示：pH 7.402，PCO249 mmHg，PO279 mmHg，BE 5 mmol∕L，Lac 0.72 mmol∕L，患者呼吸衰竭進一步加重，6月13日20∶00行氣管插管呼吸機輔助通氣。

6月13日一診：患者發熱，咳嗽，黃黏痰，喘憋，大便不暢。舌紅，苔黃膩，脈滑數。治療以宣肺化濕、涼血解毒之法處以湯藥。藥后患者高熱癥狀緩解，呼吸衰竭無明顯改善，患者呼吸機純氧支持24 h，氧合指數持續小于80，試用俯臥位通氣無效，6月15日行ECMO。6月16日二診：患者機械通氣、ECMO治療狀態，神昏，煩躁，汗出肢冷。舌質紫暗，苔厚膩，脈浮大無根，治療以回陽救逆、固脫開竅之法；處方：紅人參60 g，生大黃15 g（后下），金銀花30 g，麥冬30 g，全瓜蔞30 g，枳殼 15 g，浙貝母 15 g，生地黃 20 g，三七塊 6 g，赤芍15 g，藿香10 g。同時予安宮牛黃丸醒腦開竅。繼予美羅培南聯合利奈唑胺抗感染，低分子肝素抗凝，震動排痰引流，恢復期血漿以及營養支持治療。藥后患者呼吸情況逐漸改善。6月18日三診：患者鎮靜鎮痛狀態，大量黃白稀薄痰，無腹脹，四肢溫暖，大便日1行，褐色大便。舌質淡紅，苔白，脈弦細，治療予清熱化痰，益氣養陰之法。處方：紅人參60 g，西洋參60 g，炙麻黃10 g，生薏苡仁30 g，萆薢15 g，蠶沙15 g，郁金10 g，熟大黃20 g，生石膏60 g，知母10 g，三七10 g，馬鞭草30 g，黃芪30 g。6月26日撤除ECMO。6月30日逐漸減少鎮靜藥物，患者意識逐漸恢復，能自主睜眼、眨眼，遵囑活動。7月13日上午11∶00拔除氣管插管，改為無創呼吸機通氣，S∕T模式，FiO235%，PEEP 5 cmH2O，F15次∕min，白天換用經鼻高流量，氣流速40 L∕min，吸氧濃度40%，患者氧合指數穩定在270～300，逐漸加用功能康復訓練，繼續予清熱化濕，益氣養陰中藥。

7 結語

重型及危重型是新冠肺炎救治的重難點問題，目前尚缺乏確切有效的針對性治療藥物及治療方案。相關研究數據表明［20-21］，中西醫合用共同治療可提高療效。劉清泉教授認為其病因為“濕毒疫癘之氣”。臨證需因時因地因人制宜，辨別熱化、寒化、燥化的不同。其核心病機特點為“濕、毒、熱、痰、瘀、閉、厥、脫”，臨證需根據不同疾病進程辨證使用。治療需密切關注患者變化，“此一日之間有三變，數日之法，一日行之”。用藥宜速、用量宜足，辨證、合理、規范使用中藥中成藥及中藥注射液，采用“救逆之法”與“截斷之術”相結合的治療原則?？傄造钚盀榈谝灰x，同時注意耗氣之變，重視大黃、人參的使用，對于高熱神昏的患者，可用安宮牛黃丸芳香化穢濁而利竅，常規療法難以解決的量少質稠難排的頑固性痰栓痰液，用“增液化痰法”治療。重型危重型患者的病情復雜多變，不可死守一法一方，臨證診察患者需結合患者舌象變化，靈活應對，醫者“能通其變，方為盡善”。

此次疫情，中醫中藥在提高新冠肺炎治愈率、降低病死率、改善重型危重型患者預后等方面發揮了巨大優勢。本文總結劉清泉教授臨證新冠肺炎重型危重型的治療經驗，希望為臨床診療新冠肺炎重型危重型提供借鑒和參考。