透熱轉氣法在膿毒癥中的應用*

趙一霖 郭 楠 樊曉丹 李倩倩 梁晉普△

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

膿毒癥（Sepsis）是感染引起的宿主反應失調(diào)而導致的致命性器官功能障礙［1］。現(xiàn)代醫(yī)學目前對膿毒癥的治療包括液體復蘇、感染源的控制、血管活性藥物的使用、糖皮質(zhì)激素的應用、營養(yǎng)支持、腎臟替代治療、應激性潰瘍的預防、血液制品的應用及血液凈化等，但流行病學調(diào)查顯示我國ICU內(nèi)膿毒癥病死率仍高達33.5%～48.7%［2］，此外，現(xiàn)代醫(yī)學對膿毒癥伴隨的高熱、多重耐藥菌感染、凝血∕胃腸功能障礙、膿毒癥相關腦病等問題暫無特異性治療方法，很難達到滿意的治療效果［3-4］。中醫(yī)辨證論治膿毒癥有一定優(yōu)勢，例如膿毒癥高熱是公認的中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種［5］，相關研究亦表明，西醫(yī)基礎治療聯(lián)合應用中醫(yī)藥治療能夠明顯提高膿毒癥的療效［6］。

膿毒癥歸屬于中醫(yī)學“外感熱病”的范疇，目前中醫(yī)對于膿毒癥的認識主要圍繞“毒、熱、瘀、虛、腑氣不通”等因機，因此治法多以清熱解毒、活血化瘀、扶正固本、調(diào)氣通腹為主［3］。衛(wèi)氣營血辨證是中醫(yī)辨治膿毒癥的常用方法，其中透熱轉氣法是營分的重要治法，本文將討論透熱轉氣法應用于膿毒癥的理論基礎，舉例在膿毒癥的治療中透熱轉氣法應用要點和方藥，為中醫(yī)辨治膿毒癥提供一定思路。

1 透熱轉氣法的應用于膿毒癥治療的理論基礎

1.1 營分病變?yōu)槟摱景Y的重要病理階段

營分病變是溫熱邪氣深入陰分、損傷人體營養(yǎng)物質(zhì)的輕淺階段，介于氣分、血分之間，既可外轉氣分又可內(nèi)傳血分，其癥狀按照特點大概可分為熱傷營陰、熱擾心神、熱傷血絡、熱陷心包等4類［7］。臨床上，營分病變的表現(xiàn)在膿毒癥患者中十分常見，如膿毒癥患者出現(xiàn)的神志變化，輕者可表現(xiàn)為注意力無法集中、躁動等，重者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等［4］，此屬熱擾心神、熱陷心包的表現(xiàn)；膿毒癥引起的凝血功能障礙，可表現(xiàn)肌膚的斑疹隱隱，即為熱入營分損傷血絡的表現(xiàn)。

王今達教授認為，隨著膿毒癥病情加深、加重，疾病對機體的影響逐漸由功能到物質(zhì)，病位逐漸由衛(wèi)、氣分深入營、血分［8］。劉清泉教授亦指出，內(nèi)陷營血是膿毒癥的主要病變層次，是溫熱病發(fā)展最深重的階段［9］，可見，營分病變作為邪氣深入陰分、損傷人體營養(yǎng)物質(zhì)的輕淺階段，是膿毒癥的重要病理階段，是邪氣內(nèi)傳的中間地帶，仍有外透之機，故為膿毒癥發(fā)展及預后的關鍵轉折點。因此，把握好營分的治療關，能夠一定程度上扭轉疾病內(nèi)傳的趨勢，使邪氣由里達表，為膿毒癥的治療帶來治療轉機。

1.2 膿毒癥營熱難以外透的原因

營分證的基本特點為熱在營分不得外透、劫傷營陰［7］，解決在營病變問題的關鍵在于使營熱外透。營熱難以外透的原因包括邪、正兩大方面。一方面，膿毒癥熱勢兇猛、起病急驟，可打亂人體正常氣機［10］，氣機逆亂則津液輸布障礙、臟腑功能失調(diào)，從而產(chǎn)生痰、瘀、燥屎等有形邪氣；加之本有熱邪熾盛，或熱邪與上述有形之邪氣相結，均可致氣、營之間的氣機不暢，熱難透達。另一方面，膿毒癥患者多本有正氣虧虛［9］，加之毒熱進一步熾傷營陰或誤治傷陰，正氣無力抗邪外出，營熱難以外透。

2 透熱轉氣法在膿毒癥中的應用

葉天士于《溫熱論》中提出“入營猶可透熱轉氣”，將透熱轉氣法作為營分病變的重要治法，提出通過解除營熱難以外達的障礙則可使營熱外透，如外有風熱者加竹葉外透風熱；外有濕熱者以花露芳香透濕熱；氣分熱結、腑氣不通者，以金汁清熱解毒、宣透氣機，開達營熱外透之路，為后世透熱轉氣法的應用奠定了基礎。趙紹琴先生［7］認為透熱轉氣基礎是清營，其關鍵在針對性，并提出了透熱轉氣的幾種情況：“熱郁者，清之即能轉；濕郁上焦者，宣之即能轉；濕阻中焦者，辛苦芳化即能轉；過用、早用滋補而熱郁于內(nèi)，宣通即能轉”。蒲輔周先生［11］提出宣透是治療四時一切溫病的準繩，治宜先其所因、解其所結，去實透邪、補虛提陷，指出對因治療及扶正在透熱轉氣應用的重要性。詹文濤教授［12］認為透熱轉氣法的理論基礎為扶正祛邪，運用此法可截斷其惡性因果轉換鏈，阻止疾病的惡化，促使機體脫離危急狀態(tài)進而好轉與康復。

綜上可知，透熱轉氣法應用于膿毒癥的治療時，需明確病位在營分為主，并在清營熱養(yǎng)營陰的基礎上，重點辨別障礙營熱外達之因，從而祛除熱難外透之障礙，使熱邪由營分透達體表而愈。

2.1 基本治法

基本治法主要針對營分證之熱傷營陰者，癥見身熱夜甚，心煩躁擾，甚或斑疹隱隱，舌絳紅無苔，脈細數(shù)，治以清營養(yǎng)陰透熱之清營湯，其中犀角（現(xiàn)以水牛角代替）咸寒清營分熱毒；生地黃、麥冬養(yǎng)營陰扶正以助正氣抗邪外出；金銀花、連翹、竹葉等味輕清宣透，使氣、營之間氣機展布、熱氣外達，此為透熱轉氣之基本法也。蒲輔周先生多于方中加入石斛、白茅根，在養(yǎng)營陰同時不滋膩礙熱外出［11］。臨床研究表明［13-14］，清營湯加減結合西醫(yī)常規(guī)治療能夠改善膿毒癥熱入營血證患者的臨床癥狀，控制病情進展，提高存活率。

2.2 針對障礙熱邪透營而出之因的治療為臨床應用要點

《素問·至真要大論》云“必伏其所主，而先其所因”，在透熱轉氣的基礎治法兼以其他對因治法，從而針對障礙熱邪透營出的原因治療，更體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治、治病求本的特點。因此，在清營熱養(yǎng)營陰的同時，針對性地祛除熱邪難以外達之障礙，使熱轉營分而出，為透熱轉氣法應用之要點。

2.2.1 兼清氣宣透法 膿毒癥早期病在氣分，多見高熱、煩渴、汗出，在逐漸內(nèi)傳營分的過程中，又出現(xiàn)營分肌膚斑疹、神昏譫語的癥狀，此時氣營同病，氣分熱盛而至營熱難以外透，當兼用清氣宣透法。王孟英言“病雖在血（營），治宜清氣為先，氣得展布，熱象必露”，提出清營分之熱需先清氣分熱以打開營、氣之間的道路。治療在清營湯基礎上合用玉女煎，氣營兩清，其中石膏、知母含白虎湯法，撤氣分之熱為營熱外透開路，輔以熟地黃、麥冬養(yǎng)營扶正，牛膝入營血分散瘀。此外，膿毒癥氣分毒熱熾盛、氣機升降障礙，可導致表氣郁閉、里熱郁結，熱毒滯陷于營分者，治當以升降散辛涼宣泄、升清降濁，其中僵蠶清解郁熱，散濁消痰，蟬蛻祛風宣濕，兩味升清；姜黃行氣散瘀又能入涼營血，大黃滌蕩腸腹、解毒逐穢，共降濁陰，4味共用可透熱轉氣，清泄營熱，使逆亂之氣機平，內(nèi)郁之營熱得透。臨床研究表明［15］，升降散結合西醫(yī)規(guī)范化治療能夠明顯緩解初期膿毒癥患者的臨床癥狀，改善凝血功能。

2.2.2 兼豁痰開竅法 痰證在膿毒癥患者中出現(xiàn)頻率位列第二［16］，痰濁閉阻心包則可出現(xiàn)痰壅氣粗、神昏譫語或手足瘈瘲等癥狀。柳寶怡在《溫熱逢源》中提出“凡遇此等重癥，第一先為熱邪尋出路，痰濁內(nèi)閉，熱陷心包而難以外達”，提出溫病營分痰熱陷于心包者應當以豁痰開竅法，為熱邪外出開路。在膿毒癥患者中，屬痰濁閉阻心包、熱邪內(nèi)陷者，當在清心涼營基礎上豁痰開竅，方用清宮湯加減送服三寶；若屬濕熱釀痰蒙蔽心包者，癥見身熱不揚、午后熱甚，神識昏蒙，苔白膩或黃膩，脈濡滑或兼數(shù)象，可以菖蒲郁金湯送服三寶。三寶均有清熱解毒、開竅醒神之功，其中安宮牛黃丸長于清熱解毒，適用于熱毒熾盛者；紫雪丹能氣營兩清，又佐以息風、開竅、安神之品，適用于氣營兩燔或兼動風者；局方至寶丹長于醒神，去痰濁之力最強，以開竅醒神為主，適用于熱勢已減而痰濁蒙竅者。臨床研究表明［17］，安宮牛黃丸可減輕其造成的認知功能障礙并發(fā)癥，改善膿毒癥患者的凝血功能、抑制炎癥反應。

2.2.3 兼活血化瘀法 瘀血證是王今達教授提出的“三證三法”［18］中的一證，臨床多見各個部位的出血如吐衄、黑便、紫斑等，或某部位的疼痛位置固定，舌質(zhì)紫黯，脈澀等。血瘀的產(chǎn)生提示病變由營分波及血分，該過程的發(fā)生決定了膿毒癥的嚴重程度［8］。姜春華教授［19］認為膿毒癥患者病勢截斷扭轉的關鍵在于把住營分關，及時輔以涼血化瘀藥物能截斷病邪于氣營之間，使之不再內(nèi)陷搏擾血分，臨床上能防控出血，減少或防止出現(xiàn)昏迷、驚厥、心肺功能衰竭等并發(fā)癥，控制高熱、縮短病期。痰濁內(nèi)閉心包兼有瘀血內(nèi)阻者，除痰盛氣粗、神昏譫語等的表現(xiàn)外，亦有上述瘀血內(nèi)阻的表現(xiàn)，治以犀地清絡飲加減，其中犀角、連翹、燈芯草清心熱又可宣泄透營，生地黃、茅根養(yǎng)陰護營生津，竹瀝、姜汁、菖蒲汁芳香豁痰，赤芍、牡丹皮、桃仁通絡祛瘀、瘀血除則熱可外達。此外，血必凈注射液作為活血化瘀類中成藥也應用于膿毒證兼有瘀血表現(xiàn)者，可降低膿毒癥休克及多臟器功能衰竭的發(fā)生率，改善凝血功能及炎癥指標，明顯改善預后且療效確切［20］。

2.2.4 兼通下法 膿毒癥患者常伴有胃腸功能障礙，其中腑氣不通可加重多臟器功能損傷［21］，通下法能在早、中期祛除熱毒、調(diào)暢氣機，截斷扭轉膿毒癥病勢［22］。下法適用于兼有腑氣不通者，如蒲輔周先生所言［11］“溫病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結，穢濁阻塞”，故當以下法去除腹中壅滯以宣展氣機。其中屬熱與燥屎相結者，可兼用承氣湯類如牛黃承氣湯，或于相應方中加入大黃、玄明粉等味；屬食積內(nèi)停者，可兼用保和丸消積導滯，或于方中加入焦三仙等味。臨床研究表明，承氣湯類［23-24］可預防和治療胃腸功能衰竭，改善膿毒癥患者的認知功能障礙。

2.2.5 兼扶正法 膿毒癥患者素有正氣不足之機，正氣難以托邪外出而至邪氣內(nèi)陷，故當扶正托里助邪外達。劉清泉教授認為及時準確運用養(yǎng)陰、益氣、溫陽的治法和藥物，可以阻止膿毒癥的進一步發(fā)展從而出現(xiàn)多臟器的衰竭［9］。溫熱病最易耗傷陰液，陰虛中屬胃陰不足者，可以石斛、玉竹、天花粉等甘涼濡潤之品清養(yǎng)胃陰；腎陰不足者，以阿膠、雞子黃、生地黃、天冬等滋養(yǎng)陰液之品，甚或加入咸寒之玄參、龜板、鱉甲等填補下元。此外，屬氣虛者可用人參、黃芪益氣扶正；氣陰兩虛者可用生脈飲益氣養(yǎng)陰；陽脫不固者可以參附湯復陽固脫。目前，益氣類中藥注射液生脈注射液、參附注射液、參麥注射液在臨床中可以改善患者預后，降低膿毒癥病死率［25］。

2.2.6 綜合應用 臨床上，膿毒癥患者病情常十分復雜，障礙熱邪難以外達的因素多復合存在，因此上述幾種治法需根據(jù)患者的實際情況綜合應用。劉清泉教授［26］治療某感染性休克患者，西醫(yī)已應用氣管插管輔助通氣，腎臟替代治療、升壓藥物等治療維持，仍癥見高熱，四肢冰涼，胸腹灼熱，面紅耳赤，胸前斑疹隱隱，方予白虎加人參湯，加紅參、赤芍、牡丹皮、青蒿、銀花、紫雪散。患者高熱、面紅耳赤，為氣分有熱故以白虎湯撤氣分之熱開氣、營之通道；青蒿、金銀花輕清引熱外透；四肢冰涼故加人參、紅參固護陽氣，扶正以達表；斑疹隱隱，波及營血，內(nèi)有瘀血阻絡，故以牡丹皮、赤芍涼營散血；神昏休克故以紫雪氣營同清、開竅醒神。此例即為清氣透熱、活血化瘀、醒神開竅及扶正法的綜合應用，以透熱轉氣法逆轉內(nèi)傳之勢，藥后患者第1天即斑疹退去，第3天患者脫離臟器支持可下床活動，療效滿意。

3 結 語

透熱轉氣法在膿毒癥的應用當先辨識現(xiàn)階段病位是否以營分為主，病勢是否有外透之機；其要點在于辨識阻礙熱邪外透的因素并進行相應的干預，即在清營養(yǎng)陰的基礎上，兼用清氣宣透、豁痰開竅、活血化瘀、通下、扶正等進行治療。透熱轉氣法關注熱邪難以外透的特異點，深切貼合仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”這一辨證論治的精髓，因而能在復雜多變的急危重癥治療中取得理想的療效，是臨床上提高膿毒癥療效、逆轉疾病內(nèi)傳之勢的關鍵所在。