澳大利亞全科醫學危機峰會及啟示

楊輝

澳大利亞的全科醫學，在國際全科醫學發展史中具有重要地位，其于學科和服務發展上享有盛譽。在60多年的學科發展歷程中，其建立起了高質量且普惠于民的基本醫療服務系統，將全科醫學建設成為國家醫療服務系統的核心。澳大利亞的全科醫學在全民醫保和聯邦政府的支持下，在政策和指南制定、全科培訓和考核、持續職業發展和質量保證、行業倡導和政策影響等方面取得優異成績。全科醫學專家約翰·莫塔的全科醫學思想和實踐極大地影響了澳大利亞的全科醫學發展，其知名全科教科書，以及患者教育、實踐技巧、全科診斷、警示案例等系列著作，從多個角度促進了澳大利亞及包括中國在內的世界各國的全科醫生成長，使全科醫學及其基本醫療服務團隊在改善和維護居民健康、改進健康公平和社會公正、提高衛生系統成本效益等方面發揮著不可替代的作用。

澳大利亞的全科發展并非一路坦途，2022年10月初，澳大利亞全科醫生學會（RACGP）在首都堪培拉的議會大廈原址舉行了一次“全科醫學危機峰會”。該次會議召集了澳大利亞全國的全科醫學專家及醫療保健服務利益相關者，120多位與會人員共同討論全科醫學的未來，并針對其所面臨的嚴峻挑戰展開研討，提出系統改革的解決方案［1］。該次全國性的高規格峰會，折射出全科醫學在澳大利亞國家衛生系統中具有重要的、不可替代的地位——僅以17.4%的衛生預算解決了全國80%以上健康問題的全科服務系統，其動搖和缺陷將帶來嚴重的后果。

1 澳大利亞的全科醫學危機是什么?

澳大利亞的全科危機，是真的嗎？是不是聳人聽聞？RACGP主席凱倫·普萊斯教授在峰會上致辭：“這的確是危機。從事全科醫學工作30年來，從未見過這樣的危機，全國各地的全科醫生都覺得其工作是不可持續的”。

澳大利亞的全科危機表現在全科醫生人員數量的短缺，有些全科醫生在尋找其他的工作機會或減少臨床診療時間，有些全科醫生在考慮提前退休。職業倦怠和沮喪更加普遍，全科醫學培訓崗位出現空缺。

部分澳大利亞的全科醫學診所停止營業，全科醫學缺乏對年輕醫生和未來醫生的職業吸引力，這是當下和未來的挑戰。澳大利亞的全科危機不僅關乎職業本身，也關乎國家醫療服務“基石”的穩定。在以全科醫學服務為核心的國家中，作為醫療衛生系統支柱力量的并非公立醫院，而是執業醫師數量占總執業醫師數量1/3的全科（10.5萬澳大利亞執業醫師中，3.8萬是全科醫師），其每年為2 500萬居民提供1.92億次的看診服務［2］。

農村和邊遠地區缺少全科醫學服務，不僅是澳大利亞遇到的難題。如何用更好的政策和激勵方式，鼓勵醫生在農村和邊遠地區工作，也是該次全科危機峰會的重要議題。

2 為什么澳大利亞全科醫學會出現危機？

支撐全科醫生投身全科事業并愿意繼續工作的動力，是全科醫生的職業理想及其長期以來與患者和社區建立的密切關系。在澳大利亞，70%的全科醫生在接觸全科事業后表示愿意繼續從事此項工作［2］，然而其職業理想和職業聲望逐漸被現實所侵蝕。

8年來，澳大利亞政府（全民醫療保險）對全科服務的購買價格一直處于“凍結”狀態，結合消費價格指數和通貨膨脹因素考慮，全科診療的政府補償在事實上明顯減少。在澳大利亞，更多的全科醫生放棄了先前“免費醫療”（bulk billing）的收費模式，以致患者很難找到免費的全科診所，于全科就診時需要承擔更多的自付醫療費用。曾經無可及障礙的澳大利亞全科服務，如今因經濟障礙而存在可及性問題。

“文牘主義”負擔也是制約澳大利亞全科醫學發展的一個重要原因，全科診所和醫生耗費大量時間在各種報表和報告中，各種要求和條件壓縮了醫生的發展空間。在服務購買價格“凍結”的狀態下，很多付出難以得到補償。普萊斯教授認為，這是對全科醫生工作極大的不尊重。

澳大利亞的全科危機在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情發生之前就已經顯現，COVID-19疫情的發生加重了危機的程度。

3 怎樣化解澳大利亞全科醫學的危機？

澳大利亞醫學會（AMA）主席穆克什·海克威（Mukesh Haikerwai）醫生是本次危機論壇的參與者，其認為澳大利亞全科危機的解決方案在更廣泛的利益相關者手中，需要更大范圍和規模的努力，才能保證醫療服務系統擁有一個更好的未來。其認為正確的想法、廣泛的共識、共同的聲音，是這次危機峰會要達到的目標。

認識到危機的存在及其嚴重性，而非視而不見或避而不談，這是研討解決方案的前提。普萊斯教授認為：農村全科醫學人力資源短缺問題是“煤礦里的金絲鳥”，其能敏銳地感知危機，最先為全科危機發出報警信號。

澳大利亞的衛生行政部門在該次峰會中并非直接參與者，而是聆聽者和合作者。澳大利亞衛生行政部門在該次會議中的站位與澳大利亞“醫學自治”的治理制度有關。澳大利亞聯邦衛生部部長以預先錄制視頻的方式，向與會者表達“期待與全科醫生學會密切合作，以加強國家的醫療保障和初級保健系統”的愿望。澳大利亞衛生行政部門承認危機的存在，正視社區居民尋求全科診療越來越困難的事實，理解全科危機給居民帶來了更多的自付醫療費用及給醫院帶來了高昂的成本壓力的現狀，這是其愿意聆聽并參與改革的動因。

解鈴還須系鈴人。在澳大利亞，RACGP、衛生行政部門、患者代表都認為全科醫生是值得信賴的醫學服務工作者，全科醫生的優質服務應該從制度上得到保障。其中，經濟解決方案最受關注，人員流失、診所關閉、職業吸引力缺乏的主要原因是全民醫療保險對全科醫生服務的購買力度不足。

通過利益相關者的充分討論，尋找解決方案，并以白皮書的方式呈現給決策者和社會各界，是本次澳大利亞“全科醫學危機峰會”的預期成果。

4 澳大利亞“全科醫學危機峰會”的主要議題

澳大利亞“全科醫學危機峰會”安排了3個大型的圓桌會議，分別討論3個議題并歸納討論要點，以支持白皮書的制訂［3］。

議題一：在提供“以患者為中心”、持續和協調服務方面，全科診所需要什么樣的資助模式來支持其發揮主導作用，以確保患者公平地獲得全科醫學服務？

歸納的討論結果：

?加大和加速對全科醫學服務的投資

?簡化和更新服務補償計劃（MBS）

?通過適當的定價過程對全科醫學服務項目進行梳理

?采用靈活的混合支付模式

?多方為全科醫學做出貢獻，包括私人健康保險公司、州/領地及地方衛生行政部門

?增加患者診療的補償金額，以減少患者（特別是弱勢患者）自付費用

議題二：如何解決和扭轉全科醫生隊伍的人才流失問題，以確保全科醫生成為具有長期職業吸引力的崗位，增強全科職業道路的可持續發展？

歸納的討論結果：

?提高新入職醫生和在職醫生的招聘和保留率

?讓未來的醫生更早地接觸全科醫學，如在專科前的培訓階段加入全科醫學培訓內容

?改變對全科醫學的文化和敘事，突出其作為職業選擇的價值

?減少培訓成本和“繁文縟節”，簡化獲得全科會員資質的過程，為國際醫學畢業生提供更完善的支持

?在農村地區建設更強大、更靈活的基礎設施

議題三：如何改進數據（包括患者體驗、臨床醫生體驗、優質診療結果）的捕獲、關聯和有意義的使用，以支持公平的全科醫學服務？

歸納的討論結果：

?確保數據被合乎道德、有意義地使用，明確收集數據的目的（資金、規劃、質量改進等）

?更好地支持跨教育、健康、社會和司法的數據鏈接

?加強系統之間的交互操作性

?建立數據治理框架

5 國際其他國家的相關問題

英國全科醫生曾提出過全科危機的問題［4-5］，討論的時間和范圍比澳大利亞更早、更廣。工作壓力大、付出得不到應有回報、背負不公平的批評和指責等種種原因，使得英國全科逐漸失去職業吸引力，全職等量位置空缺達7 000多個，全科隊伍不堪重負、士氣低落［6］。英國醫生認為，應該更積極和公平地宣傳全科醫生的工作，醫學會和全科醫學會應該發出更響亮的聲音。

加拿大也提出過全科危機的問題［7-8］。家庭醫生工作的報酬得不到合理支付、超負荷工作、間接費用增加等原因，使得醫生和未來的醫生更傾向于到醫院就職。相較于家庭醫生，醫院工作的收入更可觀，且工作強度相對較低。目前，約15%的加拿大居民沒有自己的家庭醫生，即便有家庭醫生，患者也會遇到預約困難的現象。加拿大的家庭醫生培訓職位存在大量空缺，表明醫學畢業生也看到了家庭醫學的問題，因此轉而選擇其他的職業道路。

澳大利亞全科危機的討論并非居安思危，而是危機已經明顯存在，并對衛生人力和居民健康產生了負面影響。澳大利亞等以初級保健/全科醫學為國家醫療保健系統核心的國家，對全科醫學危機表現出非常大的擔憂。RACGP召集了澳大利亞全國的全科醫學專家及醫療保健服務利益相關者開展研討，以探究系統改革的解決方案。澳大利亞的衛生行政部門也需要有穩定和強大的初級保健系統來維護整個國家衛生系統的成本效益和可持續發展。以揭示問題從而探索解決方案的邏輯對全科危機進行討論，繼而采取政策改進，這種做法必將進一步完善對全科醫學服務的管理和治理，從而使全科醫學在保障并滿足居民基本醫療需要，以及促進衛生系統健康發展上發揮持續和有效的作用。

中國的全科醫學發展有自身特色，處于上升發展階段。本文基于此次峰會的背景和內容，對國際全科醫學發展的態勢及原因進行分析，以期讓中國同行了解世界全科醫學的前沿與進展。澳大利亞等國家的全科同行以發展性評價的思想，通過行業發聲和組織相關利益者研討，推動政策發展和社會共識，在解決關鍵問題方面得到了衛生行政部門和社會各界的理解與支持，此種形式和做法值得借鑒。